Тромболитическая терапия показания и противопоказания

Тромболитическая терапия: показания, результаты

Растворение и расщепление тромба осуществляется при помощи такого процесса, как тромболизис. Он осуществляется естественным или искусственным (медикаментозным путем). В первом случае ферменты крови расщепляют небольшие сгустки. Крупные тромбы могут раствориться лишь под воздействием тромболитиков. Лекарственные препараты для проведения тромболизиса назначаются лечащим врачом при купировании последствий инфаркта миокарда, ишемического инсульта, при лечении сердечнососудистых заболеваний.

Тромболитики — что это такое?

Тромболитические препараты – это лекарственные средства, растворяющие тромбы. Они состоят из нитей фибрина, представляющих собой свернувшийся белок. Образование тромба – часть естественной защиты организма человека, предназначенная для закупоривания механических повреждений сосудов при ранениях. У больного с предрасположенностью к тромбообразованию, или при сочетании негативных факторов тромбы формируются в неповрежденных сосудах. Постоянно увеличиваясь, тромб частично перекрывает просвет сосуда, нарушает в нем кровообращение.

Если тромб полностью перекрывает магистральную артерию, у медиков имеется всего несколько часов для проведения операции и спасения тем самым жизни пациента.

Тромболитики нужно отличать от препаратов с аналогичным действием, направленных на профилактику прогрессирования сердечнососудистых заболеваний. Эти лекарства предназначены для экстренного растворения тромба, их вводят напрямую в сосудистую систему.

Фибринолитические препараты применяют для тромболизиса сгустков крупного размера, а так же для растворения тромбов у ослабленных больных или у пожилых людей, когда организм не может самостоятельно расщепить тромб. Из-за тромбоза возникает ишемия – состояние нарушения кровообращения различных органов и кислородное голодание тканей. При отделении тромба он отрывается и закупоривает сосуды, ведущие к жизненно важным органам. Вследствие этого возникает эмболия или тромбоэмболия.

Показания и противопоказания

Назначение тромболитиков – прерогатива лечащего врача, который обязательно учтет показания и противопоказания к их применению. Наиболее часто лекарства с тромболитическим действием применяют при лечении тромбоза и тромбоэмболии.

Показания к терапии тромболитиками:

Инсульт сосудов головного мозга;

Тромбоэмболия легочной артерии (тэла);

Тромбоз магистральных сосудов при патологиях сердечнососудистой системы.

Тромб может образоваться даже после успешного оперативного вмешательства, или после тяжелой травмы. При осложнениях варикозного расширения вен развивается тромбофлебит – воспалительный процесс стенки сосуда с последующим формированием тромба. Коварство тромба в том, что длительное время они не проявляются заметными симптомами. Больной обнаруживает, что он серьезно болен, лишь при полной закупорке сосуда и резком ухудшении состояния.

Абсолютные противопоказания к применению тромболитиков:

Выраженные носовые, желудочно-кишечные, урогенитальные кровотечения, произошедшие на момент лечения, а так же в течение 2 предшествующих недель до него.

Ранения, травмы, операции, произошедшие в течение 10 предшествующих дней, если эти случаи касаются спинного или головного мозга – срок увеличивается до 2 месяцев.

Геморрагический инсульт, произошедший в течение последнего полугодия..

Патологии кровеносной системы, касающиеся свертываемости крови.

Повышенное АД, не купируемое препаратами.

Низкий уровень тромбоцитов крови.

Аллергия, индивидуальная непереносимость тромболитиков и их компонентов.

Высокий риск развития аневризмы аорты, ее расслоения, перикардита.

С осторожностью назначают тромболитики при следующих заболеваниях и состояниях:

Возраст свыше 75 лет;

Хронические патологии сердца, печени, почек;

Ожоги, занимающие большую площадь;

Недавние переломы костей;

со времени проведения последнего тромболизиса не прошло девяти месяцев.

При наличии аллергии и соматических заболеваний следует обязательно рассказать об этом лечащему врачу.

