Многососудистое поражение коронарных артерий

Сравнительные отдаленные результаты баллонной ангиопластики при однососудистом и многососудистом поражении коронарного русла.

Изучены отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛАП) при одно — и многососудистом поражении коронарного русла. За время наблюдения в отдаленные сроки (16,3±3,8 мес.) отмечалась высокая выживаемость после процедуры как при однососудистом (97,1%), так и при многососудистом поражении (98,75%). Однако, пациенты с поражением одного сосуда имели меньшую вероятность подвергнутся дополнительным процедурам реваскуляризации и большую вероятность избавится от стенокардии в отдаленном периоде наблюдения, чем пациенты с множественным поражением коронарных артерий (85,7% против 63,8%). Однако хороший ангиографический эффект ангиопластики дилятированного сосуда сохранялся у равного количества больных: при однососудистом поражении у 66,7% и при многососудистом поражении у 68,6% больных. Следовательно, целесообразно использовать баллонную ангиопластику как при однососудистом, так и при многососудистом поражении коронарного русла.

В последние годы среди методов лечения ИБС все шире используется транслюминальная баллонная ангиопластика, которая является наиболее эффективной и безопасной. В качестве основных показаний к проведению баллонной ангиопластики до недавнего времени определяли стабильную стенокардию при нормальной или незначительно сниженной функцией ЛЖ и однососудистое (реже двух) поражение коронарных сосудов. В последнее время расширяются показания к проведению ангиопластики: она выполняется при множественном поражении коронарного русла, в острую стадию инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии.
Целью настоящего исследования явилось изучение отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики у больных с разными формами ИБС при однососудистом и многососудистом поражении коронарного русла.

В исследование включено 70 пациентов с однососудистым поражением коронарного русла и 80 пациентов с множественным поражением, из них 45 пациентов с поражением 2−х сосудов и 35 – с поражением 3−х сосудов.
Среди пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий баллонную ангиопластику при ОИМ выполнили 47 больным, при нестабильной стенокардии — 16 и при стабильной стенокардии — 7 пациентам. При множественном поражении и ОИМ процедуру ТЛАП выполнили 55 больным, в этой группе большинству (72,1%) проводилась неполная реваскуляризация миокарда. При нестабильной стенокардии процедуру ТЛАП выполнили 20 пациентам, из них 50% — полную реваскуляризацию. При стабильной стенокардии неполную реваскуляризацию выполнили 5 пациентам.
Процедуру баллонной ангиопластики при ОИМ проводили в первые 6−8 часов от начала ангинозного приступа, при нестабильной стенокардии – через 2 недели после относительной стабилизации состояния на фоне консервативной терапии. При множественном поражении коронарного русла проводилось несколько вариантов ангиопластики:
1. одномоментная ангиопластика всех сосудов, имеющих гемодинамически значимые сужения (полная реваскуляризация)
2. поэтапная ангиопластика всех сосудов, имеющих гемодинамически значимые сужения (полная поэтапная реваскуляризация растянутая по времени)
3. ангиопластика только того сосуда, который обуславливает клинику стенокардии на данном этапе заболевания (неполная реваскуляризация).
Клиническая характеристика больных до процедуры ТЛАП представлена в таблице №1,и мы видим, что пациенты были сопоставимы по основным показателям.
При обследование пациентов были использованы стандартные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочная проба (ВЭМ). При эхокардиографии определяли общую ФВ ЛЖ, степень асинергии миокарда. Велоэргометрию проводили по стандартной методике непрерывно возрастающих ступенеобразно нагрузок. Проба считалась положительной при наличие одного из трех признаков: 1) развитие типичного ангинозного приступа стенокардии, при котором больной более не может, не хочет или боится продолжать пробу; 2) ишемическое снижение сегмента SТ на 2 мм и более; 3) подъем сегмента ST на 2 мм и более. Проба расценивалась как отрицательная при достижение субмаксимальной ЧСС.
Селективная коронароангиография и левая вентрикулография выполнялась по методике Judkins (1967) с введением катетера путем чрескожной пункции по методике Seldinger (1963). При выявление стеноза более 50% или окклюзии артерии проводилась процедура реваскуляризации.

