Реваскуляризация артерий нижних конечностей

Успешная реваскуляризация рестеноза артерий нижних конечностей с локализованной доставкой Паклитаксела

Faisal Latif, MD and Thomas A. Hennebry, MB BCH BAO, FSCAI, FACC

Процедуры чрескожной реваскуляризации приводят к значительным улучшениям качества жизни и увеличению дистанции ходьбы без хромоты [1]. Рестеноз остается основной проблемой после процедур чрескожной реваскуляризации при заболевании периферических артерий. Антикоагулянты, включая гепарин с низкой молекулярной массой, не приводят в результате к существенным улучшениям [2].

В настоящее время появляются новые методы, дающие в результате краткосрочные и долгосрочные улучшения. Различные процедуры, включая эндоваскулярную брахитерапию, генную терапию артерий и фотоангиопластику, показали некоторые благоприятные результаты, но не были убедительными [3]. Стент с элюирующим лекарственным покрытием проверяли с помощью сиролимуса в периферических сосудах, но результаты не были обнадеживающими [4]. Мы сообщаем о новом методе, опробованном на двух пациентах, с локализованной доставкой Паклитаксела для лечения рестеноза при заболевании периферических артерий.

Случай 1

60-летний пациент в анамнезе с заболеванием периферических артерий и многолетней окклюзией правой общей подвздошной артерии, прошедший перекрестное шунтирование вен на бедре 6 лет назад. Впоследствии с течением времени у него развился стеноз левой общей подвздошной артерии. Прошел множество процедур повторной реваскуляризации, включая ангиопластику и стентирование при помощи внешнего инструмента. У пациента наблюдались незначительные улучшения в симптомах хромоты в течение нескольких месяцев после каждой из таких процедур. Его направили в нашу больницу с тяжелыми симптомами и дистанцией ходьбы без хромоты всего лишь 25 ярдов. В анамнезе у пациента была гипертензия и дислипидемия в дополнение к 60 пачкам, выкуриваемым в год. В результате медицинского осмотра у него выявили слабый пульс в тыльной артерии правой стопы (DP), 1 + DP и пульс в задней большеберцовой артерии в левой стопе.

Доступ к артерии обеспечили через левую общую бедренную артерию (CFA) ниже уровня перекрестного шунтирования вен на бедре при помощи ультразвука. Ангиография показала множество чередующихся стентов в левой общей подвздошной артерии с локальным 80% поражением и градиентом давления 60 мм рт. ст. (Рисунок 1). Было известно о полной окклюзии правой общей подвздошной артерии. Левая внешняя и внутренняя подвздошные артерии, поверхностные и глубокие артерии бедра были проходимыми. Перекрестный шунт на бедре также был проходимым. Внутрисосудистый ультразвук (IVUS) стенозированной части левой общей подвздошной артерии показал просвет в 34 мм2 (диаметр 2,7 мм, рисунок 2А), по сравнению со стандартной площадью сосуда 134 мм2 (диаметр 11 мм). Первый стент имел диаметр 8 мм. Провели лазерную атерэктомию левой общей подвздошной артерии, которая увеличила минимальный просвет с 34 до 80 мм (рисунок 2В) и уменьшила градиент давления с 80 до 20 мм рт.ст.

Далее использовали 8 х 10 мм инфузионный баллонный катетер Clearway™ (компания «Atrium», Гудзон, Нью-Гэмпшир) для инфузии 1,7 мг Паклитаксела, разбавленного в 10 см3 физиологического раствора, в месте поражения, наряду с ангиопластикой при 3 атм. IVUS на этой стадии выявил площадь просвета 90 мм2 без градиента давления в поражении (Рис. 2С). На рисунке 3 приведен последний ангиографический снимок левой общей подвздошной артерии. Дистанция ходьбы без хромоты существенно увеличилась. Через четыре месяца после процедуры у пациента продолжал повышаться уровень жизни с увеличением дистанции ходьбы без хромоты до 500 ярдов. На данный момент лодыжечно-плечевой индекс в правой части составляет 1,1 и в левой части 0,73.

Случай 2

У 67-летней пациентки в анамнезе с обходным сосудистым шунтированием коронарной артерии и тяжелым заболеванием периферических артерий в нижних конечностях развилась ишемия 4 стадии по классификации Резерфорда в левой нижней конечности. Было известно об окклюзии левой поверхностной бедренной артерии (SFA) в течение почти 10 лет. У пациентки стоял бедренно-подколенный обходной шунт, который также был закупорен в течение многих лет. Пациентке провели ангиопластику и стентирование, а также криопластику в левой SFA в разное время в течение предыдущего года. В ходе дуплексного сканирования у нее обнаружился рестеноз в левой SFA.

