Тромбоз правого предсердия

Тромбоз предсердия

Внутрисердечные тромбы чаще образуются в левом предсердии у больных с митральным стенозом. Развитию тромбоза способствуют воспалительные и склеротические изменения эндокарда и застой крови вследствие недостаточности сердца и мерцательной аритмии. В патогенезе тромбоза играют важную роль физико-химические изменения крови: ее сгущение, повышенная свертываемость, присоединение острого инфекционного заболевания (пневмония, ангина, грипп и др.).

Крупозной пневмонии свойственен гиперфибоиноз крови, ведущий к образованию фибринозных свертков в полостях сердца.

Клиническая картина болезни известна давно, однако прижизненная диагностика отсутствовала, правильный диагноз весьма редко ставится и в настоящее время.

Случаи прижизненной диагностики тромбоза предсердий описаны М. А. Лясом, Я. Е. Шапиро, А. Л. Михневым, М. Т. Крыловой, И. Н. Рыбкиным, Ю. М. Бала и др.

Клиническая картина. У больных (чаще у женщин) возникают боли в области сердца, аналогичные стенокардии при недостаточности венечного кровообращения. Нередко развиваются обморочные состояния с появлением холодного пота, выраженной бледности и акроцианоза. Особенно характерным признаком являются приступы сердцебиений при уменьшении наполнения пульса вплоть до его исчезновения.

Приступы сердцебиений бывают мучительными, сотрясающими грудную клетку («неистовое сердцебиение» по И. Н. Рыбкину), пульс перестает определяться. Этот признак отмечен у десяти больных, находившихся под нашим наблюдением. У некоторых больных при возникновении сердцебиений исчезали выслушиваемые ранее характерные для митрального стеноза систолический и диастолический шумы при сохранности тонов.

Указанные клинические проявления тромбоза наблюдал А. Л. Михнев.

У больных с шаровидным тромбом или тромбом на ножке типичным клиническим признаком является ухудшение состояния в положении сидя, когда тромб опускается и закупоривает венозное отверстие.

В положении лежа состояние больных значительно улучшается. Большой тромб на ножке мы обнаружили только у одного из 12 умерших больных. Однако приступы одышки, потеря сознания, сердцебиение с нитевидным пульсом или его исчезновением могут наблюдаться и при других локализациях тромба в предсердии.

Так, у больного М„ 42 лет, поступившего в клинику 3/ VIII 1952 г. в тяжелом состоянии по поводу ревмокардита, митрального сгеноза, мерцательной аритмии и выраженной недостаточности сердца, наблюдались приступы резкой одышки, сердцебиения и обморочного состояния. Приступы продолжались от нескольких минут до часа—больной терял сознание, развивался резкий цианоз, пульс становился нитевидным, в этот период была отчетливо выражена эпигастральная пульсация. Несмотря на лечение, состояние больного прогрессивно ухудшалось, и 26/1X 1952 г. он умер. На секции были обнаружены ревматический эндокардит, митральный стеноз и тромбоз левого венозного отверстия.

Следует думать, что своеобразные приступы у больного возникали вследствие рефлекторного раздражения, идущего из левого ушка предсердия, так как тромб был фиксирован в ушке предсердия и не мог механически закрыть левое венозное отверстие. Такие приступы мы наблюдали у 10 из 12 больных с тромбозом сердца.

У больной Б., 38 лет, порок сердца обнаружен в 1946 г. До 1952 г. она чувствовала себя удовлетворительно. В октябре 1952 г. появились отеки, усилилась одышка. Больная была госпитализирована в клинику. В 1937 г. перенесла острый суставной ревматизм.

Объективно: резкий цианоз губ, отеки нижних и верхних конечностей. В легких— застойные хрипы. Сердце расширено вправо, вверх и влево. Определяются «кошачье мурлыканье», на верхушке сердца аускультагивно-систолические и диастолические шумы; на легочной артерии — акцент II тона, систолический шум у основания мечевидного отростка. Мерцательная аритмия. Пульс — 88 ударов в 1 мин., аритмичный, слабого наполнения. Печень выступает на 10 см из подреберья. Асцит. Анализ крови от 14/ V 1953 г.: лейкоцитов — 9100, РОЭ — 24 мм в 1 час.

Несмотря на значительную одышку больная не может сидеть, так как в этом положении у нее появляется головокружение и резко усиливается одышка. 16/ VI появились боли в правой руке, ее онемение, пульс нитевидный, на левой руке — слабого наполнения. Правая рука стала синюшной и холодной на ощупь. Эти явления продолжались два дня, затем стихли. В дальнейшем развилась бронхопневмония, и больная 16/ VIII умерла.

