Диастолическая сердечная недостаточность

18. Хроническая систолическая и диастолическая сердечная недостаточность. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Лечение. Современная фармакотерапия хсн.

Диастолическая ХСН — это СН с нормальной или незначительно сниженной сократительной функцией ЛЖ, но с выраженным нарушением его диастолического расслабления и наполнения, которая сопровождается ростом конечно-диастолического давления в желудочке, застоем крови в малом круге кровообращения и другими признаками СН. Эта форма СН встречается у 20-30% больных с клиническими признаками сердечной декомпенсации.

Существует 3 основных критерия выделения диастолической ХСН (Европейская ассоциация кардиологов, 2004): наличие клинических признаков ХСН (одышка, утомляемость, влажные хрипы в легких, отеки); нормальная или незначительно сниженная сократительная способность миокарда (ФВ ЛЖ больше 45-50%); объективные признаки, свидетельствующие о нарушении расслаблении и наполнении ЛЖ и/или признаки повышенной жесткости ЛЖ. Деление ХСН на два патофизиологических механизма возможно на ранних стадиях. Далеко зашедший процесс сердечной декомпенсации — сочетание расстройств диастолической и систолической функций ЛЖ.

В основе возникновения диастолической дисфункции ЛЖ лежат 2 причины: нарушение активного расслабления миокарда желудочка, что связано с повреждением энергоемкого процесса диастолического транспорта Са 2+ ; ухудшение податливости стенок ЛЖ, которое обусловлено изменением механических свойств кардиомиоцитов, состоянием соединительно-тканной стромы (фиброз), перикарда, а также изменением геометрии желудочка. Диастолическая форма ХСН чаще всего развивается при выраженная гипертрофия миокарда желудочков, выраженном кардиофиброзе, длительной хронической ишеми миокарда, значительном увеличении постнагрузки, перикардите.

В результате замедления активного расслабления ЛЖ и снижения его податливости в диастолу нормальное давление наполнения желудочка (меньше 12 мм рт. ст.) уже не может обеспечить его достаточного заполнения кровью. Первым следствием диастолической дисфункции ЛЖ является повышение КДД в желудочке, что способствует сохранению нормальной величины КДО и сердечного выброса. Вторым следствием диастолической дисфункции ЛЖ являются различные варианты перераспределения во время диастолы диастолического потока крови из предсердия в желудочек.

Для диастолической ХСН дилатация ЛЖ не характерна, до тех пор пока к диастолической дисфункции не присоединится нарушение насосной функции сердца. Диастолическая дисфункция ЛЖ, рост КДД в желудочке и давления в малом круге кровообращения способствуют активации нейрогормональных систем организма. Это способствует задержке Nа + и воды в организме, развитию отечного синдрома и склонности к вазоконстрикторным эффектам. Поздние стадии диастолической ХСН характеризуются значительным ростом КДД ЛЖ, неэффективностью систолы ЛП и критическим снижением наполнения ЛЖ. В связи с высоким давлением в легочной артерии развивается гипертрофия и дилатация ПЖ, далее присоединяются признаки правожелудочковой СН. Для диастолической ХСН характерно преобладание левожелудочковой недостаточности.

Характеризуется симптомами застойной левожелудочковой СН на фоне нормальной систолической функции ЛЖ, признаков нарушения его расслабления, обнаруживаемых при ЭхоКГ в допплеровском Больные предъявляют жалобы на одышку при физической нагрузке, ортопноэ и сухой кашель, появляющиеся в горизонтальном положении пациента с низким изголовьем; утомляемость и снижение работоспособности. При физикальном исследовании можно обнаружить ортопноэ; застойные влажные хрипы в нижних отделах легких; усиленный верхушечный толчок; “двойной” верхушечный толчок; пресистолический ритм галопа (патологический IV тон); нередко выявляется мерцательная аритмия.