Был получен доступ в правую общую бедренную артерию (CFA). В дополнение к 70% поражению в левой CFA в SFA было обнаружено 90% поражение устья сосуда (Рис. 4). В левую SFA вставили 0,035 дюймовый проводник (Rosen wire; компания «Cook Critical Care») и 30 см интродьюсер (компания «Cook Critical Care») над раздвоением аорты. Провели лазерную атерэктомию, используя 2 мм систему доставки стента по проводнику с турбоускорителем (компания «Spectranetics, Colorado Springs, CO») в левой СFA, а также в SFA. Для доставки 3 мг Паклитаксела в наиболее поврежденные участки использовали 6 х 10 мм инфузионный баллонный катетер Clearway™ (компания «Atrium», Гудзон, Нью-Гэмпшир) (по две инфузии CFA и SFA). В конце процедуры в левой SFA отмечался остаточный стеноз менее 20% (Рис. 5), в то время как в правой CFA сохранился остаточный 20% стеноз. Симптомы существенно улучшились. Повторная ангиограмма, проведенная спустя 3 месяца через интродьюсер в ходе последующей процедуры реваскуляризации в правой нижней конечности, продемонстрировала отсутствие рецидива стеноза в левой SFA (Рис. 6).

Читайте также:  Массаж при атеросклерозе нижних конечностей

Инфузионный баллонный катетер Clearway™ (компания «Atrium», Гудзон, Нью-Гэмпшир) представляет собой ПТФЭ баллонный катетер для инфузий, создающий слой жидкости с низким давлением в баллоне, который отвечает за локальную доставку тромболитических или, как в нашем случае, хемотерапевтических препаратов с целью уменьшения новообразований (Рис. 7). ПТФЭ поверхность, а также низкое давление в баллоне уменьшают возможность разрыва сосуда и повреждения устья при использовании в установленном стенте и вокруг него.

Обсуждение

Уменьшение рестеноза после чрескожной ангиопластики русла периферических сосудов является сложным способом и зачастую требует разумной комбинации различных доступных методов. Оба наших пациента получили разные лечения с использованием различных методов, однако не испытали существенных быстрых улучшений рестеноза. Локальная доставка Паклитаксела через новый инфузионный баллонный катетер (Vascular Clearway™, компания «Atrium») представляет собой новый метод лечения рестенозных поражений периферических сосудов с хорошими, как минимум краткосрочными, результатами. Доставляемая доза паклитексела представляла собой экстраполированную дозу, используемую в стентах с элюирующим покрытием из паклитексела(DES) (коронарный стент «Tаxus», компании «Boston Scientific»),с учетом объема сосуда, в который доставляется препарат.

Использованная доза крайне мала, по сравнению с хемотерапевтической дозой Паклитаксела, и, следовательно, у наших пациентов не наблюдалось системных побочных эффектов. После чрескожной транслюминальной ангиопластики (РТА) наблюдается разрыв атеросклеротических бляшек и процесс экстенсивного ремоделирования стенок артерий. Потеря люминального просвета после РТА обусловлена внутренним ремоделированием сосудов и пролиферацией неоимнтимы [5]. В дополнение, воспаление также оказывает критическое воздействие на реакцию сосуда при поражении и является основным фактором в развитии рестеноза после ангиопластики периферических сосудов, что подтверждается повышением содержания С-реактивного белка, D-димера и Р-селектина после ангиопластики [6].

Паклитаксел стабилизирует микротрубочки в клетках фибробласта и, следовательно, ингибирует пролиферацию гладких мышц после ангиопластики [7, 8]. Основной задачей является введение Паклитаксела глубоко в локальные ткани и, следовательно, ингибирование гиперплазии неоимнтимы и ослабление воспалительной реакции. В отличие от других антипролиферативных препаратов, Паклитаксел обладает свойствами, которые делают его предпочтительным при локальной доставке и предотвращают пролиферацию гладких мышц при рестенозе после ангиоплатики или имплантации стента. Среди таких свойств выделяют: липофильное свойство, которое обеспечивает быстрое клеточное усвоение, а уникальный способ действия обеспечивает долговременное антипролиферативное действие даже после краткосрочной введения одной дозы очень низких концентраций [9, 10]. Локализованную доставку Паклитаксела проверяли на животных. Было отмечено замедление образования неоинтимы [11]. Простетические модели шунтов также продемонстрировали противовоспалительные эффекты Паклитаксела, что подтверждалось наличием меньшего количества макрофагов вокруг шунта [12]. В недавнем исследовании сообщили о локализованной доставке Паклитаксела с использованием различных методов [13].