Выживаемость больных с однососудистым поражением коронарного русла в отдаленном периоде (в среднем 16,3±3,8 мес.) составила 97,1%, а при множественном поражении — 98,75%, p>0,05. Проводился анализ клинических и ангиографических результатов баллонной ангиопластики в отдаленные сроки наблюдения.
Сопоставление результатов показывает, что у больных с однососудистым поражением коронарного русла, подвергшихся процедуре ТЛАП, значительно меньше жалоб на приступы стенокардии (85,7%), чем у пациентов с множественным поражением (63,8%). Аналогичные данные получены при сравнении пациентов, которым проводилась полная и неполная реваскуляризация миокарда при множественном поражении коронарного русла: приступы стенокардии отсутствуют у 75% и у 61,8% больных, соответственно. Нет достоверных различий в вероятности развития последующих ИМ у больных с одно — и многососудистым поражением коронарного русла.
Анализируя толерантность к физической нагрузке у больных с одно — и многососудистым поражением коронарного русла мы отметили, что она значительно возрастает после процедуры ТЛАП в изучаемых группах (таблица 2).
Учитывая, что предиктором отдаленной выживаемости является состояние сократительной функции миокарда ЛЖ, мы исследовали динамику изменений ОФВ ЛЖ после процедуры ТЛАП, и получили, что ОФВ ЛЖ улучшается как при однососудистом, так и при многососудистом поражении коронарного русла.
Изучая отдаленные результаты баллонной ангиопластики у больных с одно — и многососудистым поражением коронарного русла нас интересовало, сохраняется ли эффект дилятации и влияет ли количество пораженных артерий на развитие рестеноза в отдаленном периоде. Отдаленный ангиографический эффект ТЛАП считался удовлетворительным, в случае если эффект дилятации сохранялся в полном объеме или же сужение сосуда в месте дилятации не превышало 50%, т.е. было гемодинамически незначимым. Повторная коронароангиография (КАГ) проводилась 42 пациентам с однососудистым поражением и 70 — с множественным поражением коронарного русла, что составило, соответственно 60% и 87,5%. Оставшиеся, соответственно, 40% и 12,5%, отказались от повторной КАГ в связи с хорошим самочувствием и отсутствием приступов стенокардии. Результаты исследования показали (см. табл. .№4), что удовлетворительный эффект ТЛАП сохранялся у большинства пациентов как при однососудистом, так и при многососудистом поражении коронарных артерий (66,7% и 68,6%, соответственно).
Рестеноз развивался практически у одинакового числа больных (23,8% и 25,7%, соответственно). Тогда как реокклюзия и прогрессирование атеросклероза чаще развивалось у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий. Следует отметить, что у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла прогрессирование атеросклероза нативных артерий и реокклюзия на момент обследования протекали бессимптомно, т.е. отсутствовала клиника стенокардии и проба с физической нагрузкой расценивалась как отрицательная.
Анализируя результаты рестенозирования, мы выявили зависимость между частотой рестеноза и локализацией поражения. Рестеноз чаще развивался у больных с поражением проксимального отдела ПМЖВ ЛКА, нежели у пациентов с поражением др.
В дополнительных процедурах реваскуляризации чаще нуждались пациенты с множественным поражением коронарного русла, несмотря на то, что реокклюзия и прогрессирование атеросклероза чаще наблюдалось у пациентов с однососудистым поражением.

