Кровоизлияние в мозг операция

Сложная операция при инсульте: варианты проведения, результаты для больного

При возникновении нетравматического кровоизлияния в головной мозг части пациентов показано оперативное удаление гематомы. В зависимости от ее расположения может быть проведена трепанация черепа, удаление части костной ткани, стереотаксическая аспирация. К осложнениям послеоперационного периода относится отек мозга и рецидив геморрагического инсульта.

Делают ли и какую операцию при геморрагическом инсульте головного мозга

При появлении кровоизлияния проводится несколько видов оперативных вмешательств. Их результативность не всегда однозначна, а также расположение самого очага кровоизлияния не во всех случаях делает его доступным для удаления. Некоторые из методов недостаточно исследованы. Основные виды хирургических подходов при геморрагическом инсульте:

Последние способы менее травматичны, чем операция, проведенная открытым доступом, но их недостатком является невозможность полностью остановить кровотечение. Поэтому рецидив гематомы после таких стереотаксических вмешательств вполне вероятен.

Показания к удалению гематом хирургическим путем:

  • мозжечковый инсульт с очагом более 3 см с прогрессированием неврологического дефекта, признаками сдавления или отека продолговатого мозга;
  • гематома на поверхности коры полушарий мозга (не глубже 1 см), объем излившейся крови более 30 мл, инсульт в зоне подкорковых ядер;
  • прорыв крови в желудочки мозга удаляется через аспирацию при эндоскопической операции, показано введение тромболитиков для растворения оставшихся сгустков крови;
  • нарастающий отек головного мозга;
  • коматозное состояние, длящееся более 6 часов – показана декомпрессия путем удаления части черепа, позднее вмешательство ухудшает выживаемость пациентов;
  • сосудистые аномалии (аневризма, мальформация, патологические соустья, ангиомы) с кровотечением, диагноз должен быть подтвержден при ангиографии.

В настоящее время нет точных критериев времени назначения операции. Известно, что раннее удаление гематомы повышает вероятность рецидива. Существует предположение о том, что щадящие методы хирургического лечения, проведенные в пределах 10 часов от начала инсульта, улучшают его исход. Но этот метод нуждается в дополнительных исследованиях.

А здесь подробнее о шунтировании сосудов головного мозга.

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Не показана операция пациентам, перешагнувшим за 75-летний рубеж, так как она сопровождается ухудшением состояния и прогрессированием неврологических нарушений, довольно часто возникают рецидивы инсульта. Это противопоказание считается относительным, тем не менее большинство нейрохирургов считают такие операции бесперспективными.

Не рекомендуется хирургическое лечение при наличии:

  • тяжелой формы сердечной, легочной или почечной недостаточности;
  • поражения печени;
  • декомпенсированного течения сахарного диабета;
  • выраженном снижении свертывающей активности крови;
  • острых гнойных процессов;
  • онкологических заболеваний.

Стереотаксическая техника проведения операции

Последствия и прогнозы для больного

Основной проблемой послеоперационного периода является ликвидация отечности мозговой ткани. Такое осложнение может сохраняться на протяжении 10 — 15 дней. Для борьбы с этим жизнеугрожающим состоянием вводят мочегонные (Лазикс) и осмотические средства (Маннит), проводят гипервентиляцию краткими сеансами, используют барбитураты (Тиопентал натрия).

Пациентам также показан мониторинг артериального давления. Артериальная гипертензия может вызвать или усилить имеющееся кровотечение. Оптимальным показателем является уровень систолического давления 130 мм рт. ст. Лучше назначать препараты, которые обладают коротким периодом действия (Капотен, Коринфар), чтобы можно было быстро корректировать показатели гемодинамики.

Открытые операции при геморрагическом инсульте

Осложнениями операций по удалению гематом чаще всего бывают кровотечения, при наличии сопутствующих заболеваний внутренних органов повышается риск их декомпенсации. По отношению к неоперированным больным смертность в группе пациентов, которым была удалена гематома, понижается всего на 10 — 12% при классическом методе и на 20 — 30% при стереотаксических способах.