Вывод

Наш отчет является первым отчетом об использовании локализованной доставки Паклитаксела в ложе периферических артерий у человека с использованием инфузионного баллона. Данный метод дает хорошие краткосрочные результаты. Для подтверждения долгосрочных результатов необходима дальнейшая крупномасштабная оценка.

Источник: angiomed.ru

Реваскуляризация сосудов нижних конечностей с помощью инновационных технологий: украинский опыт

По данным ВОЗ, практически у всех мужчин развитых стран старше 35 лет можно обнаружить на стенках кровеносных сосудов изменения типа липидных пятен. На фоне липидных пятен образуются атеросклеротические бляшки, которые вызывают постепенное сужение сосуда с нарушением кровообращения того или иного органа. Термин «атеросклероз» состоит из двух греческих слов: «athere» — кашица и «skleros» — твердый: он введен в употребление в 1904 году доктором Маршаном. Сегодня атеросклероз можно с достаточным основанием назвать болезнью века. Стремительно возрастающее количество больных со стенозом и окклюзией сосудов, и особенно в зрелом возрасте, побуждает медиков и ученых разрабатывать новые методики хирургического лечения, которое было бы максимально эффективным, менее болезненным и не требующим длительного восстановления. О новых методиках реваскуляризации сосудов нижних конечностей, которые проводятся в Украине, читайте в статье.

Актуальность проблемы

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют более 20% среди всех видов сердечно-сосудистой патологии. При этом свыше 25% таких больных требуются ампутации, что в первую очередь обусловлено наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. Безусловно, значимость данной проблемы велика не только с медицинской, но и с социальной точки зрения, так как большинство пациентов с диабетическим или атеросклеротическим поражением нижних конечностей, перемежающейся хромотой – это люди работоспособного возраста, для которых чрезвычайно важно сохранить конечность. Специализированная помощь таким больным оказывается лишь немногочисленными клиниками, и основное лечение при этом – терапевтическое, что, в конце концов, приводит к пошаговой ампутации конечности и инвалидности пациента. Значительно улучшить состояние, избежать или же уменьшить уровень ампутаций и как следствие повысить качество жизни позволяют современные технологии эндоваскулярной пластики и стентирования.

К сожалению, в Украине практически нет клиник, где бы подобные операции были поставлены на поток и проводились регулярно. Одним из немногих центров, где проводятся процедуры стентирования сосудов, является Главный военный клинический госпиталь – одно из самых старых медицинских учреждений не только Киева, но и Украины. В отделении рентгенкардиоваскулярной хирургии технологией эндоваскулярной пластики и стентирования занимаются с момента его открытия – уже практически 30 лет. Однако на поток эти операции поставлены с 2010 года, когда отделение было оснащено самой современной аппаратурой , а на Украинском рынке появились специальные инструменты для интервенционных вмешательств на сосудах конечностей. В отделении инсталлирован ангиограф „Innova” фирмы Дженерал Електрик с плоским цифровым детектором, что обеспечивает высокое качество изображений при минимальной лучевой нагрузке. В мае месяце этого года здесь были проведены мастер-классы по освоению методик реваскуляризации сосудов нижних конечностей с участием ведущего украинского специалиста в этой области к.м.н. Питыка А.И. (г. Харьков).

Читайте также:  Атеросклероз позвоночника

Контингент пациентов

Основным контингентом для реваскуляризации артерий нижних конечностей являются больные с критической ишемией нижних конечностей, пациенты с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей, патологией артерий, при которых нарушается кровоток по артериям нижних конечностей. Это больные с атеросклерозом, эндертеритом, тромбэндартериитом, диабетической ангиопатией, у которых просвет артерии перекрывается частично или же закрывается полностью вследствие отложения липидных бляшек и воспаления сосудов. На начальной стадии больной испытывает дискомфорт в пальцах ног, ногах или пятке, боли при ходьбе в голенях, вынужден периодически останавливаться для отдыха. Со временем боли появляются и в состоянии покоя, преобладают ночью, пациентам часто приходится свешивать ноги с кровати для облегчения боли. Последняя стадия – декомпенсация, при которой возникают трофические нарушения в виде язв, гангрены. Такие больные, как правило, соматически тяжелые, с декомпенсированной стадией сахарного диабета. Традиционные операции на сосудах по шунтированию, замене артерии протезом являются для них длительными и тяжелыми. Единственным шансом восстановить просвет артерии и таким образом спасти конечность становится процедура стентирования. Вопрос о реваскуляризации сосудов нижних конечностей также возникает, когда перемежающаяся хромота нарастает и препятствует повседневной физической активности и/или выполнению работы.

