Ширина сосудистого пучка у детей

2. Определение ширины сосудистого пучка

Палец-плессиметр располагается во II межреберье справа от срединно-ключичной линии перпендикулярно ребрам. Перкутируют по направлению к грудине до притупления звука. Также перкутируют слева.

У здорового ребенка сосудистый пучок не выходит за грудину.

IV. Аускультация

У детей раннего возраста проводится в положении лежа или сидя с разведенными в стороны руками ребенка.

У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку). Лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания.

Порядок и точки выслушивания

Область верхушечного толчка – место выслушивания митрального клапана.

II межреберье справа у края грудины – место выслушивания клапана аорты.

II межреберье слева у края грудины – место выслушивания клапана легочной артерии.

У основания мечевидного отростка грудины справа – место выслушивания трехстворчатого клапана.

Точка Боткина (место прикрепления III-IV ребер слева от грудины) — место выслушивания аортального и митрального клапанов.

При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).

Звуковые явления в различных точках аускультации (графическая запись).

Графическое изображение звуковых явлений (тонов), выслушиваемых над областью сердца у здоровых детей

У здоровых детей тоны сердца ясные. У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастов I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковые. У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II. К 12-18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2-3 лет начинает преобладать II тон. В точке Боткина сила I и II тонов примерно одинакова.

V. Измерение артериального давления

Для точности измерения АД размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка.

Артериальное давление детей первого года жизни рассчитывается по формуле 76+2n, где n – возраст в месяцах. Диастолическое давление равно 1/2 или 2/3 систолического.

АД у детей старше года рассчитывают по формуле 90+2n, где n – возраст в годах.

Измерения АД лучше повторять 2-3 раза с интервалом 1-2 минуты.

При необходимости измеряют АД на ногах ребенка (в подколенной ямке). В норме АД на ногах на 15-20 мм.рт.ст. выше, чем на руках.

Методика объективного исследования органов пищеварения

I. Осмотр

1. Осмотр полости рта проводится с помощью шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен, зубы и язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины.

При осмотре слизистых оболочек отмечают: цвет, отечность, влажность, наличие налетов, высыпаний, кровоточивость.

При осмотре языка отмечают: размеры, цвет, влажность, состояние сосочков, наличие налета, трещин.

При осмотре зубов отмечают: молочные, постоянные, их число, формула, наличие кариеса.

Отмечают глотание густой и жидкой пищи.

Осмотр полости рта у детей раннего возраста проводится в конце объективного исследования ребенка.

2. Осмотр живота производят как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на: величину, форму, симметричность, участие в акте дыхания, расширение вен стенки живота, состояние пупка, наличие видимой перистальтики желудка и кишечника.

3. Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста – в горизонтальном на спине при приведении ног к животу. Обращают внимание на: цвет кожи и слизистой, наличие трещин, выпадение слизистой оболочки прямой кишки.

Источник: studfile.net

Важные точки при диагностике заболеваний сердца: описание верхушечного и сердечного толчка

Верхушечный и сердечный толчок — это объективные характеристики, выявляемые при обследовании грудной клетки. Их диагностическая ценность состоит в прямом отображении работы сердца, и косвенном — органов средостения и легочной системы.

Верхушечный толчок — это физиологический параметр, который выявляется в норме и изменяется при многих заболеваниях органов грудной полости.

Читайте также:  Почему сбивается сердечный ритм

Сердечный толчок выявляется только у ряда людей и всегда указывает на наличие патологии.

Верхушечный толчок — что это такое и где расположен?

Верхушечный (левожелудочковый) толчок – это пальпаторно определяемая пульсация в области сердца, которая передается с верхушки органа на поверхность грудной клетки. Является физиологическим показателем, отражающим ударную сердечную силу, и в большей степени характеризует состояние левой желудочковой камеры.

Наиболее часто выявляется у людей с нормальной массой тела и нормостеническим или астеническим телосложением. Диагностическая ценность показателя определяется при изменении его свойств, которое указывает на наличие патологии сердца, легких или органов средостения.