Смерть чаще всего наступает при геморрагическом инсульте (вне зависимости от операции) от отека и смещения мозга, повторного кровоизлияния. Более половины пациентов становятся инвалидами. К неблагоприятным факторам относятся:

  • большой объем гематомы;
  • переход крови в желудочки мозга;
  • расположение очага кровоизлияния в стволовой части;
  • прием пациентом антикоагулянтов до развития инсульта;
  • сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • пожилой возраст.

А здесь подробнее об инсульте мозжечка.

Трудность лечения геморрагического инсульта связана с тем, что заболевание может иметь тяжелое течение с самого начала, медикаментозная терапия практически не снижает риск фатального исхода, а операция по классической методике (трепанация черепа) лишь ненамного улучшает прогноз.

Более перспективной методикой при глубоких гематомах является эндоскопическая техника с аспирацией содержимого и введением тромболитиков в очаг поражения. В восстановительном периоде важно не допустить прогрессирования отека мозга и развития повторного или усиления существующего кровоизлияния.

Полезное видео

Смотрите на видео о новом методе лечения инсульта:

К сожалению, кома после инсульта – не редкость. Прогноз врачи ставят осторожный, поскольку он отличается у пожилых и молодых, после геморрагического и ишемического. Выход из глубокой комы может произойти и через несколько лет, и через пару часов. Как выходят из глубокой комы? Сколько может максимально без последствий в ней находиться?

Довольно опасный геморрагический инсульт может развиться даже от теплового удара. Причины обширного, левого полушария кроются в стабильной артериальной гипертензии. Кома может случиться мгновенно, с нарастанием симптомов. Лечение может оказаться безрезультативным.

Если был ишемический инсульт головного мозга, последствия остаются достаточно тяжелыми. Они отличаются в зависимости от пораженной зоны – левой и правой стороны, ствола головного мозга. Симптомы последствий ярко выражены, лечение занимает более года.

Реальная угроза жизни – стволовой инсульт. Он может быть геморрагический, ишемический. Симптомы напоминают инфаркт, а также схожи с другими заболеваниями. Лечение длительное, полное восстановление после инсульта стволового мозга практически невозможно.

Читайте также:  Одышка при раке легких что делать

Когда случается ишемический инсульт, восстановление занимает довольно длительный период. Возможно ли полное восстановление? Да, если пройти полный курс реабилитации, в т.ч. на восстановление речи. Какие сроки? Что нужно после обширного, инсульта мозжечка, левой стороны?

Необходимо шунтирование сосудов головного мозга при тяжелых нарушениях кровообращения, особенно после инсульта. Последствия могут ухудшить состояния пациента без соблюдения периода реабилитации.

Причины, по которым может возникнуть инсульт мозжечка, довольно разнообразны. Инсульт может быть ишемический, геморрагический, стволовой. Лечение длительное, восстановление требует длительной реабилитации. Последствиями становятся проблемы с речью, движением.

Случается ишемический инсульт у пожилых довольно часто. Последствия после 55 лет крайне тяжелые, восстановление сложное и не всегда успешное, а прогноз не такой уж оптимистичный. Усложняется инсульт головного мозга при наличии сахарного диабета.

Опасный инсульт спинного мозга может привезти к параличу. Причины могут быть как врожденные, так и приобретенные. Симптомы ишемического инсульта можно спутать с другими заболеваниями. Лечение заключается в приеме таблеток, физиопроцедур и иногда операции. Последствия без лечения плачевные.

Источник: cardiobook.ru

Все об операции при инсульте

    5 минут на чтение

Хирургическое вмешательство при инсульте является одной из мер по спасению жизни пострадавшего. Необходимость ее заключается из-за того, что при инсульте участок мозга перестает снабжаться кислородом, что может привести к смерти человека. Лечащий врач на основании клинической картины определяет тип необходимой операции и возможность ее проведения определенному пациенту.

Содержание

Обоснованность операции

Нейрохирургические вмешательства осуществляются в определенных специализированных центрах по лечению сердечно-сосудистых заболеваний. В таких учреждениях имеется все необходимое оборудование для проведения операций любой сложности, а также медикаменты для дальнейшего лечения и восстановления жизненно важных функций.

Оперативное вмешательство может производиться в первичных сосудистых клиниках. Как правило, оно проводится в экстренных случаях.