Клинический диагноз ревмокардита, митрального стеноза, недостаточности митрального клапана и тромбоза левого венозного отверстия подтвержден на секции. Из левого ушка сердца в полость предсердия большой, величиной с голубиное яйцо тромб, верхушка которого закрывала левое венозное отверстие.

Длительность приступов различна, в некоторых случаях одышка, потеря сознания, исчезновение пульса возникали (например, во время кашля) на короткое время — на несколько секунд, в других они продолжались более двух часов.

У больной, 35 лет, приступы продолжались периодически в течение пяти месяцев. На секции были обнаружены митральный стеноз и большой тромб в левом ушке. У другого больного, 23 лет, страдавшего митральным стенозом, относительной недостаточностью трехстворчатого клапана и инфарктом правого легкого, первый приступ, напоминающий гипертонический криз в малом круге кровообращения, привел к летальному исходу. На вскрытии, кроме порока, были обнаружены тромбоз ушка правого предсердия и инфаркт в нижней доле правого легкого.

Смерть больного не зависела от количества приступов, она была вызвана общим его состоянием, недостаточностью кровообращения, силой приступа и участием в рефлекторном механизме спазма коронарных сосудов.

Читайте также:  Нца по гипертоническому типу армия

При наличии тромбоза предсердий в целом ряде случаев мы обнаружили эмболии в почечной артерии, сосудах мозга, брюшной аорте, легочной артерии.

Чаше всего при митральном стенозе занос эмбола происходит в мозговые артерии — 45—70% всех эмболий при митральном стенозе. Вряд ли лечение больных мерцательной аритмией сердечными препаратами способствует возникновению эмболии, скорее некоторую роль в этом может играть сгущение крови при усиленном диурезе под влиянием мочегонных средств. Возникновение эмболий облегчает распознавание тромбоза предсердий.

У больной ревмокардитом, стенозом левого венозного отверстия, мерцательной аритмией и тромбозом левого предсердия возникла эмболия левой подколенной артерии и общей подвздошной артерии с развитием влажной гангрены.

В этом случае во время приступа тахикардии и одышки наблюдалось исчезновение выслушиваемых ранее шумов, характерных для недостаточности митрального клапана и митрального стеноза (систолического и диастолического). На секции был обнаружен большой тромб, фиксированный в ушке левого предсердия.

Не у всех больных с фиксированными предсердными тромбами отмечаются обморочные состояния. Обращают на себя внимание длительная тахикардия, выраженная недостаточность сердца, не поддающаяся влиянию строфантина, наперстянки и других сердечных препаратов. Чаще у больных наблюдается стойкая недостаточность сердца с одышкой, тахикардией, цианозом, желтушной окраской кожи, клиническими признаками легочной гипертонии и склероза легочной артерии. Такое состояние у больных продолжается длительное время.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Установление диагноза предсердного тромба в связи с хирургическим лечением больных с пороками сердца имеет практическое значение. При своевременно поставленном диагнозе хирургическое лечение может оказаться весьма эффективным. Характерным признаком тромбоза предсердий с наличием свободного тромба и тромба на ножке является возникновение приступа при перемене положения лежа в положение сидя.

Очень важными для постановки диагноза являются парадоксальное мощное сердцебиение, сотрясающее грудную клетку, «отсутствие» пульса, исчезновение во время приступа систолического и диастолического шумов, появление признаков эмболий в сосуды головного мозга, рук, ног и внутренних органов.

По И. X. Рыбкину, при рентгеноскопии характерными признаками тромбоза левого предсердия и ушка у больных с митральным стенозом являются: 1) отсутствие или сглаженность третьей дуги по левому контуру сердца при умеренном или значительном увеличении левого предсердия в первом косом положении, 2) отсутствие предсердных зубцов по левому контуру сердца на рентгенокикограмме и электрокимограмме, 3) легочная артериальная гипертензия при наличии у больного мерцательной аритмии, 4) развитие мерцательной аритмии у больных с небольшим и умеренным расширением левого предсердия, 5) явления гемосидероза и обызвествления в легких, 6) рентгенологическая картина обызвествления тромба

Наиболее сложной является дифференциальная диагностика тромбоза и миксомы предсердия. Миксома предсердия по своей клинической картине напоминает митральный стеноз, осложненный тромбозом предсердия. В обоих случаях наряду с клиническими признаками порока сердца наблюдается ухудшение состояния в положении больного сидя. Дифференциальными признаками митрального стеноза в таких случаях служат указания в анамнезе на многолетнее существование порока сердца у больного ревматизмом, а также наличие симптома щелчка, которого при миксоме не наблюдается.