Классификация тромболитиков

В данный момент имеется 4 поколения фибринолитических препаратов. Несмотря на то, что со времени изобретения препаратов первого поколения в середине прошлого века, прошло немало времени, эти средства все еще применяются с немалой эффективностью.

Системные препараты первого поколения (Стрептодеказа, Фибринолизин, Стрептокиназа, Уроканаза) – естественные природные ферменты, активизирующие естественные процессы реагирования на образование тромбов. Риск их применения состоит в том, что находящиеся в них чужеродные белки могут вызвать анафилактический шок. К тому же, эти препараты могут провоцировать кровотечение вследствие активизации количественного фермента крови.

Препараты второго поколения (Альтеплаза, Актилизе, Ремомбинантная Проурокиназа) – созданы при помощи биотехнологий посредством введения необходимых генов бактериям кишечной палочки. Препарат лишен побочных эффектов лекарств первого поколения, так как его ферменты действуют локально, непосредственно в очаге тромбоза.

Препараты третьего поколения (Тенектеплаза, Ретеплаза, Ланотеплаза) – избирательно и длительно действуют на тромб при помощи активных компонентов.

Комбинированные препараты четвертого поколения (Урокиназа-Плазминоген) – обладают еще более быстрым, точным и продолжительным действием.

Наиболее активно назначаются препараты второго поколения с предсказуемым действием и изученными побочными эффектами. Действие современных лекарств еще до конца не изучено.

Тромболизис при инфарктах, инсультах выполняется системно или локально. В первом случае лекарство вводится в вену, и его ферменты слишком долго доставляются к тромбу. При локальном введении препарат доставляется к тромбу при помощи катетера, тромболизис происходит быстро.

Оценка эффективности и осложнения

Оценка эффективности использования тромболитиков осуществляется при помощи инструментальных методов обследования:

Читайте также:  Что такое парок сердце ребенка

Исследование коронарных артерий осуществляется через 1-2 часа после начала тромболизиса при помощи рентгена с введением контрастного вещества.

0 – контрастное вещество не двигается по сосуду;

1 – небольшая часть контраста прошла через тромб;

2 – половина контраста прошла по участку, затромбированному сгустком крови;

3 – проходимость участка восстановлена.

В результате проведения тромболизиса могут возникнуть осложнения – гипертермия, понижение АД, аллергия на препарат, кровотечения. При осложнениях нужно сразу же обратиться к врачу, не заниматься самолечением.

Список тромболитических препаратов

Существует два метода проведения тромболизиса – доставка к тромбу активированного плазмина, и активация плазминогена, усиливающего образование плазмина.

Классификация препаратов по механизму действия:

Прямые препараты плазменного происхождения, напрямую действующие на фибрин;

Непрямые препараты-агенты, активизирующие образование плазмина из плазминогена;

Комбинированные препараты, совмещающие качества двух первых групп.

Фибринолизин (Плазмин). Основное действующее вещество — профибринолизин, выделенный из плазмы человека. Медленно растворяет артериальные тромбы, поэтому считается недостаточно эффективным. Применятся за неимением других эффективных препаратов.

Стрептокиназа. Аналоги: Кабикиназа, Целиаза, Авелизин. Комплексное воздействие препарата с плазминогеном стимулирует образование плазмина. Лекарство вырабатывается из культуры стрептококка, поэтому организм больного может выработать антитела к нему в течение 1-6 месяцев. Это свойство Стрептокиназы купируется использованием витаминов или кортикостероидов перед ее использованием.

Урокиназа. Аналоги: Урокидан, Аббокиназа. Препарат активирует плазминоген, превращая его в плазмин, вырабатывается из клеток почек. Не вызывает аллергию, не провоцирует образование антител.

Проукиназа. Вырабатывается из ДНК клеток почек эмбрионов человека в гликозилированной и негликозилированной форме, активирует плазминоген.