Операция осуществляется в следующих случаях:

  • При геморрагическом инсульте. Данный вид характеризуется разрывом сосуда и излитием крови в полость головного мозга. В результате чего образуется гематома, оказывающая давление на здоровые участки. Поврежденный участок перестает снабжаться кровью, и постепенно происходит отмирание клеток мозга.
  • При ишемии. Инсульт данного типа представляет собой закупорку сосуда или сужение просвета, что не дает крови свободно циркулировать и доносить кислород до клеток мозга. В результате сбоя наступает кислородное голодание мозга.
  • При выявлении патологий брахиоцефальных артерий или аневризм еще до наступления инсульта. Обычно обнаружение патологического состояния происходит случайно, при обследовании другого заболевания (например, повышенного давления, диабета).
По теме

10 причин развития ишемической атаки

  • Наталия Сергеевна Першина
  • 5 июня 2018 г.

Чаще всего операция проводится после наступления инсульта. Для определения причин и очага поражения проводятся дополнительные исследования:

  • Магнитно-резонансная томография головного мозга МРТ).
  • Компьютерная томография.
  • Ангиография.

При помощи данных исследований врач может определить:

  • очаг поражения;
  • наличие бляшек, мешающих свободному кровотоку;
  • скорость циркуляции крови;
  • степень поражения головного мозга.

На основании полученных данных анализов, общего состояния больного, результатов томограммы, врач определяет, какой тип операции будет использоваться в конкретном случае.

В зависимости от вида инсульта, операции делятся на:

  • Применяемые при геморрагическом инсульте.
  • При ишемии.

К операциям при инсультах гемморагического и ишемического типа относят 5 видов вмешательств.

Введение катетера через бедренную артерию

Применяется в случае спонтанного кровоизлияния при разрыве аневризмы головного мозга. При таком хирургическом вмешательстве аневризма фиксируется при помощи определенных спиралей (клипс).

Трепанация черепа

Ее проведение обусловлено большим очагом образовавшейся гематомы, которая оказывает существенное давление на другие части головного мозга, вызывая при этом нестерпимые боли у больного, повышение давления, предобморочные состояния.

При таком вмешательстве вскрывают черепную коробку и при помощи специального оборудования удаляют скопившуюся кровь. Удаленная часть черепа может быть заменена пластиной.

Размер удаленного костного участка может быть маленьким, средним или крупным. Применяется в случаях явно угрожающих жизни пострадавшего.

Каротидная эндартерэктомия

Данный вид операции применяется, если у пациента обнаруживается сужение просвета сосуда, а также в случае неоднократных ишемических атак.

Селективный тромболизис

Процедура осуществляется путем введения катетера в крупную артерию. Через него осуществляется подача препарата-тромболитика, который способствует разжижению и выходу тромба из сосуда.

Стентирование сосудов шеи и головы

Применяется для предотвращения повторного инсульта. Операция представляет собой введение катетера в узкий сосуд. При помощи специального баллончика внутреннее пространство сосуда расширяется. Для удержания его в таком положении вставляется специальная сеточка. Данные манипуляции позволяют увеличить просвет, что позволит крови свободно циркулировать.

При крупных очагах поражения (обширный инсульт) применяется декомпрессионная трепанация. В результате ее удаляется часть черепной коробки для снижения давления на здоровые участки мозга.

Противопоказания

Для проведения хирургический манипуляций врач изучает общую картину возникшей патологии, а также оценивает общее состояние здоровья пациента. Врач не даст одобрение на проведение операции, если пациент:

  • Пожилого возраста (за 70 лет). Прежде всего это обусловлено тем, что в таком возрасте имеются дополнительные заболевания, которые будут мешать проведению хирургических манипуляций или дадут негативные последствия послеоперационного вмешательства (заболевания сердца, повышенное давление, деменция). Для таких больных применяется щадящая терапия в виде лекарственных препаратов.
  • Страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
  • Имеет печеночную и почечную недостаточность; раковые и предраковые образования.
  • Страдает последней стадии диабета.
  • Имеет гнойно-воспалительные очаги во внутренних органах.
Читайте также:  Безболевая ишемия миокарда диагностика и лечение

Операция также не проводится, если человек находится в коме. Это означает, что его мозговая деятельность неактивна, жизнеобеспечение осуществляется за счет специальной аппаратуры.