Эмболия легочной артерии характеризуется острыми болями в боку, резкой одышкой, цианозом, кровохарканьем. Чаще всего она развивается у больных тромбофлебитами после оперативного вмешательства, приступ ее не заканчивается так быстро, как у больных с тромбозом предсердия. При эмболии легочной артерии быстро возникают клинические явления инфаркта легких, пневмонии, появляются лихорадка и лейкоцитоз.

Источник: profmedik.ru

Тромбоз коронарных артерий. Виды тромбозов сердца. Симптомы и лечение коронарного тромбоза

Сердце расположено в окружении трех основных коронарных артерий, которые снабжают его кровью и кислородом. Если в одной из этих артерий образуется тромб (сгусток крови), кровоснабжение этой области сердечной мышцы замедляется, а позднее блокируется. Такое состояние называют сердечным приступом или коронарным тромбозом, который вызывает инфаркт миокарда. Однако коронарный тромбоз может представлять собой и следствие инфаркта миокарда, это заболевание нередко приводит к повторному инфаркту.

Если тромб не растворить при помощи необходимых лекарств или хирургических процедур, участки сердечной мышцы (миокарда) не получают необходимое количество кислорода, следовательно, начинается некроз тканей. Целью лечения как инфаркта миокарда, так и его осложнений, является максимальное сохранение тканей миокарда и минимизация некротических поражений.

Как образуется тромбоз коронарных артерий. Причины коронарного тромбоза и факторы риска

Рисунок 1. Коронарный тромбоз

Холестериновые отложения накапливаются на стенках артерий и сосудов, сначала в виде бляшек — небольших белых пятен округлой формы, а позднее в виде плотного белого жирового налета с кальциевыми вкраплениями. Эти бляшки и холестериновый слой с возрастом лишь утолщаются и уплотняются, особенно если человек не хочет вносить изменений в свой рацион и режим питания. В пожилом возрасте риск инсультов и инфарктов значительно возрастает, в первую очередь из-за растяжения стенок сосудов и высокой вероятности отсоединения бляшки или тромба. Химические вещества, выбрасываемые в кровь, направлены прежде всего на процесс заживления и восстановления сосудов, однако под воздействием этих веществ кровеносный сосуд становится липким.

Читайте также:  Почему отрывается тромб у молодых

В конце концов сужение коронарной артерии вызывает блокирование кровеносных сосудов, передающих кровь к сердцу, особенно в результате спазмов, вызванных стрессами, перепадами давления. В некоторых случаях тромбы полностью блокируют приток крови к сердечной мышце, вызывая сердечный приступ.

Если блокируется кровеносный сосуд в мозгу, возникает ишемический инсульт. Предпосылками к нему являются такие симптомы: артериальная гипертензия, геморрагический инсульт.

Причины коронарного тромбоза и факторы риска

Основной причиной коронарного тромбоза является атеросклероз. Это заболевание выражается в накоплении холестериновых (жировых) и кальциевых бляшек на стенках артерий. С течением времени артерии становятся более узкими и твердыми, их эластичность понижается, а кровь проходит сквозь них медленнее. Жировые бляшки могут вызвать разрыв артерий, в результате чего кровь сворачивается около места разрыва. Если кровь не может пройти в месте образования тромба, начинается отмирание тканей. Разрыв атеросклеротической бляшки является наиболее распространенной причиной сердечного приступа.

Дополнительными факторами риска являются следующие состояния и привычки:

  • курение;
  • дефицит физических упражнений;
  • большой избыточный вес;
  • стрессовые ситуации (хронические);
  • семейная история атеросклероза;
  • высокий уровень холестерина;
  • высокое кровяное давление;
  • диабет 1 или 2 типа.

Виды тромбозов сердца (желудочка, предсердия, ушка предсердия)

Тромбоз желудочка

Тромбоз левого желудочка — наиболее часто встречающийся вид тромбоза в левой стороне сердца. Является частным осложнением острого инфаркта миокарда, как правило, тромб прикрепляется к стенке желудочка. При его образовании многократно возрастает риск сердечной эмболии, при которой тромб, отрываясь от стенок желудочка, проходит в кровоток и блокирует кровеносный сосуд. Эта блокировка приводит к некрозу сердечных тканей или инсульту.

