Лечение хсн препараты

Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста

Опубликовано в журнале:

Гуревич М.А.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, кафедра терапии ФУВ

В экономически развитых странах ХСН составляет 2,1 % от всей популяции, при этом более 90 % женщин и около 75 % мужчин с ХСН – это пациенты старше 70 лет (В. Аgvаll еt аl., 1998). В России к пожилым относятся лица в возрасте от 60 до 75 лет, в возрасте от 75 до 90 лет – лица в старческом возрасте и свыше 90 лет – долгожители. В США и европейских странах к пожилым относятся лица в возрасте 75–90 лет («молодые пожилые»), в возрасте свыше 90 лет – «старые пожилые», долгожители.

Увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено рядом существенных факторов: несомненным ростом в современном мире ИБС, АГ– основных «поставщиков» ХСН, особенно при их нередком сочетании; определенными успехами в лечении острых и хронических форм ИБС, АД, что способствовало хронизации этих заболеваний, увеличению продолжительности жизни подобных пациентов с развитием декомпенсации кровообращения. Кроме того, увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено формированием «старческого сердца» с накоплением амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, склерозом и атрофией миокарда, нарастанием процессов атеросклероза не только магистральных артерий, но и артериосклероза, гиалиноза мелких и мельчайших артерий, артериол.

Для того чтобы более четко представлять особенности терапии у пациентов пожилого и старческого возраста, следует рассмотреть вопросы, связанные с изменением функций сердечно-сосудистой системы, реакцией стареющего организма на медикаментозные воздействия.

Изменения функций и структуры сердца и сосудов с возрастом в о6щем виде заключаются в следующем:

  1. Снижение симпатической реактивности способствует изменению реакции сердца на нагрузку.
  2. Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода (СВ в состоянии покоя с возрастом снижается – к 70 годам он на 25 % меньше, чем в 20 лет; урежается ЧСС, снижается УО; уменьшается пик ЧСС на нагрузку, МО).
  3. Увеличивается продолжительность сокращения ЛЖ.
  4. Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной жесткости сердца, т. е. снижению податливости (утолщение стенок ЛЖ). Часто наблюдается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов; их кальцификация способствует гемодинамическим сдвигам.

При старении в клапанах уменьшается количество ядер, происходит накопление липидов в фиброзной строме, дегенерация коллагена, кальцификация. Аортальный клапан более изменен, чем митральньай, кальцификация клапанов обнаруживается не менее чем у 1/3 лиц старше 70 лет. Чаще отмечаются склеротический аортальный стеноз и митральная недостаточность.

Число пейсмекерных клеток сокращается, фиброз и микрокальцификация элементов проводящей системы усиливаются. Утолщение и фиброз увеличивают ригидность сосудов, что выражается в росте ОПСС. Реактивность барорецепторов уменьшается, число β-адренорецепторов сокращается, ухудшается их функция.

Под влиянием процесса старения функциональный резерв сердца существенно сокращается. Среди лиц старше 65 лет (J. Lavarenne е t а l., 1983) отмечено 30 % осложнений от лекарственной терапии. Лекарственные средства, действующие на сердечно -сосудистую систему, являются причиной 31,3 % осложнений. Биодоступность многих лекарств увеличивается вследствие угнетения их метаболизма. Скорость элиминации лекарств почками снижена вследствие нарушения функции последних.

Побочные реакции при приеме лекарств у пожилых возникают заметно чаще и носят более тяжелый характер. Передозировка диуретиков может приводить к опасным осложнениям (также, как и седативных средств, и гликозидов).

У пожилых следует назначать, по возможности, меньшее число лекарств, в минимальной дозе и с простым режимом их приема (иногда требуются письменные разъяснения!). Следует также учитывать, что продолжительный постельный режим и неподвижность нередко имеют неблагоприятный лечебный и психологический эффект.

При назначении лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать следующее:

  • клинически значимого изменения способности к абсорбции лекарственных средств не происходит;
  • общий объем воды в организме пожилых снижен, при введении водорастворимого препарата его концентрация повышается, при использовании жирорастворимого препарата- снижается;
  • повышенная биодоступность обусловлена снижением метаболизма при первом пассаже;
  • функция почек с возрастом ухудшается, уменьшается элиминация лекарства (особенно препаратов с низким терапевтическим индексом, дигоксина и др.);
  • выраженность и продолжительность действия лекарства зависят не только от фармакокинетических изменений, но и от того, как оно модифицируется;
  • тяжелые побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти групп лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, антиаритмики, антикоагулянты;
  • могут отмечаться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия, гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия;
  • следует назначать как можно меньше лекарств в минимальной дозировке, на короткое время, с простым способом их приема и режима;
  • следует выявлять и по возможности устранять причины СН, улучшать насосную функцию сердца, корригировать задержку воды и солей;
  • важно использовать диуретики, вазодилататоры и иАПФ;
  • следует избегать довольно быстро наступающей передозировки диуретиков, сердечных гликозидов, седативных средств;
  • повышение АД требует адекватного лечения;
  • необходимо ограничить потребление соли (