Читайте также:  Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии

Проводя анализ данных литературы можно отметить, что нет единого мнения об эффективности процедуры баллонной ангиопластики у больных с множественным поражением коронарного русла и о необходимости проведения данной процедуры у этого контингента больных. Большинство авторов (J. D. Talley et al., 1988г.; H. Bonnier, 1989г.; группа исследователей из Toraxcenter ,1986г.) считают, что количество пораженных артерий влияет на отдаленную выживаемость больных после процедуры баллонной ангиопластики. Тогда как K. Detre et al. (1986) не выявил достоверной зависимости между выживаемостью больных и количеством пораженных атеросклерозом артерий.
Ряд авторов изучали влияние количества пораженных артерий на частоту возврата приступов стенокардии у больных с различными формами ИБС.
Исследуя отдаленные результаты (через 1−6 лет) ТЛАП, проведенной при ОИМ, Бабунашвили В.М., Рабкин И.Х., Иванов В.И., 1996г. выявили, что у пациентов с поражением одного сосуда стенокардия отсутствовала в 70−85% случаев, а при множественном поражении исчезновение стенокардии зафиксировано у 50−70% пациентов.
Аналогичную зависимость наблюдал Саакян Ю.М. (1996), спустя 6−8 лет после процедуры ТЛАП у больных с нестабильной стенокардией. Среди больных, имевших поражение одного венечного сосуда, остаются свободными от стенокардии 75,7% больных, тогда как при множественном поражении — лишь 43,2%.
При наблюдение больных со стабильной стенокардией J. D .Talley et al.(1988) выявили, что пациенты с однососудистым поражением отмечали приступы стенокардии в 15,4% случаев, больные с множественным поражением — в 29,7%.
Ряд авторов (K. Detre et al.1988, Brien O. Murchu 1993) также наблюдали зависимость частоты нефатальных ОИМ от полноты реваскуляризации миокарда. В исследованиях K. Detre (1988) через один год наблюдений после проведения ТЛАП нефатальный ИМ наблюдался в 1,9% случаев у больных с однососудистым поражением и в 5,4% случаев у больных с множественным поражением коронарных артерий. Brien O. Murchu (1993) отмечал 14% случаев реинфарктов в отдаленном периоде; это в 2 раза меньше, чем в наблюдениях Toraxcenter (1986).

Таким образом, в результате нашего исследования можно рекомендовать проведение баллонной ангиопластики больным с множественным поражением коронарного русла, которым было показано оперативное лечение, но ее проведение невозможно высокого риска операции. Выживаемость больных с множественным поражением коронарного русла после ТЛАП сопоставима с выживаемостью больных с однососудистым поражением, а также отмечается улучшение клинического состояния в равной степени у больных с одно — и многососудистым поражением коронарных артерий.

Источник: www.medicus.ru

Стеноз коронарных артерий

По данным статистики, наибольшую опасность для человека представляют сердечно-сосудистые заболевания. Сужение или стеноз питающих сердце артерий приводит ишемической болезни, инфаркту.

Нюанс в том, что проблемы с коронарными артериями очень часто сочетаются с поражением мозговых сосудов и врачи клиники восстановительной неврологии «Тиннитус Нейро» об этом хорошо знают.

Поэтому ранняя диагностика и лечение сердечно-сосудистой патологии всегда благотворно отражаются на функции головного мозга: повышается работоспособность, улучшается память, отступает шум в ушах и головокружения.

Характеристика сердечного кровотока

Наше сердце получает кровь через систему двух основных артерий. Они отходят прямо от аорты и как-бы опоясывают этот мышечный орган, формируют венец вокруг него. Отсюда и пошел такой термин, как венечные (коронарные) сосуды.

Главные стволы правой и левой коронарной артерий сильно ветвятся, конечные их веточки пронизывают всю толщу миокарда, доставляя кислород и питательные вещества каждой клетке.

Естественно, сужение просвета или стеноз артерий негативно отражается на функции миокарда: тот испытывает кислородное голодание, возникает ишемия. А при грубых нарушениях, когда кислорода не хватает критически – наступает инфаркт, ткань сердца погибает.

Факторы риска по стенозу артерий

Наиболее частая причина сужения просвета сосудов – атеросклероз. Отложения липидных бляшек с возрастом возникают абсолютно у всех людей.

Атеросклероз очень часто поражает сосуды мозга раньше, чем коронарные артерии. Поэтому люди с жалобами на шум в ушах и головокружение обязательно должны обследоваться на предмет скрытого стеноза венечных сосудов.

Читайте также:  Питание при атеросклерозе сонных артерий

Другие причины сужения артерий не столь часто распространены:

  1. аномалии развития;
  2. отдельные формы кардиомиопатии;
  3. тромбы из отдаленных участков тела (сосудов ног, брыжейки);
  4. опухоли сосудистой стенки;
  5. воспалительные процессы (эндартериит);
  6. некоторые системные болезни.