АПСАК. Сочетание Стрептокиназы с плазминогеном дополнено в этом случае ацетильными компонентами для ускоренного действия на тромб. Аналоги: Эминаза, Анистреплаза.

Тканевый активатор плазминогена. Производится из ДНК-рекомбинантных материалов. Протеаза препарата растворяет тромб при взаимодействии с фибрином, не вызывая аллергической реакции, образования антител, нарушения гемодинамики. Препарат эффективнее Уроканазы и Стрептокиназы.

Стафилокиназа. Исключительно эффективный препарат, синтезированный из штаммов золотистого стафилококка, не обладает аллергенностью. У больных, применяющих препарат, не отмечается летальных исходов.

Тромболитики целесообразно использовать для лечения тромбоза при любых патологиях сердца и сосудов. Они в состоянии сохранить жизнь больного, вернуть ему трудоспособность. Для профилактики рецидивов тромбоза пациенту назначают антикоагулянты и антиагреганты.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

Источник: www.ayzdorov.ru

Список препаратов тромболитиков (фибринолитиков): классификация по поколениям, показания, противопоказания, побочные действия

Из статьи вы узнаете о тромболизисе и тромболитических препаратах, показаниях, противопоказаниях к использованию лекарственных средств, возможных осложнениях, побочных эффектах.

Механизм тромболизиса

Большое количество патологических состояний в сердечно-сосудистой системе сопровождается тромбообразованием, что несет угрозу жизни человека. Тромб – концентрат форменных элементов крови и фибрина – белка с высокой плотностью. Суть действия тромба – перекрытие просвета сосуда: частичное или полное. Результат – ишемия тканей, часто с некрозом. Если речь идет о венах, то исходом будет гангрена пораженного участка, если об артериях – остановка сердца, смерть.

Тромболитики – это группа селективных препаратов с исключительным воздействием на тромбы до их полного растворения. Они не предотвращают тромбообразование, как антиагреганты, а только купируют патологический процесс тромболизисом.

Суть механизма действия тромболитиков состоит в балансировке соотношения фибрина, который в норме всегда присутствует в кровотоке (при тромбозе его концентрация резко растет) и плазмина, уравновешивающего плотный фибрин. Контролирует процесс сложная сигнальная система.

Способы тромболизиса

Способов растворения тромба, перекрывшего сосуд всего два:

  • внутривенное введение тромболитического препарата в кровяное русло, при котором растворяются все тромбы, которые на момент введения лекарства сформировались в организме человека;
  • локальное – воздействие непосредственно на тромб в месте перекрытия просвета сосуда под контролем рентгена.

Оба метода эффективны в течение первых 6 часов с момента развития патологического процесса. Максимум результативности действия тромболитиков – третий час формирования тромба. Локальное воздействие сохраняет результативность иногда до 12 часов с начала тромбоза.

Легче всего растворить тромб в вене, поэтому при ТЭЛА эффективность выше, чем при инфаркте миокарда или инсульте. При этом нужно понимать, что при венозном тромболизисе (локальном) всегда сохраняется опасность попадания кусочков тромба в сосуды легких, а при артериальном тромболизисе (системном) – угроза неконтролируемого кровотечения.

Критерии эффективности тромборастворения

При стандартном разрушении тромба в артериях и венах препаратами постепенно восстанавливается кровоток, что проявляется сменой симптоматики патологического процесса. Наиболее заметно это при ишемическом инсульте:

  • у пациента нормализуется чувствительность конечностей;
  • постепенно возвращается мышечная сила;
  • улучшается речь;
  • восстанавливаются сухожильные рефлексы.
  • нормализуется давление;
  • купируется одышка.

При ОИМ оценивают степень болевого синдрома, общее самочувствие пациента и показатели ЭКГ, крови, УЗИ с допплерографией.

Читайте также:  Узи сердца в мариуполе

Классификация препаратов

На сегодня есть три поколения препаратов, осуществляющих тромболизис, которые принципиально отличаются друг от друга по механизму действия, степени безопасности, что принято учитывать при назначении лекарств.