Источник: medi.ru

Основные группы препаратов, применяемых для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН)

1) ингибиторы АПФ;

2) блокаторы ангиотензиновых рецепторов;

5) антагонисты альдостерона

6) кардиотонические средства (сердечные гликозиды);

Современные возможности фармакологического воздействия на ренин-ангиотензиновую систему.

ЮГА АПФ
ренин ↓× ←иАПФ
ангиотензиноген ангиотензин I ангиотензин II
рецепторы для ангиотензина сосудистой стенки ×←антагонисты рецепторов ангиотензина
вазоконстрик ция

Ингибиторы АПФ

(каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл и др.)

Механизм действия: блокируют активность АПФ, который способствует превращению неактивного ангиотензина I в высокоактивный ангиотензин II.

системная артериолярная вазодилятация, венозная вазодилятация, предотвращение прогрессирования дилятации и обратное развитие гипертрофии левого желудочка, коронарная вазодилятация, улучшение регионарного кровотока в органах и тканях, уменьшение ОЦК, подавление разрушения брадикинина, задержка калия.

Полностью доказано положительное воздействие на симптомы, качество жизни, прогноз у больных с ХСН.

NB! ИАПФ обязательно показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и характера ХСН.

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БАТ1)

(лозартан, кандесартан, валсартан)

более полно выключают РААС. БАТ1 могут быть использованы при непереносимости иАПФ в качестве замены. БАТ1 не вызывают кашель.

Диуретики

Основные принципы при лечении ХСН мочегонными средствами

1) применение диуретиков вместе с иАПФ;

2) назначать с антагонистами альдостерона;

3) назначать препарат наименее активный из эффективных у данного больного;

4) назначение диуретиков должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения +800-1000мл, для поддерживающей +200мл с контролем массы тела)

Препараты, используемые для лечения ХСН:

Гидрохлоротиазид– препарат выбора для лечения умеренной ХСН.

Фуросемид – мощный диуретик. При выраженной ХСН дозы варьируют от 20 до 500мг при стойких отеках.

Этакриновая кислота – петлевой мощный диуретик.

Буметанид – сходен по действию и эффективности с фуросемидом.

Торасемид – препарат выбора при длительной терапии. Эффект сопоставим с фуросемидом. Действует длительно. Биодоступность 80%. Меньше электролитных расстройств за счет антиальдостеронового механизма. Блокирует вход кальция в клетки и уменьшает степень фиброза миокарда и улучшает диастолическое наполнение ЛЖ.

Причины рефрактерности к мочегонным препаратам и пути их коррекции

причины рефрактерности к диуретикам метод коррекции
гипонатриемия (в следствии длительного приема диуретиков на фоне гипонатриемической диеты) введение натрия хлорида
гиперальдостеронизм назначение спиранолактона
активный воспалительный процесс антибактериальная, противовоспалительная терапия
гипопротеинемия введение альбумина, плазмы
артериальная гипотензия средства, повышающие сосудистый тонус, ГКС

B-адреноблокаторы

(карведилол, бисопролол, метопролол)

При длительном применении b-адреноблокаторы не только не снижают, но даже повышают ФВ левого желудочка, кроме того b-адреноблокаторы снижают ЧСС, обладают антиаритмическим действием, уменьшают энергетические затраты сердечной мышцей. Доказано, что карведилол, бисопролол, метопролол, способны продлевать жизнь больным.

Основные принципы лечения ХСН b-адреноблокаторами:

1) применяются только дополнительно к иАПФ;

2) начало терапии с 1/8 средней терапевтической дозы;

3) медленное повышение дозы (в 2 раза за 2 недели)

4) оптимальные дозы для лечения ХСН: карведилол – 25мг 2 раза в сутки, бисопролол -10мг/сут., метопролол –200мг/сут.

Антагонисты альдостерона

Спиронолактон – конкурентный антагонист рецепторов альдостерона.