Свойства: характеристики в норме и при отклонениях

Локализация

В положении стоя верхушечный толчок расположен на 2 см правее от среднеключичной линии в 4 или 5 межреберье. В положении лежа локализация несколько смещается влево или вправо в зависимости от того, на каком боку находится человек.

Где в норме располагается верхушечный толчок по возрастным группам:

  • До 1,5-3 лет пульсация определяется на 1 см левее от сосковой линии в 3 межреберье;
  • С 3 до 8 лет – на том же уровне, но в 4 межреберье;
  • С 8 до 18 лет – на 5 мм левее сосковой линии в 5 межреберье;
  • У взрослых – на 2 см правее от среднеключичной линии в 5 межреберном промежутке.

Почему может быть смещен?

Расположение может изменяться в силу кардиальных и внекардиальных причин. Среди заболеваний сердца к его смещению приводит патология, вызывающая гипертрофию или дилатацию миокарда. Внесердечные причины делятся на две группы:

  • Объемные процессы (пульсация смещается в противоположную сторону);
  • Спаечные и цирротические заболевания (пульсация смещается в сторону поражения).
Смещение Причины
Вправо
  • Левосторонние плеврит, пневмо- или гемоторакс, опухоль плевры/легких, средостения;
  • Правосторонние плеврокардиальные спайки или цирроз легкого
Влево
  • Увеличение толщины стенки или полости правого желудочка;
  • Правосторонние плеврит, опухоль средостения или плевры/легких, пневмо- или гемоторакс;
  • Левосторонние плеврокардиальные спайки и цирроз легкого
Вниз Синдром «каплевидного сердца», врожденные и приобретенные пороки
Влево и вниз Аортальные пороки, увеличение толщины и полости левого желудочка
Вправо и вниз Декстрокардия (обратное положение сердца), спаечный процесс справа

Положительный и отрицательный

Если межреберный промежуток выдается вперед, говорят о положительном верхушечном толчке. Это нормальная характеристика, определяющаяся как ритмичное поступательное давление на пальцы исследователя.

Если же происходит втягивание межреберья внутрь, говорят об отрицательном толчке, появление которого обусловлено уменьшением объема сердечной сумки. Симптом выявляется при спаечном перикардите как западение межреберья в момент сердечных сокращений.

В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

В ряде случаев во время обследования определить пульсацию в области межреберья не представляется возможным. У трети людей это является вариантом нормы и бывает при:

  • Гиперстеническом телосложении;
  • Избыточной массе тела.

В качестве симптома заболеваний признак указывает на:

  • Экссудативный или геморрагический перикардит;
  • Опухоль, расположенную в грудной полости;
  • Экссудативный плеврит слева.

Ширина и площадь

Ширина – это размер участка грудной стенки, на который непосредственно передается удар с верхушки сердца. Ширина отражает силу сокращений миокарда и определяется подушечками ногтевых фаланг 2 и 3 пальцев. В норме показатель равен 1-2 см при площади 1-2 кв.см.

Разлитой

Разлитой верхушечный толчок (более 2 см) выявляется при:

  • Расширении камер сердца;
  • Астенизации;
  • Недостатке массы тела;
  • Широких межреберьях;
  • Циррозе или распаде легких (особенно слева);
  • Объемных заболеваниях пищевода и диафрагмы.

Ограниченный

Уменьшение ширины и площади менее 1 см выявляется при следующих состояниях:

  • Ожирение;
  • Повышенная воздушность легких;
  • Начальные стадии экссудативного или геморрагического плеврита;
  • Узость грудной клетки;
  • Низкое расположение диафрагмального купола.

Высота

Высота характеризуется амплитудой, с которой колеблется грудная стенка в ответ на сердечные удары. Определяется как ощущение приближения и удаления сердца от поверхности тела в момент удара и расслабления. Показатель отражает силу миокарда. Высота повышается вслед за увеличением ширины, а также при следующих состояниях:

  • Токсический зоб;
  • Физическое перенапряжение;
  • Лихорадка;
  • Стресс.

При значительном увеличении сердца (пороки) толчок становится очень высоким (принимает куполообразную форму).

Снижение амплитуды выявляется при тех же состояниях, что и ограничение ширины.