Процедура проведения стентирования сосудов нижних конечностей

В норме внутренняя стенка артерии должна быть ровной и гладкой, но с возрастом на ней откладываются атеросклеротические бляшки, состоящие из холестерина, фиброзной ткани и кальция. Таким образом, имеет место сужение артерии. На начальной стадии стеноз может составлять 5%, со временем увеличиваясь до 30%, 50% и выше. В конечном итоге просвет артерии полностью закупоривается и кровоток по ней прекращается и осуществляется по мелким коллатеральным «ниточкам». При помощи эндоваскулярных методов: баллонной ангиопластики со стенированием сосудов – кровоток можно полностью возобновить.

Перед началом операции проводится ангиографическое исследование сосудов, которое позволяет определить место сужения или закупорки сосуда. Исследование выполняется путем введения в сосуд контраста и одновременного рентгеноскопического исследования. Контрастное вещество вводится по специальному катетеру через бедренную артерию и в течение некоторого времени заполняет другие артерии, благодаря чему их можно визуализировать. Далее, под мониторным контролем, через тот же катетер вводится тонкий металлический проводник, снабженный специальным баллоном, размер которого подбирается в соответствии с особенностями суженного участка. В баллон вмонтирован стент в сжатом состоянии – специальная, изготовленная в форме цилиндрического каркаса упругая металлическая конструкция, которая обеспечивает расширение участка. Стент совместим с тканями и органами и человека, он гибкий и упругий и подстраивается под любое состояние сосуда. Введенный в артерию баллон рассекает атеросклеротическую бляшку и раздувается, при этом стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку артерии. После проведения манипуляций баллон сдувается и извлекается из артерии вместе с проводником. Стент остается внутри, сохраняет просвет сосуда, и таким образом восстанавливается кровоток.

Возможные осложнения

При любых хирургических вмешательствах, даже при минимальной инвазивности, возможны риски и осложнения, от которых никто не застрахован. Серьезные осложнения во время и после процедуры стентирования случаются крайне редко и составляют не более 3%. После процедуры катетер остается в артерии на протяжении нескольких часов. Обычно пациент остается в постели в течение 6-24 часов, во время которых врач проводит тщательное наблюдение за состоянием больного. К возможным осложнениям можно отнести:

  • образование тромбов вокруг стента – особенно в первые часы после операции (чтобы предупредить тромбообразование, пациенту прописывают антикоагулянты, которые препятствуют свертыванию крови);
  • разрыв или ослабление стенки сосуда;
  • образование тромба в артерии;
  • аллергическая реакция на контраст;
  • расслоение стенки артерии;
  • закупорка просвета артерии ниже места сужения в результате отрыва частиц атеросклеротических бляшек;
  • кровотечение из места прокола и, как следствие, гематома в паховой области;
  • повторная закупорка артерии (имеет место при особо длинной атеросклеротической бляшке);
  • развитие почечной недостаточности (возможно у пациентов с сахарным диабетом или сопутствующими заболеваниями почек).

Преимущества инновационных технологий перед традиционными хирургическими вмешательствами

Процедуру стентирования сосудов часто называют операцией без операции. Она имеет множество преимуществ по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами. Эти процедуры практически безболезненные, выполняются под местной анестезией без общего наркоза, не предусматривают традиционные разрезы мягких тканей, не сопровождаются обильными кровопотерями, не требуют переливания крови. Не менее важным является и то, что подобные процедуры занимают в несколько раз меньше времени, чем стандартное операционное шунтирование, и проводятся в течение часа. Пациенты переносят такую нагрузку значительно легче, и период их реабилитации составляет 1-2 дня в зависимости от состояния здоровья. Кроме того, при стентировании сосудов исключены такие осложнения как нагноение ран и шунтов, существенно снижены операционный риск и болевой синдром.

Читайте также:  Сестринский процесс при атеросклерозе

Источник: endovascular.com.ua

Что такое реваскуляризация

Реваскуляризация нижних конечностей является одним из эффективных методов лечения, помогающий восстановить нормальную циркуляцию биологической жидкости, при появлении дефектов в коронарных артериях. Как правило, такие негативные процессы могут привести к ишемии миокарда. Данная методика применяется в той ситуации, когда медикаментозная терапия не принесла положительного результата.