Послеоперационные последствия

При успешном проведении операции на голове риск возникновения осложнений остается. Это обусловлено, прежде всего, сложностью хирургических манипуляций и общим состоянием здоровья пациента. К послеоперационным последствиям относятся:

  • появления кровотечения внутри черепной коробки;
  • инфицирование тканей;
  • повреждение тканей в момент проведения операции (разрез, вскрытие черепной коробки);
  • отек головного мозга.

Определить заранее возможные последствия довольно сложно. Связано это с невозможностью точно определить очаг поражения, поведение организма больного в ответ на проведение операции и другие сопутствующие факторы.

При неблагоприятном течении послеоперационного периода может появиться паралич конечностей, проблемы с речью, эпилептические припадки, психические расстройства.

Если проводилась трепанация, то у больного могут отмечаться дефекты черепной коробки. В дальнейшем пострадавшего в течение жизни могут сопровождать головные боли, чувствительность при смене погоды, боль в месте разреза. Причем болевой синдром может проявляться при физической нагрузке, наклоне головы и других резких движениях.

Осложнения в будущем

Помимо осложнений, которые возникают непосредственно после хирургического вмешательства, некоторые последствия могут появиться в будущем. Для их недопущения применяются препараты против судорог и поддержание гормонов в нормальном состоянии.

Данные лекарственные препараты помогают нервной системе справиться с пережитым стрессом.

В дальнейшем у пациента могут появиться следующие осложнения:

  • нарушение памяти;
  • кратковременное помутнение сознания;
  • слабость, усталость;
  • агрессивное или депрессивное поведение в стандартных жизненных обстоятельствах;
  • проблемы с пищеварением, приводящие к потере веса.

Смерть в результате проведения самой операции случается примерно в 2%.

Послеоперационный период

Важнейшим этапом для восстановления всех функций организма является реабилитация. Она может начаться еще в стенах клиники и продолжиться дома.

Для восстановления применяются следующие методы:

  • Упражнения по восстановлении правильного дыхания.
  • Комплекс занятий с психологом и логопедом-дефектологом.
  • Лечебная физкультура. Занятия начинаются с пассивных форм упражнений. Постепенно пациент осваивает активные формы упражнений, стимулирующие работу мышц.
  • Использование специальных костюмов и применение тренировок в тренажерном зале. Спортивные занятия ведутся под присмотром тренера, который должен быть поставлен в известность о проблемах со здоровьем.
  • Массаж для восстановления тонуса мышц. Если больной парализован, то при помощи массажа будет обеспечиваться нормальное кровоснабжение всех участков тела, что не даст развиться пролежням.
  • Физиопроцедуры – дополнительные меры, которые помогут скорейшему выздоровлению (плавание, электростимуляция и т.д.).

Для минимизации последствий человек должен перейти на здоровый образ жизни: обязательно совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе, сбалансировано питаться, соблюдать режим бодрствования и сна.

В обязательном порядке пострадавший должен отказаться от курения, алкоголя, напитков, содержащих кофеин, копченых, соленых продуктов.

После проведения операции пациенту автоматически присваивается группа инвалидности. При восстановлении полностью трудоспособности инвалидность снимается, и человек может продолжать работать по любой специальности.

Источник: nevralgia.ru

Кровоизлияние в мозг операция

а) Консервативное лечение спонтанного кровоизлияния в мозг. На начальном этапе работы с данными пациентами необходимо сосредоточиться на витальных функциях, включая оценку проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения и целенаправленного определения неврологического статуса.

1. Оксигенация. Основными клиническими показателями являются оценка адекватной вентиляции и наблюдаемое снижение уровня сознания или защитных рефлексов воздушных путей в связи с дисфункцией головного мозга. Интубация показана всем больным с дыхательной недостаточностью при гипоксии (рО2 50 мм рт.ст.) или при очевидном риске аспирации (уровень доказательности А).