Стеноз ствола левой и правой коронарных артерий

Наибольшую опасность для жизни представляют сужения главных стволов венечных сосудов, так как в результате крови не хватает для значительных объемов миокарда.

Соединения между системой правой и левой коронарных артерий малочисленны, поэтому компенсировать друг друга они не способны.

Как определяют тяжесть состояния?

Риск развития ишемии или инфаркта миокарда зависит от того, насколько сужена артерия. Изначальный диаметр сосуда значения при этом не имеет так как классификация степени стенозов коронарных артерий основана на проценте сужения просвета:

  • степень, пока просвет перекрывается на 40-50%.
  • II степень – стеноз коронарных артерий составляет 51-75% просвета.
  • III степень – сужение на 76-94%.
  • IV степень – перекрыто 95-99% сосуда, субтотальный стеноз.
  • V степень – полная окклюзия, кровоток прекращается.

Участок стеноза может занимать небольшую площадь, как бы кольцом перекрывая просвет.

Однако встречаются и пролонгированные стенозы, когда сосуд сужается не протяжении нескольких миллиметров и сантиметров.

Обнаружить проблемное место позволяет рентгенконтрастная ангиография или КТ.

Для стеноза левой коронарной артерии характерно многососудистое поражение: сужения возникают сразу в нескольких местах кровеносной системы сердца, это существенно влияет на выбор лечебной тактики.

Гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий

Организм каждого человека индивидуален и сердце каждого из нас по-разному реагирует на недостаток кровоснабжения: у одних людей возникнут при степени стеноза коронарных артерий в 44%, а другие не будут замечать перекрытия просвета на 75%.

Жалобы и симптомы:

  1. Жжение за грудиной при физических или эмоциональных перегрузках.
  2. Эпизоды повышения артериального давления.
  3. Боль в левой половине груди, которая отдает в левую руку, мизинец.
  4. Приступы головокружения, слабости, одышка.

Все это – типичные симптомы ишемической болезни сердца (ИБС) или стенокардии.

На начальной стадии такой патологии, человеку можно помочь с очень большой эффективностью.

Если же ИБС не лечить, то рано или поздно просвет сосуда перекроется полностью.

В клинической практике, гемодинамически значимым, то есть таким, при котором сердце объективно будет испытывать кислородное голодание, считается стеноз коронарных артерий со II степени или с 51%.

Критический стеноз коронарных артерий

Перекрытие просвета любой веточки на 75% или более – очень опасное состояние. При любой физической или эмоциональной нагрузке, когда сердцу потребуется больше кислорода, такой стеноз может в любое время стать причиной инфаркта.

Диагностика

Перекрытие просвета коронарных артерий может очень долго себя не проявлять никак, если только это не острый случай тромбоза.

На начальных стадиях, когда еще пациента ничего не беспокоит, единственным проявлением может стать сосудистый шум, который возникает в систоле и слышим фонендоскопом на верхушке сердца.

С высокой точностью оценить степень стеноза, специалистам клиники «Тиннитус Нейро» позволяют инструментальные методы исследования: КТ с контрастированием, МРТ и другие варианты ангиографии.

Преимущества обращения к профессионалам

Раннее выявление и лечение стеноза коронарных артерий позволяет человеку сохранить здоровье и активность на многие годы. В нашей клинике применяются наиболее прогрессивные и эффективные методики:

  • стабилизация уровня холестерина крови;
  • нормализация артериального давления;
  • индивидуальный подбор медикаментозной схемы лечения;
  • продуманное и последовательное применение методик физиотерапии;
  • чуткий контроль за эффективностью подобранного курса, при необходимости – коррекция.

В случае, если терапевтические методики не в состоянии помочь пациенту, мы направляем человека к профильным специалистам со всеми данными обследований, что позволяет сэкономить время и уменьшает финансовые затраты наших клиентов.