При длительном лечении совместно с иАПФ спиронолактон используется в малых дозах 25-50мг/сут., назначают либо 1 раз утром, или 2 раза, нов первой половине дня. Препарат способен улучшать прогноз и уменьшать смертность больных с ХСН.

При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН спиронолактон применяется в высоких дозах 150-300мг/сут. Включение спиронолактона в комплексное лечение ХСН позволяет преодолевать рефрактерность к лечению у наиболее тяжелых пациентов.

Проявляет максимальную эффективность в сочетании с другими нейрогормональными модуляторами и определяют принцип тройной нейрогормональной блокады в лечении ХСН: антагонист альдостерона + b-адреноблокатор + иАПФ или БАТ1

Кардиотонические средства (сердечные гликозиды);

В настоящее время используется дигоксин.

Механизм действия:

-усиливают и укорачивают систолу;

-подавляют возбудимость и угнетают автоматизм синусового узла;

-снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем, вызывают периферическую вазодилятацию.

Показания для сердечных гликозидов:

1) сочетание сердечной недостаточности и тахиаритмий;

3) неэффективность иАПФ и диуретиков;

4) острая сердечная недостаточность.

В настоящее время используется длительное применение небольших доз сердечных гликозидов: больной ежедневно получает фиксированную дозу препарата. Полный терапевтический эффект наступает через 5-7 дней, с этого момента доза становится автоматически поддерживающей. Доза до 0,25мг/сут.

Гликозидная интоксикация

проявляется кардиальными, желудочно-кишечными, неврологическими, глазными симптомами.

Лечение: отмена сердечного гликозида, лечение нарушений ритма, обусловленных гликозидной интоксикацией, унитиол, Fab-фрагменты антител для связывания сердечных гликозидов (дигибид).

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Источник: cyberpedia.su

Основые принципы лечения острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность – это целый комплекс симптомов, характерных для нарушения основной функции сердца – поддерживание нормального кровотока в организме.

Речь идет об общем расстройстве сердечного ритма, вызываемом ухудшением насосной функции, работы миокарда, передачи синусоидального сигнала (он отвечает за момент и период сокращения каждого отделения сердечной мышцы) и другими причинами.

При всем этом, данное расстройство несет в себе угрозу для жизни человека. Какие принципы лечения острой сердечной недостаточности применяются в современной медицине? Можно ли полностью избавиться от сердечной недостаточности?

Общие данные по терапии

Терапию, которую применяют при острой сердечной недостаточности, можно разделить на две категории: диагностика и, непосредственно — лечение. И именно диагностирование занимает большую часть времени. Сердечная недостаточность – это не заболевание, а уже заключение по состоянию пациента, обозначающее, что его сердце функционирует со множественными сбоями.

А что включает в себя диагностика? Больному следует пройти через:

  • первичный осмотр у врача;
  • анализ анамнеза жизни;
  • ЭКГ (электрокардиография);
  • общие анализы крови, мочи, кала;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ по биомаркерам;
  • МСКТ (компьютерная мультиспиральная томография);
  • МРТ сердечной мышцы.

И выше указан только базовый набор анализов, через которые необходимо пройти больному. По требованию кардиолога – назначаются дополнительные, направленные на выявление концентрации BNP-пептидов, холестерина, белков, сахара и так далее.

По сути, врачи ищут любые возможные факторы негативного воздействия на сердечную мышцу, что и вызывает острую недостаточность.

На основании проведенной диагностики устанавливают следующие факторы развития ОСН:

  • кардиогенный шок – развивается на фоне снижения систолического артериального давления до критической отметки в 90 мм. рт. столба. Из-за этого нарушается перфузия мягких тканей и органов, так называемый «сердечный выброс»;
  • отечность легких – недостаточность развивается на фоне дыхательной пертурбации. При диагностике выявляется слишком малая концентрация кислорода в крови, что и провоцируют одышку;
  • гипертонический криз – слишком высокое артериальное давление, из-за чего сердечная мышца находится в постоянном напряжении. Может спровоцировать инфаркт миокарда или осложнение в виде инсульта;
  • острая декомпенсация – означает, что ОСН не отвечает вышеуказанным нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы. Чаще всего оказывается, что «виновником» является невралгия и неверная передача сигналов в сторону сердца.

Применяемые лекарственные препараты

Набор лекарственных препаратов, назначаемых больному при определении ОСН – сугубо индивидуальный. Зависит исключительно от найденных нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, а также вероятности развития дополнительных осложнений. Стандартный список при терапии включает в себя:

    Прессорные амины (Норадреналин, Допамин, Добутамин). С их помощью регулируется функциональность миокарда (происходит его постепенная стимуляция). Подбор дозировки выполняется персонально (инвазивно), начиная с минимальной. Оптимальная определяется в течение 1-2 недели.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (3 фазы действия). Рекомендуемые препараты данной группы – Милринон, Амринон.