2. Артериальное давление. По-прежнему присутствуют разноречивые мнения в отношении начального лечения артериального давления после внутримозгового кровоизлияния. Одним из аргументов является то, что гипертония у больных с внутримозговым кровоизлиянием увеличивает риск повторных кровоизлияний с возможным неблагоприятным исходом. Остается неясным вопрос о том, является ли гипертензия фактором формирования гематомы или же следствием данного состояния.

Противоположная точка зрения объясняется тем, что повышенное давление крови обладает защитными свойствами, сохраняет перфузию головного мозга (рефлекс Кушинга-Кохера), особенно в случае повышенного внутричерепного давления.

Наши рекомендации для пациентов с гипертонией в анамнезе включают приемлемый контроль среднего артериального давления ниже 130 мм рт.ст. (систолическое артериальное давление ниже 170 мм рт.ст., уровень доказательств D). Если измерение внутричерепного давления доступно, церебральное перфузионное давление должно быть сохранено выше 70 мм рт.ст. (уровень доказательности D).

3. Контроль водно-электролитного баланса. Целью лечения является нормоволемия с поддержанием центрального венозного давления между 5 и 12 мм рт.ст. Необходимо контролировать и поддерживать на уровне нормы электролиты (натрий, калий, кальций).

4. Судороги. Большинство судорожных приступов развивается в начале внутримозгового кровоизлияния или в течение первых 24 ч. У пациентов с постгемморагическими припадками повышается риск неблагоприятного исхода. В этой связи рекомендуется лечение припадков противосудорожными препаратами и прекращение терапии, если бессудорожный период составляет более одного месяца (уровень доказательности D).

5. Медикаментозная терапия: рандомизированные исследования. Два небольших рандомизированных исследования по сравнению эффективности стероидных средств и плацебо не выявили их существенных преимуществ. Одно из них показало, что пациенты из группы, получавшей стероиды, имели более серьезные осложнения, чем в группе плацебо. Кроме того, одно рандомизированное исследование с использованием глицерина в сравнении с плацебо, а другое при сравнении гемодилюции с медикаментозной терапией закончились без демонстрации положительного эффекта.

В настоящее время считается, что результат улучшает ультраранняя гемостатическая терапия, минимизирующая увеличение объема кровоизлияния. Некоторые препараты, включая свежезамороженную плазму, протромбиновый концентрат, концентрат фактора IX, человеческого и рекомбинантного фактора VIII и IX, криопреципитат, аминокапроновую кислоту, апротинин и активированный рекомбинантный фактор VII теоретически влияют на риск повторного кровотечения.

Читайте также:  Норма жидкости в перикарде

Активированный рекомбинантный фактор VII, как наиболее перспективное средство, исследовали у пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием, результаты исследования были опубликованы в феврале 2005 г.. В ходе многоцентрового проспективного и рандомизированного исследования пациентов с внутримозговой гематомой, сравнивали группу, получавших рекомбинантный активированный фактор Vila (rFVIIa) с другой группой, получавшей плацебо.

В результате, на примере 399 больных было документально подтверждено, что начало лечения rFVIIa, в течение четырех часов после развития внутримозгового кровоизлияния ограничивало увеличение гематомы, снижало смертность и улучшало функциональные результаты после 90 дней, несмотря на небольшое увеличение тромбоэмболических побочных эффектов (уровень доказательств А).

6. Управление внутричерепным давлением. Повышенное внутричерепное давление считается основной причиной смертности после внутримозгового кровоизлияния.

У взрослых ВЧД считается повышенным в случае возрастания более чем на 20 мм рт. ст. в течение пяти минут. Внутричерепное давление должно быть ниже 20 мм рт. ст., церебральное перфузионное давление—более 70 мм рт.ст..

Лечение внутричерепной гипертензии должно начинаться с оптимизации положения головы, умеренной гипервентиляции и применения осмотических препаратов (уровень доказательности D).

О применении маннитола известно немного. Нет никаких рандомизированных исследований, описанных в литературе, однако введение маннита 0,25-0,5 г/кг каждые 4 часа часто используется у больных с большими гематомами в сочетании с повышенным внутричерепным давлением в течение пяти дней.

Применение кортикостероидов следует избегать, как упоминалось ранее (уровень доказательности А).