Тромбоз предсердия и ушка предсердия

Тромбоз ушка левого предсердия (ТУЛП) является не менее распространенным заболеванием, возникающим в результате осложнений инфаркта миокарда. Ушко левого предсердия прикреплено к левому предсердию с левой стороны, состоит оно из мышечных трабекул. На общий уровень сердечного выброса ушко предсердия не влияет, однако тромб в этой части сердца не менее опасен, чем тромб в желудочке. Для этого состояния характерны следующие симптомы: потеря сократительной способности левого предсердия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий. Всё это приводит к снижению скорости потока крови и формированию монетных столбиков эритроцитов, которые формируют «спонтанное эхо» в процессе эхокардиографии. Если происходит эмболия тромба, случается инсульт, кроме того, может наступить эмболия нижних конечностей, почек, селезенки или мезентериальных сосудов.

Симптомы тромбоза коронарных артерий

Признаком того, что атеросклероз распространился на область коронарных артерий, является стенокардия, болевые ощущения в груди. Некоторые пациенты могут не иметь никаких симптомов до тех пор, пока не произойдет разрыв артерии бляшкой. После чего появляются такие симптомы:

  • острая боль в груди, в особенности в левой части грудной клетки, эта боль распространяется вниз на левую руку, живот;
  • боль может отзываться «эхом» в челюсти, ухе, желудке или правой руке;
  • стягивающее ощущение вокруг горла;
  • затрудненное дыхание;
  • обмороки, головокружения, сопровождаемые головной болью.

Лечение коронарного тромбоза

Основным средством экстренной помощи при тромбозе любого типа является аспирин. В количестве 300 мг аспирин дается пациенту сразу по прибытии в больницу. Этот препарат предотвращает слипание тромбоцитов вокруг тромба, блокирующего артерии. Схема лечения определяется в зависимости от участка, заблокированного тромбом.

Распространенной процедурой является расширение артерии при помощи баллонной ангиопластики. При ишемической болезни сердца такая процедура так же проводится, но называется она чрескожным коронарным вмешательством. Проводится данная процедура исключительно в специализированных медицинских центрах при наличии соответствующего оборудования.

Тромболитические препараты показаны для рассасывания тромбов, в особенности при экстренной транспортировке пациента в больницу. Примерами тромболитических лекарственных препаратов являются альтеплаза и ретеплаза, они наиболее эффективны при использовании сразу после сердечного приступа или в первые часы после инсульта.

Хирургическое вмешательство при тромбозе заключается в разблокировании закупоренной артерии или восстановлении тока крови вокруг закупорки.

По материалам:
Dr Sabine Gill, Dr Steen Dalby Kristensen.
University of Southern California, 1520 San Pablo Street,
HCC2 Suite 4300, Los Angeles, CA 90033.
Yumiko Kanei, MD; Rajesh Janardhanan, MD;
John T. Fox, MD; Ramesh M. Gowda, MD.
© 2015 Bayer Pharma AG.
NHS Choices.
WebMD Medical Reference, by James Beckerman, MD, FACC.
By Steven Lome

Как в любом возрасте быстро отучиться грызть ногти?

Источник: www.medicinform.net

Случай тромбоза правого предсердия у грудного ребенка

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Работа посвящена тромбозу правого предсердия у грудного ребенка. Данный случай интересен тем, что удалось спасти ребенка без оперативного вмешательства, тем более что операцию на сердце в этом случае было невозможно осуществить, так как вес ребенка был около 5 кг. Малыш остался жив благодаря применению тромболизирующего препарата – стрептокиназы, которая практически не используется в педиатрической практике.

Венозный тромбоз может осложнить любое тяжело протекающее заболевание у детей, при котором проводится активная дегидратирующая терапия и длительно стоит катетер в вене. Это осложнение относительно часто встречается у грудных детей с изнурительной диареей или больных сепсисом, а также у детей более старшего возраста с врожденными пороками сердца синего типа и полицитемией при развивающемся у них обезвоживании организма. Чаще всего тромбируется сагиттальный мозговой синус или вены почек, причем в последнем случае процесс распространяется на нижнюю полую вену и реже тромбируются отделы сердца.

Читайте также:  Почему отрываются тромбы и как этого избежать

Основными предрасполагающими факторами тромбообразования являются те состояния, когда изменяются количественные и качественные показатели тромбоцитов и реологические свойства крови:

  • наследственные тромбофилии: дефицит антитромбина-3, гомоцистеинемия, серповидно-клеточная анемия, наследственная дисфибриногенемия, врожденная недостача протеина С, врожденная аномалия в молекуле плазминогена;
  • приобретенные тромбофилии: при инфаркте миокарда (у взрослых), при остром нарушении мозгового кровообращения, при ДВС-синдроме (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).

Важную отрицательную роль играет длительное стояние катетеров в центральных и периферических сосудах, вызывающее травмирование интимы сосудов и развитие тромбофлебита.