Источник: tinnitusneuro.ru

Кальциноз коронарных артерий

Кальциноз коронарных артерий — это отложение солей кальция в стенке сосудов, которые приносят артериальную кровь к миокарду. Болезнь длительное время характеризуется бессимптомным течением. Клинические проявления (боль в сердце, слабость, головокружения) возникают спустя несколько лет от начала кальцификации. Для диагностики коронарного кальциноза назначают инструментальные методики визуализации: электронно-лучевую и мультиспиральную КТ, внутрикоронарное УЗИ, коронарографию. Лечебные мероприятия включают терапию основного заболевания, коронарное стентирование, прием статинов и гормональных препаратов.

МКБ-10

Общие сведения

Кальциноз коронарных (венечных) артерий — независимый фактор риска развития острого коронарного синдрома. Точная распространенность этого состояния неизвестна. По данным выборочных исследований доказано, что среди здоровых женщин в возрасте после 40 лет кальциноз сосудов сердца встречается в 11,2% случаев. Среди мужчин распространенность патологии выше. Коронарный кальциноз часто сочетается с кальцинозом аорты и артерий внутренних органов.

Причины

В современной кардиологии ведутся дискуссии по поводу этиологических факторов кальциноза. Установлено, что отложение кальциевых солей может начинаться у людей молодого возраста (20-30 лет), не имеющих никаких сердечно-сосудистых болезней. Причины подобных бессимптомных изменений не установлены. У пациентов среднего и старшего возраста кальцификацию артерий связывают с атеросклеротическими изменениями сосудов.

Факторы риска

Среди факторов риска кальциноза выделяют необратимые и обратимые. К необратимым относят мужской пол, пожилой возраст и наличие в семье случаев сердечно-сосудистой патологии. Среди обратимых (управляемых) выделяют дислипидемию, воспалительные изменения сосудистой стенки, несбалансированное питание с дефицитом нутриентов. Гиповитаминоз Д считается одним из основных управляемых факторов, поскольку при недостатке холекальциферола нарушаются процессы кальциевого обмена.

Читайте также:  Атеросклероз у пожилых людей

Патогенез

Ученые считают, что кальциноз коронарных артерий — активный и обратимый процесс, который по механизму развития схож с реакциями костеобразования. Основную роль в отложении кальциевых солей в сосудах играют белки костного матрикса, которые по направленности действия подразделяются на 2 группы: ингибиторы и индукторы кальцификации. Эти протеины находятся в костной ткани, стенках артерий, липидных бляшках.

К индукторам кальциноза относят костную щелочную фосфатазу и костные метаболические белки. Они повышают концентрацию кальция, других минеральных соединений в интиме коронарных артерий, усиливают локальный воспалительный процесс. Среди ингибиторов кальцификации выделяют остеопонтин, остеопротегерин и фетуин-А. Кальциноз артерий провоцируется нарушением равновесия между этими группами регуляторных белков.

Симптомы

Кальциноз сосудов продолжительное время протекает бессимптомно. Клинические признаки кальцификации возникают в случае обширного поражения коронарных артерий, сопровождающегося ишемией миокарда. Симптомы также появляются при присоединении других сердечно-сосудистых заболеваний. Типичный возраст манифестации симптоматики — 45-50 лет. Патогномоничных признаков кальциноза коронарных сосудов не существует.

Чаще всего больные испытывают различные по характеру боли в прекардиальной области — ноющие, колющие, сжимающие. Болевой синдром провоцируется физической нагрузкой, сильными эмоциональными переживаниями. Реже боли ощущаются покое. Длительность болевых ощущений составляет от нескольких минут до часов и даже дней. Иногда больные описывают свои симптомы как давление и дискомфорт за грудиной.

Отмечаются неспецифические признаки: повышенная утомляемость, снижение работоспособности. При одновременном поражении других артерий беспокоит головокружение, снижается память — это последствия хронической гипоксии мозга. Кальциноз коронарных артерий зачастую сочетается со сниженной плотностью костной ткани и остеопорозом. Это обуславливает дополнительные проявления: беспричинные боли в костях и суставах, снижение физической активности.

Осложнения

Кальциноз венечных артерий — предиктор развития сердечно-сосудистых кризов. В ходе наблюдений обнаружено, что влияние кальцификации сосудов наиболее заметно у больных со средним риском инфаркта по шкале SCORE. Согласно исследованиям, около 20% пациентов после обнаружения кальциевых бляшек в сосудах переводятся в группу высокого и очень высокого риска. У таких людей риск смерти от сердечных причин увеличивается до 10% и больше.