Эхокардиографическими критериями отсутствия систолической дисфункции ЛЖ являются: 1. Фракция выброса ЛЖ (ФВ) более 45-50%. 2. Индекс КДО ЛЖ меньше 102 мл/м 2 . 3. СИ больше 2,2 л/мин/м 2 . Нередко при диастолической дисфункции ФВ остается нормальной, может быть повышена (более 60%). Это указывает на наличие гиперкинетического типа кровообращения у части больных с диастолической ХСН. У 70% больных с диастолической ХСН обнаруживают эхокардиографические признаки выраженной гипертрофии ЛЖ.

Рестриктивный тип диастолической дисфункции наблюдается при застойной СН, свидетельствуя о значительном повышении давления наполнения ЛЖ. Нередко описанные признаки диастолической дисфункции ЛЖ предшествуют нарушениям его систолической функции

Рентгенография органов грудной клетки дает возможность выявить отсутствие выраженной кардиомегалии и оценить состояние малого круга кровообращения. В большинстве случаев выявляются признаки венозного полнокровия легких, иногда в сочетании с признаками легочной артериальной гипертензии.

Инструментальные исследования позволяют выявить следующие признаки диастолической ХСН: отсутствие систолической дисфункции ЛЖ (по данным ЭхоКГ); наличие ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков выраженной гипертрофии ЛЖ (симметричной или асимметричной);

Не существует общепринятых алгоритмов лечения диастолической ХСН. Согласно рекомендациям Европейскоой ассоциации кардиологов можно выделить несколько

Читайте также:  Лечение желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии

Для воздействия на факторы, определяющие диастолическое наполнение желудочков и степень диастолической дисфункции, могут использоваться ингибиторы АПФ, которые обладают большей эффективностью при лечении больных диастолической ХСН. Антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) способны улучшать активное расслабление миокарда и диастолическое наполнение желудочков, уменьшать массу миокарда, улучшать пассивные эластические свойства сердечной мышцы. В-адреноблокаторы могут быть средством выбора. Положительный эффект от длительного приема b-адреноблокаторов связан с уменьшением степени гипертрофии миокарда ЛЖ и снижением жесткости сердечной мышцы. Наличие отрицательного инотропного эффекта ограничивает применение этих препаратов у больных с тяжелой сердечной декомпенсацией (ФК III-IV по NYHA). В-адреноблокаторы целесообразно использовать у больных АГ или ИБС, когда имеется тахикардия или тахиаритмия.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лосартан, валсартан, кандесартан) оказывают более выраженное влияние на локальные тканевые РАС, гипертрофию миокарда и его эластические свойства, чем традиционные ингибиторы АПФ. Нитраты не обладают прямым влиянием на диастолическое расслабление, процессы формирования гипертрофии и кардиофиброза, но они снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшают ишемию сердечной мышцы и тем самым косвенно могут влиять на эластичность миокарда желудочков. Сердечные гликозиды противопоказаны при лечении больных с диастолической ХСН.

Основными принципами длительного лечения больных диастолической ХСН являются: восстановление синусового ритма и полноценной систолы предсердий у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями, уменьшение тахикардии (верапамил и b-адреноблокаторы), уменьшение признаков застоя крови в малом круге кровообращения, длительное применение ЛС, обладающих свойствами обратного развития гипертрофии миокарда желудочков: ингибиторы АПФ; b-адреноблокаторы; анатагонисты кальция; антагонисты рецепторов ангиотензина II, применение нитратов.

Источник: studfile.net

В чем разница между систолической и диастолической сердечной недостаточностью?

Понимание сердечной недостаточности левого желудочка

На левую сторону сердца влияют два типа сердечной недостаточности: систолическая и диастолическая. Если у вас диагностировали левостороннюю (также называемую левый желудочек) сердечную недостаточность, возможно, вы захотите больше понять, что означают эти термины.

В общем, сердечная недостаточность – это состояние, которое возникает, когда ваше сердце не работает достаточно эффективно, чтобы поддерживать ваше здоровье. Ваше сердце может работать даже менее эффективно, когда вы занимаетесь физической активностью или чувствуете стресс.