Сила – это величина, с которой давит верхушка сердца на пальцы исследователя. Показатель зависит от силы удара, а также от того, как близко расположен орган по отношению к поверхности тела:

  • Ослабление выявляется у трети здоровых обследуемых детей, при астеническом телосложении, при скоплении жидкости в полости перикарда, дилатационной кардиомиопатии;
  • Удовлетворительная сила — показатель нормы;
  • Высокий (приподнимающий) толчок обнаруживают при увеличении сердца вследствие аортального стеноза или недостаточности.
Читайте также:  Статьиы сердца анатомия

Резистентность

Величина плотности миокарда обозначается показателем «резистентности». Плотность значительно повышается при увеличении полости и стенок сердца (резистентный толчок при этом будет широким и разлитым). Снижение резистентности характерно для дилатации (разволокнения) миокарда.

Нормальные показатели у детей и взрослых по возрастам

Возрастная группа Показатель
Ширина и площадь Высота Сила Резистентность
0-3 года 0.5-1.0 см, 1.0 кв.см Умеренная или сниженная Удовлетворительная или несколько снижена Удовлетворительная или слегка сниженная
3-8 лет 1.0 см, 1.0 кв.см Умеренная Удовлетворительная Удовлетворительная
8-18 лет 1.0-1.5 см, 1.0 кв.см
18 и старше 1.0-2.0 см, 1-2 кв.см

Пошаговый алгоритм пальпации

  1. Пациент встает и слегка наклоняет голову вперед (или ложится на левый бок).
  2. Доктор располагает правую кисть основанием на грудине, кончиками пальцев – в сторону подмышечной впадины.
  3. Кисть плотно прижимают к коже.
  4. Пациента просят произвести глубокий выдох.
  5. Почувствовав ладонью пульсацию, переносят на нее кончики пальцев и проводят обследование.

Правила пальпации сердца для выявления характеристик верхушечного толчка на видео:

Что такое сердечный толчок?

Это видимый и пальпаторный симптом, характеризующийся пульсацией слева от грудины в области 4 или 5 межреберья. Толчок был назван «сердечным» условно, так как вызван увеличением полости и толщины стенок только правого желудочка, при котором сердце принимает горизонтальное положение.

Алгоритм определения

  1. Пациента просят повернуться к свету.
  2. Врач встает справа от него и располагает основание правой ладони у мечевидного отростка.
  3. Кисть плотно прижимают к коже больного.
  4. Определяют ритмичную пульсацию под мечевидным отростком или слева от грудины.

Объективное терапевтическое обследование, включающее в себя осмотр и пальпацию грудной клетки, проводится для оценки расположения, размеров и функций сердца у людей любого возраста. Изменение характеристик верхушечного толчка, а также выявление сердечного толчка могут являться ранними симптомами сердечно-легочной патологии, а также болезней органов средостения.

Источник: oserdce.com

Границы сердца и сосудистого пучка – перкуссия сердца

Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца. Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.

Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

Порядок проведения перкуссии сердца

Сначала определяют границы относительной тупости сердца, конфигурации сердца и измеряют его поперечный размер, затем – границы абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка и его размеры.

Общие правила перкуссии сердца

(1) положение больного – сидя или стоя, у тяжелых больных – лежа;
(2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия;
(3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости – тихая, абсолютной тупости – тишайшая;
(4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости;
(5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра;
(6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам.

Определение границ относительной тупости сердца

Читайте также:  Сердцебиение перед месячными

Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца.

При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально. В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье.

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. В норме граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют расстояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме расстояние от
правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье) – 8-9 см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см).

границы сердца относительная тупость абсолютная тупость
правая 4 межреберье по правому краю грудины 4 межреберье по левому краю грудины
верхняя 3 ребро слева 4 ребро слева
левая 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Определение границ абсолютной тупости сердца

Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью. Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней.
Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре.
Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца.
Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличеню абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.
Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).

Определение границ сосудистого пучка

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева – легочная артерия.
Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.
Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево – при расширении легочной артерии.

Источник: bgmy.ru