Как проводится коронарное шунтирование

На данный момент специалисты прибегают к двум способам решения данной опаснейшей проблемы. В первом случае применяется прямая реваскуляризация, второе название – коронарное шунтирование. Если выбран такой способ, то специалист проводит манипуляцию по восстановлению кровообращения при помощи соединения аорты и артерий коронарного вида.

Для этих целей используются специальные материалы, под названием шунтов. На данные элементы возлагается ответственность выполнять функции обходных сосудов.

Такой вид процедуры рекомендован при следующих диагнозах, а именно:

  • наличие ишемического дефекта,
  • присутствие стенокардии,
  • безрезультативная медикаментозная терапия.

Что касается показаний к обязательному проведению, то в данном случае такой вид оперативного вмешательства обязателен, если у человека присутствует желудочковая аритмия или инфаркт миокарда, но только при определённых условиях.

Дело в том, что при введении катетера, больному также вводится специальный медикамент, под называнием баллон, который способствует расширению просвета стенозированной артерии.

Несколько слов о ходе оперативного вмешательства

Реваскуляризация что это такое, данный вопрос был детально рассмотрен выше, но при этом немаловажно выяснить каким образом проходит такое оперативное вмешательство.

Данная манипуляция поделена на несколько этапов, соблюдение которых является важнейшим условием. На первом этапе оперативного вмешательства проходит подготовка человека, которая нацелена на нормализацию его общего состояния. В этом случае очень важно, чтобы было скорректировано и приведено в норму артериальное давление. Поэтому доктор выполняет действия, которые помогают уменьшить проявление тахикардии.

Дело в том, что у некоторых больных может проявиться одышка или снизиться уровень сахара в биологической жидкости, это негативно скажется на дальнейшем состоянии человека. Именно по этой причине, основная задача лечащего врача восстановить нормальное состояние человека.

Стоит подчеркнуть, что это важнейший подготовительный этап, который оказывает влияние на дальнейшее проведение оперативного вмешательства. При этом параллельно к данным манипуляциям пациент должен пройти детальное обследование, для выявления всех возможных противопоказаний к проведению такой манипуляции.

Суть этой методики заключается в том, что её проводят с применением специального медикамента, который выводит искусственную циркуляцию биологической жидкости. Для такой процедуры используют шунты, которые создают из подкожных вен.

Но при этом специалист должен быть крайне осторожен, поскольку согласно лечебному протоколу длина вены не должна быть более 75 см. А также стоит отметить, что если для этой цели используют артериальный шунт, то результат будет намного эффективнее.

Отдельно стоит добавить, что данное оперативное вмешательство, является довольно сложным, поэтому проводить такую процедуру должен только высококвалифицированный специалист.

Ну и относительно результативности данной процедуры, можно выделить одно, к сожалению, такой способ лечения не является долговечным и человеку требуется проходить в дальнейшем контрольное обследование.

Что касается осложнений и смертельных исходов при проведении данного оперативного вмешательства, то согласно статистическим отчётам, смертность не превышает отметки в 3%.

А по поводу осложнений, то в этом случае есть вероятность кровотечения, если изначально доктором была выбрана неправильная тактика. Также в некоторых случаях может произойти инфицирование кожных покровов.

Трансмиокардиальная манипуляция

Иногда у человека может наблюдаться ишемический дефект, при котором большое количество сосудов содержит в себе так называемые новообразования в виде бляшек. В таком случае даже и речи быть не может о проведении шунтирования.

Происходит эта манипуляция следующим образом: лазер воздействует на область миокарда и создаёт микроканалы, которые насыщаются кислородом. Спустя определённое время, такие микроканалы полностью затягиваются, но результат будет сохраняться на протяжении ещё длительного периода.

Стоит подчеркнуть, что данная методика ещё находится на стадии эксперимента, и соответственно, все особенности, а также и побочные эффекты пока доподлинно не выяснены.

Но при таком дефекте этот способ на данный момент остаётся единственным вариантом для многих больных. В этом случае очень важно чтобы оперативное вмешательство такого типа проводил только опытный и высококвалифицированный специалист, дабы свести к минимуму все возможные риски.

В целом же стоит подытожить, что реваскуляризация является действенной методикой, помогающей оперативно восстановить циркуляцию биологической жидкости при нарушениях функционирования коронарных каналов.

Но при всей эффективности этого метода, не стоит забывать, что проводить его должен только первоклассный специалист, поскольку такое оперативное вмешательство очень опасно.

Источник: musizmp3.ru