Первое поколение

Тромболитические препараты плазменного происхождения, оказывают прямое протеолитическое действие на фибрин. Самые старые лекарства, обладают высокой эффективностью, за которую приходится расплачиваться серьезными осложнениями. Используются только в случае, когда иных вариантов просто нет:

  • Фибринолизин – выделен из профибринолизина плазмы человека. Препарат прямого действия, недостаточно эффективен, медленно лизирует артериальные тромбы. Применяют при противопоказаниях к другим лекарствам-тромболитикам. Цена – 1450 рублей.
  • Стрептокиназа (Кабикиназа, Целиаза, Тромбофлюкс) – продукт жизнедеятельности стрептококков. Очень опасный препарат с непревзойденной эффективностью. Действует сразу на все компоненты свертывающей системы крови, резко снижает вязкость биологической жидкости, вызывает обильные кровотечения при малейшей ошибке в дозе. Перед назначением следует оценить состояние пациента, взвесить все плюсы и минусы. Стоимость Стрептокиназы – 1050 рублей, Тромбофлюкса – 3 150 рублей.
  • Урокиназа – впервые выделена из урины человека, отсюда – название. Неселективное средство, действует мощно, но грубо, используется с осторожностью. Воздействует в основном на фибрин. Демонстрирует антиагрегантные свойства, усиливает ломкость сосудов. Цена – 1 500 рублей.

На практике используют еще АПСАК (ацетилированный плазминоген-стрептокиназный комплекс) – аналог Стрептокиназы, отличается возможностью внутривенного струйного введения.

Второе поколение

Препараты-тромболитики непрямого действия, «работают» с плазминогеном, безопаснее первого поколения, считаются золотым стандартом тромболизиса:

  • Актилаза (Актилизе) – обладает избирательным действием, так как влияет на предшественника плазмина, который находится в тромбе и связан с фибрином. Цена – 15 000 рублей.
  • Альтеплаза – основная особенность – специализированная сфера применения: при перенесенном инфаркте, инсульте, ТЭЛА – в рамках основной терапии и для предотвращения рецидивов. Используется у детей и стариков, беременных и кормящих мам. Риск развития кровотечения заметно ниже. Стоимость – 22 300 рублей.
  • Проурокиназа (Пуролаза) – производится из ДНК-рекомбинированных клеток почек человеческого эмбриона, выпускается в двух формах: негликолизированная рекомбинантная проурокиназа (саруплаза) гликолизированная рекомбинантная проурокиназа. Обе формы эффективны, гликолизированная действует быстрее. Сохраняются риски летальных кровотечений. Стоимость – 8500 рублей.

Третье поколение

Современные тромболитики – комбинация препаратов первого и второго поколения, которые взяли их лучшие свойства. Риск кровотечений минимизирован:

  • Ретаплаза (Ланотеплаза, Антистреплаза) – специализированный препарат с фибринолитическим действием, лизирует тромбы, восстанавливает кровоток в коронарах. Показан после ОИМ или для профилактики ишемии при частичной закупорке сосуда. Стоимость – 26 600 рублей.
  • Тенектеплаза (Метализе) – фибринолитик последнего поколения для лечения тромбоза после инсульта, инфаркта, перенесенных травм, ТЭЛА. Цена 25 000 рублей.
  • Стафилокиназа (Фортелизин) – один из самых эффективных препаратов, синтезированный из штаммов золотистого стафилококка, не обладает аллергенностью. При использовании средства не отмечено ни одного летального исхода. Стоимость – 16 600 рублей.

Показания

Тромболитики применяются при заболеваниях, сопровождающихся тромбообразованием: венозным или артериальным. Основные из них следующие:

  • ОИМ, ОНМК;
  • ТЭЛА;
  • тромбофлебит;
  • периферические артериальные тромбозы:
  • тромбы в магистральных сосудах;
  • тромбоэмболия почечных, печеночных вен;
  • тромбоз сетчатки;
  • тромбоз имплантированных клапанов сердца;
  • тромбирование центральной вены сетчатки;
  • закупорка шунтов.