Материалы и методы

В стационар поступил грудной ребенок в возрасте 4 мес, мать ребенка обратила внимание на редкий кашель, беспокойство, сниженный аппетит, субфебрильную температуру и приступ кратковременного цианоза накануне его поступления в стационар. Из анамнеза было известно, что в периоде новорожденности малыш перенес ишемически-геморрагическое поражение головного мозга, по поводу которого был пролечен в отделении реанимации нашей больницы.

На основании рентгенограммы и клинических методов обследования при поступлении педиатром был выставлен предварительный диагноз крупноочаговой левосторонней пневмонии. На фоне проводимой массивной антибактериальной и симптоматической терапии пневмонии состояние ребенка не улучшалось. На первый план начали выступать признаки быстрого нарастания сердечно-сосудистой недостаточности, состояние малыша прогрессивно ухудшалось, он был переведен в реанимационное отделение, где ему была проведена эхокардиография на ультразвуковом сканере SA-4800 компании MEDISON, оснащенном датчиком 5 МГц. В ходе исследования измерялись размеры полостей сердца, показатели внутрисердечной гемодинамики и показатели сократимости сердечной мышцы.

Результаты и обсуждение

При эхокардиографии было обнаружено, что сердце расположено правильно, округлой формы, морфологические параметры сердца не выходили за пределы возрастных норм, кроме размеров правого предсердия (ширина правого предсердия из субкостального доступа была 20 мм, а ширина левого предсердия – 13 мм). В правом предсердии из субкостального доступа визуализировался подвижный эхосигнал, который был овальной формы, имел нежную структуру и прикреплялся тонкой ножкой к межпредсердной перегородке. Образование было очень подвижное, пролабировало, но не при каждом сердечном сокращении, в полость правого желудочка, размеры его составляли 14 x 8 мм (рис. 1).

Рис. 1. Тромб в правом предсердии на тонкой ножке, прикреплен к межпредсердной перегородке. Субкостальный доступ (до лечения).

Необходимо было отдифференцировать тромб от опухолевого процесса. В пользу тромба были многие факты: перенесенное ишемически-геморрагическое повреждение головного мозга в периоде новорожденности как высокий фактор риска, после которого могут изменяться реологические показатели крови; длительное стояние катетера в подключичной вене у ребенка в периоде новорожденности; к моменту проведения эхокардиографии у ребенка уже отмечались измененные реологические факторы крови (время свертывания, время кровотечения).

Изо дня в день состояние ребенка прогрессивно ухудшалось из-за нарастания сердечной недостаточности, увеличивался риск массивной тромбоэмболии легочной артерии, в результате которой его ждала бы неминуемая гибель. Поэтому для того, чтобы предотвратить эту катастрофу, решено было начать вводить внутривенно-капельно стрептокиназу, поскольку оперативное вмешательство осуществить не представлялось возможным из-за недостаточного для операции на открытом сердце веса ребенка, который едва достигал 5 кг, и его тяжелого состояния.

Данные эхокардиографии фиксировались на термо- и видеопленке до лечения ребенка стрептокиназой, а затем через 18 час после начала титрования данного препарата, когда уже через столь короткий промежуток времени огромного тромба в правом предсердии не было (рис. 2).

Рис. 2. Расширенное правое предсердие (RA) через 18 час после лечения стрептокиназой. Тромб не определяется. Субкостальный доступ.

Контрольную эхокардиографию проводили перед выпиской из стационара (рис. 3).

Рис. 3. Эхокардиограмма пациента перед выпиской из стационара. Нормальные размеры правого предсердия (RA). Субкостальный доступ.

Через год, в возрасте 1,5 лет, этот пациент был обследован клинически, в том числе с проведением эхокардиографии (рис. 4) и УЗИ других органов. Никаких органических патологий со стороны сердца и других органов выявлено не было.

В настоящее время ребенок жив и здоров, чувствует себя хорошо, т.е. главным результатом нашей работы явилось спасение жизни малыша, чему способствовало правильное установление диагноза тромбоза правого предсердия и использование стрептокиназы вместо сложной операции на сердце по поводу удаления тромба, которую в данном случае провести было невозможно.

Литература

  1. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986.
  2. Чазов Е.И., Смирнова В.Н. Стенка сосуда в атеро- и тромбогенезе. АМН СССР. – М: Медицина, 1983.
  3. Могош Георге. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. Бухарест: Научное и энциклопедическое издательство, 1979.
  4. Педиатрия / Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана. Кн. 4.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Источник: www.medison.ru