Усиливают тонус легочных сосудов, тем самым устраняя признаки отдышки и легочной недостаточности.

Дозировка также определяется индивидуально для каждого пациента для увеличения гермодинамики артерий до уровня 17-19 миллиметров ртутного столба или выше.

  • Левосимендан. Это единственный доступный в отечественной фармакологии лекарственный препарат, с помощью которого регулируется работа микрофибрил (их сократительная функция) от концентрации кальция. При ОСН такая реакция кардинально ухудшается, что и вызывает сбой в работе сердечно-сосудистой системы. Как правило, назначают данный препарат только на ранних стадиях ОСН ровным счетом до того момента, пока не будет получен эффект от основной терапии.
  • Дигоксин. Редко применяется на практике ввиду множества побочных эффектов. Используется для снижения частоты сокращений желудочков сердечной мышцы при аритмии.
  • Нитроглицерин. Вызывает расслабление гладких стенок сосудов, тем самым снижая реакцию организма на повышенное давление (в момент выброса крови). Применяется непосредственно при необходимости. Действие после приема препарата начинается уже через несколько минут, эффект сохраняется до 0,5 часов.
  • Нитропруссид натрия. Как и нитроглицерин, используется для оперативного устранения болезненной симптоматики ОСН. Принимают по 0,1-3 мг на килограмм живой массы. Не рекомендуется применять свыше 4 раз в неделю.
  • Фуросемид. Дает венодилятирующий эффект и ускоряет отток мочи, убирая оттеки в нижних и верхних конечностях. Применяют по необходимости с дозировкой в 0,1-1 миллиграмм на килограмм живой массы (дозировку следует обязательно уточнять у лечащего врача).
  • Морфин. Анальгетик с выраженным наркотическим действием. Используют в крайних случаях для увеличения вагусного тонуса и кратковременной оптимизации работы сердечной мышцы. Обладает множественными побочными действиями и выраженным эффектом привыкания. Применяют только при выдаче разрешения лечащим врачом (в стационарных условиях).
  • Довольно часто врачи назначают и те группы препаратов, которые к вышеуказанным не относятся.

    Тактика излечения отдельных проявлений ОСН

    При отечности легких главная задача – это нормализация давления в сосудах, тем самым ускоряя проходимость крови и насыщение крови кислородом. По большей части для этого применяют ингибиторы фосфодиэстеразы, а в дополнение к этому больному рекомендуют проводить так называемые кардио-тренировки (под контролем лечащего врача).

    Главная задача врачей – это быстро снизить давление и предотвратить гипоксию. Последнее достигается приемом мочегонных препаратов. В критических ситуациях используют морфин – он практически мгновенно снижает давление за счет увеличения вагусного тонуса и проходимости капилляров.

    При кардиологическом шоке и гипертонии, на фоне которой и развивается сердечная недостаточность, первоочередная задача – это нормализация артериального давления и регуляция насосной функции сердечной мышцы.

    Последнее выполняется за счет приема ингибиторов синтеза калия и оксида азота, а регулировка давления выполняется диуретиками или тем же нитроглицерином (прием только при необходимости).

    При нарушении проводимости сердечной мышцы или частичного отсутствия синусоидального импульса (сигнала) стимулируется реакция миокарда. Для этого применяют прессорные амины, а также назначается специализированная диета, оптимизация веса.

    Вот поэтому больным с подозрением на ОСН категорически запрещено жаренное, жирное, перченое, соленое, продукты содержащие холестерин и так далее. А вот для быстрого устранения тахикардии применяют Дигоксин в терапевтической дозировке (она в 1,5 раза превышает рекомендуемую). Но данный препарат следует принимать с особой осторожностью!

    И на фоне любых расстройств в работе сердечно-сосудистой системы врачи будут регулировать концентрацию магния, кальция, оксида нитратов в крови. Для этого назначают классические антиаритмики и консультацию у диетолога.

    В противном случае, больному следует готовиться к ухудшению состояния здоровья и увеличению вероятности инфаркта, инсульта. Сердечная мышца, в отличии от остальных мягких тканей, восстанавливается крайне медленными темпами, особенно у людей пенсионного возраста (а именно у них ОСН чаще всего и возникает).

    Смотрите видео о новой методике лечения сердечной недостаточности:

    Источник: oserdce.com