Назначение тромболитиков при ОИМ показано, если:

  • диагностирован типичный ангинозный приступ ишемии, который не купируется в течение получаса Нитроглицерином;
  • развилась блокада левой ножки пучка Гиса;
  • на ЭКГ – зубец Q, изменения в сегменте ST;
  • фиксируются симптомы кардиогенного шока.

Показания к назначению тромболитиков справедливы только при отсутствии абсолютных противопоказаний к их использованию с учетом данных ЭКГ и лабораторных тестов.

Противопоказания

Самым опасным является риск кровотечения, поэтому противопоказания к назначению тромболитиков могут быть абсолютными и относительными.

  • подтвержденное внутреннее кровотечение;
  • кровоточивость органов мочеполовой или пищеварительной системы;
  • травмы с повреждением внутренних органов;
  • биопсия, операции, если с момента их проведения прошло менее 10 суток;
  • нейрохирургические вмешательства, если с момента их осуществления прошло менее двух месяцев;
  • гипертонический криз;
  • перикардит, эндокардит;
  • аневризма, расслоение аорты;
  • геморрагический инсульт в анамнезе; геморрагический диатез;
  • острый панкреатит;
  • тромбоцитопения;
  • индивидуальная непереносимость.
  • предрасположенность к кровотечениям;
  • патологии, провоцирующие кровоточивость органов;
  • недостаточность печени, почек;
  • артериальная гипертензия;
  • беременность;
  • диабетическая ретинопатия;
  • повреждения головного или спинного мозга в анамнезе;
  • тромбоз глубоких вен конечностей;
  • переломы;
  • ожоги большой площади;
  • использование тромболитиков менее месяца назад.

Побочные эффекты

Встречаются крайне редко, но опасны развитием геморрагий, как внешних, так и внутренних (синяки, гематомы). Кроме того, в результате введения фибринолитиков возникают:

  • аллергические реакции, кожная сыпь, крапивница;
  • спазм бронхов;
  • пастозность тканей;
  • гипотония, сосудистый коллапс;
  • аритмии;
  • шок разной этиологии;
  • тампонада сердца;
  • внутрипеченочное или легочное кровотечение;
  • тромбоз и эмболия сосудов;
  • кровохарканье;
  • кровоточивость слизистых;
  • желудочные и кишечные кровотечения;
  • примеси крови в рвотных массах, кале, моче.
Читайте также:  Резкие толчки в сердце

Источник: sosudy.info

Показания к тромболитической терапии и особенности её проведения

Первое применение препаратов тромболитической группы датируется 1949 годом. Спустя 10 лет удалось получить данные о положительной реакции организма человека на использование лекарственных средств. Изначально применяли тромболитическую терапию при инфаркте миокарда, но постепенно сфера использования значительно расширилась. Хотя результаты лечения были успешными, в медицине не спешили активно использовать тромболитики. Мировое признание к тромболитической терапии (ТЛТ) пришло только в 1989 году.

Тромболитическая терапия помогает устранить тромбы.

Если сравнивать антикоагулянты и антитромбоцитарные лекарственные средства, у тромболитиков отсутствует только профилактический эффект. Аналоги направлены на профилактику образования в кровеносной системе новых тромбов. А ТЛТ позволяет растворить и устранить появившиеся фибриновые сгустки (тромбы). Это позволяет восстанавливать ток крови в области ишемии повреждённого органа и возвращать его функции.

Показания

Существуют определённые показания к тромболитической терапии, от которых отталкивается лечащий врач при выборе тактики лечения пациента. Каждый случай рассматривается индивидуально, потому крайне важно предварительно пройти комплекс диагностических мероприятий. Это позволит понять, допускается ли в этой ситуации использовать в лечении тромболитики, либо следует искать альтернативу тромболитической терапии. В современном лечении ТЛТ широко применяются при борьбе с заболеваниями, которые сопровождаются наличием фибриновых тромбов.