Если у вас систолическая сердечная недостаточность, это означает, что ваше сердце плохо сжимается во время сердцебиения. Если у вас диастолическая сердечная недостаточность, это означает, что ваше сердце не может нормально расслабляться между ударами. Оба типа левосторонней сердечной недостаточности могут привести к правосторонней сердечной недостаточности.

Когда дело доходит до диагностики и лечения этих двух типов сердечной недостаточности, есть некоторые сходства и некоторые различия. Читайте дальше, чтобы узнать, что вам нужно знать о систолической и диастолической сердечной недостаточности.

Диагностика систолической сердечной недостаточности

Систолическая сердечная недостаточность возникает, когда левый желудочек вашего сердца не может полностью сжаться. Это означает, что ваше сердце не будет качать достаточно сильно, чтобы эффективно перемещать кровь по всему телу.

Это также называется сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (HFrEF).

Фракция выброса (EF) – это измерение того, сколько крови покидает желудочек сердца при каждой перекачке. Чем больше сердце откачивает, тем оно здоровее.

Врачи сообщат вам ваш процент EF в процентах после проведения теста на изображение, такого как эхокардиограмма. От 50 до 70 процентов EF считается нормальным. (Все еще возможны другие виды сердечной недостаточности, даже если у вас нормальная EF.)

Если у вас EF менее 40 процентов, у вас снижена фракция выброса или систолическая сердечная недостаточность.

Диагностика диастолической сердечной недостаточности

Диастолическая сердечная недостаточность возникает, когда ваш левый желудочек может больше не расслабляться между ударами сердца, потому что ткани стали жесткими. Когда ваше сердце не может полностью расслабиться, оно не наполнится кровью до следующего удара.

Этот тип также называется сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (HFpEF). В этом случае ваш врач может провести визуализацию вашего сердца и определить, что ваш EF выглядит нормально. Затем ваш врач рассмотрит, есть ли у вас другие симптомы сердечной недостаточности и есть ли доказательства того, что ваше сердце не функционирует должным образом. Если эти критерии соблюдены, у вас может быть диагностирована диастолическая сердечная недостаточность.

Читайте также:  Комбинация препаратов для лечения артериальной гипертензии

Этот тип сердечной недостаточности чаще всего встречается у пожилых женщин. Это часто происходит наряду с другими типами заболеваний сердца и других заболеваний, не связанных с сердцем, таких как рак и болезнь легких.

Лекарства от систолической сердечной недостаточности

Существует много лекарств для лечения систолического сердца отказ. К ним относятся:

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
  • ангиотензиновый рецептор-неприлизин (ARN)
  • блокаторы рецепторов ангиотензина (ARBs)
  • бета-блокаторы (ББ)
  • дигоксин
  • диуретики
  • F-канальные блокаторы
  • инотропы
  • антагонисты минералокортикоидных рецепторов (MRA)

Для некоторых людей комбинация этих методов лечения может быть эффективной.

Например, в 2015 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) назначило препарат, который сочетает в себе сакубитрил, ингибитор ARN и валсартан, ARB, как ?первый в своем классе надежный источник?. FDA определяет новое лекарство как первое в своем классе, когда оно инновационное и работает не так, как предыдущие варианты.

В обзоре, опубликованном в 2017 году, рассматривалось 57 предыдущих испытаний, включающих комбинированное лечение. Было установлено, что у людей, принимавших комбинацию ингибиторов АПФ, ББ и МРА, риск смерти от систолической сердечной недостаточности снизился на 56 процентов по сравнению с людьми, принимавшими плацебо. У людей, принимавших комбинацию ингибиторов ARN, BB и MRA, уровень смертности снизился на 63% по сравнению с теми, кто принимал плацебо.

Лекарства
для диастолической сердечной недостаточности

Врачи могут лечить диастолическую сердечную недостаточность, используя многие из тех же самых лекарств, которые являются вариантами систолической сердечной недостаточности. Тем не менее, этот тип сердечной недостаточности не так хорошо понят или изучен. Это означает, что у врачей нет одинаковых рекомендаций относительно того, какое лечение может быть наиболее эффективным.