Кальцификация атеросклеротических бляшек значительно повышает вероятность их разрыва под давлением крови. Покрышка бляшки в месте ее соединения с нормальной стенкой артерии становится очень тонкой и уязвимой. При нарушениях целостности бляшки липидные конгломераты могут закупоривать просвет одной из коронарных артерий, что приводит к некрозу участка миокарда.

Диагностика

Стандартный физикальный осмотр с аускультацией сердца малоинформативен для выявления коронарного кальциноза. В начале обследования врач-кардиолог назначает общеклинические анализы крови и мочи для быстрого скрининга состояния организма, исключения воспалительных заболеваний и патологий системы кроветворения. Диагностика кальциноза венечных артерий включает следующие методы:

  • Внутрикоронарное УЗИ. Ультразвуковое исследование с использованием коронарных катетеров — наиболее информативный метод обнаружения кальцинатов в стенках артерий. Специфичность диагностики составляет 100%, а чувствительность — 90%. Инвазивная сонография проводится только в специализированных кардиологических центрах.
  • Коронарография. Классический инвазивный метод, который выполняется для визуализации внутренней поверхности коронарных сосудов. Исследование помогает выявить наличие бляшек на стенках или в просвете сосудов, но при коронарографии нельзя предположить их плотность и химический состав.
  • Электронно-лучевая КТ. Методика помогает быстро, практически в режиме реального времени оценить состояние коронарных артерий и обнаружить признаки кальциноза. Для вычисления кальциевого индекса (КИ) более информативна мультиспиральная томография. При подсчете КИ берут во внимание площадь поражения артерии и плотность кальцината.
  • Лабораторные методы. Обязательно производится биохимический анализ для определения уровня сывороточного кальция. О патологии говорят при повышении показателя до 2,75 ммоль/л и более. Для исключения воспалений и некроза сердечной мышцы измеряют стандартные миокардиальные маркеры — миоглобин, тропонин, КФК.

Лечение кальциноза коронарных артерий

Консервативная терапия

Учитывая неясные этиопатогенетические механизмы развития заболевания, возникают трудности с подбором медикаментозного лечения. Зачастую кальциноз диагностируется на этапе присоединения других кардиологических болезней, поэтому терапия подбирается с учетом полного диагноза. В зависимости от степени поражения сердца назначают антиангинальные, гиполипидемические, антиаритмические препараты.

Хирургическое лечение

Для устранения крупных кальцификатов применяются методы интервенционной кардиологии — малоинвазивные хирургические вмешательства. Наилучшие результаты показывает коронарное стентирование — расширение просвета пораженной артерии с помощью специальных сетчатых имплантов. Методика отличается коротким реабилитационным периодом и минимальной травматичностью.

Экспериментальное лечение

Хотя утвержденных кардиологических протоколов лечения кальциноза коронарных артерий пока нет, но в медицинской литературе опубликованы результаты многочисленных исследований этой проблемы. Существует теория об эффективности статинов для уменьшения объема кальцинированных бляшек. Эта гипотеза получила подтверждение в двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях.

Женщинам после 50 лет с выявленным венечным кальцинозом рекомендованы препараты эстрогенов. Половые гормоны оказывают кардиопротективное действие, нормализуют кальциевый обмен и предотвращают дальнейшее повреждение коронарных сосудов. Активно обсуждается эффективность растительных и витаминных препаратов для улучшения метаболизма миокарда.

Прогноз и профилактика

Коронарный атеросклероз не опасен для пациентов, у которых нет других факторов риска, поэтому в подобных случаях прогноз обычно благоприятен. Благодаря методам малоинвазивной кардиохирургии удается устранить участки кальциноза и улучшить прогноз у страдающих сочетанными поражениями сердечно-сосудистой системы. Меры профилактики идентичны таковым, что применяются для предотвращения атеросклероза, другой кардиососудистой патологии.

Источник: www.krasotaimedicina.ru