Опыт применения высоких доз барбитуратов для достижения барбитуратной комы ограничен, они могут быть выбраны в качестве последнего средства для контроля внутричерепной гипертензии, но необходимы дальнейшие исследования.

б) Хирургическое лечение спонтанного кровоизлияния в мозг. Хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний является одной из наиболее обсуждаемых и спорных областей нейрохирургии.

Теоретически, эвакуация гематомы должна быть выгодна за счет сокращения объема и снижения внутричерепного давления. Таким образом, после эвакуации гематомы перфузия в окружающей области должна улучшиться.

Кроме того, можно было бы избежать вторичного увеличения гематомы и действия токсичных продуктов распада крови. Однако клинические результаты в ряде различных испытаний до сих пор не позволили создать общепринятой стратегии лечения. Основными вопросами являются когда и как действовать?

1. Удаление внутримозговой гематомы. В 1961 г. McKissock и Taylor опубликовали первое перспективное рандомизированное исследование, показавшее, что оперативное лечение было связано с худшим результатом. Более чем 25 лет спустя второе проспективное рандомизированное контролируемое исследование документально подтвердило противоположный результат для эндоскопического удаления гематомы, что было опровергнуто другой группой в том же году.

После первых попыток проводились исследования Batjer et al., Morgenstern et al., Zuccarello et al., а также небольшие работы и мета-анализы. Конгруэнтные результаты с возможностью четких терапевтических рекомендаций отсутствуют даже после последних проспективных рандомизированных исследований (STICH) результаты которых опубликованы в январе 2005 г.. В этом международном исследовании сравнивались ранняя хирургия и консервативное лечение пациентов со спонтанными супратенториальными внутримозговыми гематомами. Всего участвовало 1033 пациента, отобранных для консервативного лечения (530) и для операции (503).

Авторы пришли к выводу, что у ранней операции нет преимуществ, по сравнению с консервативной терапией.

Тем не менее, при детальном анализе результатов выявлена подгруппа пациентов с положительным результатом при раннем хирургическом вмешательстве, включавшая случаи поверхностных больших долевых гематом и лучшего неврологического состояния. Как известно из более ранних исследований, прогноз дополнительно связан с возрастом.

Таким образом, рекомендуемые операции при внутримозговых гематомах проводят с учетом возраста, неврологического статуса, локализации и объема гематомы. Для возраста порядка 65 лет предпочтительнее консервативное лечение (уровень доказательности А-D). При ШКГ ниже 4 определяется необходимость поддерживающей терапии из-за высокого шанса плохого функционального результата, который не может быть улучшен путем операции (уровень доказательности А-D). Вторичное неврологическое ухудшение у больных с внутримозговой гематомой является показанием для хирургического вмешательства (уровень доказательств В-D).

Пациенты с большой гематомой размером (более 50 мл) являются кандидатами для хирургического лечения (уровень доказательности D), особенно в случае поверхностных или долевых кровоизлияний (уровень доказательности A-D). При нарушениях свертывании крови вначале проводится консервативная терапия.

2. Кровоизлияние в мозжечок. До сих пор не получено документированных рандомизированных данных по лечению интрацере-беллярных кровоизлияний.

Нерандомизированные исследования показывают хорошие результаты у пациентов с кровоизлияниями в мозжечок менее 3 см в диаметре или компрессией ствола мозга или гидроцефалией. В этих случаях только медикаментозное лечение давало плохой исход. Мы рекомендуем хирургическое удаление по возможности скорее у пациентов с мозжечковым кровоизлиянием больше чем 20-30 мл или 3 см в диаметре и ухудшении неврологического статуса или у пациентов с дисфункцией ствола головного мозга или с обструктивной гидроцефалией (уровень доказательств В-D).

3. Малоинвазивная хирургия. Существует доказательство того, что классическая трепанация черепа при внутримозговых гематомах дополнительно травмирует ткани головного мозга и отрицательно влияет на функциональные результаты. Поэтому, для удаления сгустка с минимальными побочными эффектами были разработаны малоинвазивные вмешательства.

Одно из первых документированных исследований по применению эндоскопического удаления сгустка было опубликовано Auer et al..

Источник: meduniver.com