В целом, основные подходы к лечению диастолической сердечной недостаточности с помощью лекарств включают в себя:

  • Лекарства для расслабления или расширения кровеносных сосудов. К ним могут относиться БРА, ББ, блокаторы кальциевых каналов или нитраты длительного действия. Он также может включать вазодилататоры, такие как нитроглицерин.
  • Лекарства, снижающие накопление жидкости. Диуретики, иногда называемые ?жидкими таблетками?, помогают организму избавиться от лишней жидкости.
  • Лекарства для контроля других состояний. Лечение может быть направлено на лечение таких состояний, как высокое кровяное давление, которое может оказать большое влияние на диастолическую сердечную недостаточность.

Другие методы лечения левосторонней сердечной недостаточности

Имплантируемые устройства

Для некоторых людей с левосторонней сердечной недостаточностью – это хирургическое устройство имплантированный улучшает работу сердца. Типы устройств:

  • Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD). Если у вас сердечная недостаточность и нерегулярное сердцебиение, это вызывает у вашего сердца шок, когда сердцебиение не регулярное. , Это помогает вашему сердцу снова биться правильно.
  • Сердечная ресинхронизирующая терапия (ЭЛТ). Это специальный кардиостимулятор, который помогает желудочкам вашего сердца заставить их сокращаться нормально и в правильном ритме.
  • Вспомогательное устройство для левого желудочка (LVAD). Это насосоподобное устройство часто называют ?мостом для трансплантации?. Оно помогает левому желудочку выполнять свою работу, когда оно больше не работает, и может помочь Вы ждете пересадки сердца.

Хирургия

В некоторых случаях для лечения левосторонней сердечной недостаточности рекомендуется операция. Существует два основных типа хирургии:

  • Корректирующая хирургия. Если физическая проблема с сердцем вызывает сердечную недостаточность или усугубляет ее, вы можете назначить операцию для устранения проблемы. Это. Примеры включают обход коронарной артерии, который перенаправляет кровь вокруг заблокированной артерии, и операция по замене клапана, которая исправляет клапан, который не работает должным образом.
  • Пересадка. Если сердце неудача переходит в очень серьезное состояние, вам может понадобиться новое сердце от донора. После этой операции вам придется принимать лекарства, чтобы ваше тело не отторгало новое сердце.

Что в итоге

Если у вас диагностировали сердечную недостаточность, поговорите со своим врачом о том, какой тип сердечной недостаточности у вас. Понимание типа сердечной недостаточности может помочь вам лучше понять ваши варианты лечения. Соблюдение плана лечения и прием лекарств в соответствии с назначением – лучший способ справиться с этим заболеванием и снизить риск осложнений.

Источник: healthsource.ru

Понятие о систолической и диастолической недостаточности.

Понятие о систолической и диастолической перегрузке желудочков выдвинули Cabrera, Monroy. Они сделали попытку найти корреляцию между изменениями ЭКГ и нарушениями гемодинамики.Такая корреляция действительно нередко существует.

Читайте также:  Капельницы при сердечной недостаточности

По мнению авторов, систолическая перегрузка желудочков возникает в тех случаях, когда имеется препятствие для изгнания крови из желудочков. Такое препятствие может быть обусловлено сужением выходного отверстия из желудочка или повышением давления в большом или малом круге кровообращения. В обоих случаях желудочек сокращается, преодолевая повышенное сопротивление в систоле, поэтому эту перегрузку называют еще перегрузкой-сопротивлением. При систолической перегрузке развивается преимущественно гипертрофия соответствующего желудочка, а дилатация желудочка выражена мало.

Диастолическая перегрузка желудочка развивается в результате переполнения его увеличенным количеством крови, поэтому ее называют еще перегрузкой объемом. При этом наблюдается переполнение желудочка кровью в диастоле с увеличением в нем количества остаточной крови.

Диастолическая перегрузка обусловлена или увеличенным притоком крови, или недостаточностью клапанов. Увеличение диастолического наполнения и длины мышечных волокон в диастоле приводит к усилению сокращений желудочка. При диастолической перегрузке в основном происходит дилатация желудочка, а гипертрофия его выражена значительно меньше. Компенсация в этих случаях в основном обусловлена развитием дилатации желудочка и за счет этого увеличением ударного объема сердца.

В зависимости от механизма развития сердечной недостаточности, нарушения функции миокарда в систолу или диастолу, различают сле­дующие патогенетические варианты.

Систолическая сердечная недостаточность характеризуется сниже­нием сократимости миокарда, ударного и минутного объемов сердца, ФВ (фракция выброса)

Диастолическая сердечная недостаточность обусловлена нарушени­ем податливости, растяжимости миокарда во время диастолы, при этом повышается конечно-диастолическое давление в левом желудочке при нормальном или сниженном его объеме; ФВ близка к нормальному значению. Вследствие повышения давления в левом желудочке возрас­тает давление в легочных венах и малом круге кровообращения, появ­ляются клинические симптомы СН (сердечной недостаточности). В конечном счете этот вид СН приводит к уменьшению наполнения левого желудочка во время диа­столы и уменьшению количества выбрасываемой крови в аорту. Диа­столическая сердечная недостаточность возникает при выраженной ги­пертрофии миокарда, гипертрофической и рестриктивной кардиомио­патии, инфильтративных заболеваниях миокарда (амилоидозе, саркоидозе, гемохроматозе и др.).

Следует подчеркнуть, что нарушение податливости миокарда в диа­столу (т. е. диастолическая дисфункция) имеется также у большинства больных с систолической дисфункцией миокарда. Таким образом, на­рушения систолической и диастолической функции миокарда желу­дочков могут сочетаться.

Более точное выделение систолического и диастолического вариан­тов сердечной недостаточности стало возможным после внедрения в практику ЭхоКГ и изотопной вентрикулографии, которые позволяют дифференцированно оценить функцию желудочков и нарушения внутрисердечной гемодинамики.

Выраженность одного или другого компонента СН важно учитывать при лечении: у больных с преимущественно систолической СН назна­чают препараты, улучшающие сократимость миокарда, при преимуще­ственно диастолической СН — медикаменты, направленные на умень­шение степени гипертрофии и ригидности миокарда. У больных с со­четанием этих вариантов СН используется и та, и другая группа препаратов.

По типам нарушения гемодинамики также выделяют сердечную недо­статочность с низким сердечным выбросом — СИ (сердечный индекс) 2 ), кото­рая наблюдается при ИБС, других поражениях миокарда, пороках сер­дца, выпотном перикардите, артериальной гипертензии; и сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом — СИ > 3 л/(мин х м2), развивающуюся при тиреотоксикозе, анемии, бери-бери. У больных с нормальным или высоким сердечным выбросом клинические проявле­ния СН появляются в связи с несоответствием между сердечным вы­бросом и возможностями обеспечения тканей кислородом (низкое со­держание в крови — при анемии, повышение потребности — при тире­отоксикозе). Если при первом типе лечение будет направлено на улучшение сократительной функции миокарда, то при втором — на устранение основного патологического процесса.

Понятие о систолической и диастолической дисфункции. Этиология, патогенез, нарушения гемодинамики и клинические проявления систолической и диастолической дисфункции, лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Систолическая дисфункция— нарушение сократимости левого желудочка.

Причины систолической дисфункции: ишемия или др. повреждения миокарда, хроническая перегрузка объемом (исход ремоделирования, дилатация) дилатационная кардиомиопатия.

Критерии:снижение фракции выброса (ФВ) и увеличение конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ (левого желудочка).

ФВ = (УОС(ударный объем сердца) / КДО) х 100%. В норме ФВ>50%, при систолической дисфункции

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

Источник: infopedia.su