Тромбы делятся на венозные и артериальные, а также вызываются лёгочной, парадоксальной или системной тромбоэмболией. В последнее время тромболитические средства активно назначают пациентам, у которых была диагностирована тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), эти препараты демонстрируют достаточно высокую эффективность воздействия.

ТЛТ или тромболизис актуально использовать при:

  • инфарктах миокарда,
  • ТЭЛА,
  • периферических и центральных артериальных тромбозах,
  • тромбозах вен печени, почек и других (исключением выступают вены ног),
  • инсультах,
  • тромбозах центральной вены сетчатки,
  • закупориваниях имплантированных клапанов,
  • образованиях сгустков в аорто-коронарном и другом шунте,
  • тромбозах периферических артерий.

Медицинская практика наглядно показывает, что тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, инфарктах и разных видах тромбоза демонстрирует высокую эффективность. Указанные показания к тромболизису следует обязательно сопоставлять с присутствующими у каждого конкретного пациента противопоказаниями. Показания и противопоказания могут противоречить друг другу, то есть присутствуют основания для ТЛТ, но другие проблемы со здоровьем не позволяют провести такой вариант медикаментозной терапии. Потому отдельно следует рассматривать противопоказания к тромболитической терапии. Чтобы дать оценку степени эффективности воздействия медикаментозных средств тромболитической группы, пациентов направляют на комплексную диагностику. Наиболее информативными методами обследования считаются:

  • анализ крови,
  • электрокардиограмма (ЭКГ),
  • ангиография.

После оценки состояния лечащий врач принимает окончательное решение о возможности или невозможности проведения тромболитической терапии.

Противопоказания

Лекарственные препараты тромболитической группы способны вызывать неприятные и потенциально опасные побочные эффекты. Одним из основных и самых нежелательных выступает кровотечение. Из-за кровотечений может усугубляться течение болезни и негативно влиять на общее состояние организма. Потому специалисты тщательно проверяют каждого больного на предмет противопоказаний и возможных угроз его здоровью при приёме тромболитиков. Все рассматриваемые противопоказания делят на две группы:

При абсолютных противопоказаниях применять препараты категорически нельзя, а в случае относительных угроз к назначениям подходят индивидуально. Практика наглядно показывает, что ряд относительных противопоказаний всё же позволяет проводить тромболитическую терапию при ТЭЛА, инфарктах, инсультах, различных видах тромбоза и пр.

Относительные

Начнём с относительных ограничений на применение ТЛТ при инсульте, инфаркте миокарда, ТЭЛА и прочих заболеваниях, которые сопровождаются фибриновыми тромбами. Они актуальны при:

  • инфекционных эндокардитах,
  • тяжёлых патологиях, связанных с печенью и почками,
  • вынашивании ребёнка (вне зависимости от срока беременности),
  • тяжёлых артериальных гипертензиях, когда давление поднимается до 180/110 и выше,
  • острых перикардитах,
  • заболеваниях, вызывающих кровотечения,
  • патологиях церебральных сосудов (головного мозга человека),
  • диабетических геморрагических ретинопатиях,
  • перенесённых хирургических операциях или травмах, которые связаны с повреждениями церебрального и спинного мозга,
  • тромбозах глубоких вен на ногах,
  • кровотечениях, поступающих из мочеполовой или пищеварительной систем,
  • переломах костей,
  • серьёзных ожогах, которые поражают большую часть тела,
  • недавно проведённой тромболитической терапии (4 – 9 месяцев назад) с необходимостью использовать аналогичные тромболитики.

Если пациент проходил уже медикаментозную терапию с применением таблеток «Стрептокиназы» или «АПСАК», тогда в течение последующих 4 – 9 месяцев врачи обычно не рекомендуют проходить повторный курс этих же лекарственных препаратов. Но при назначении аналогов терапия раньше указанного срока допускается.

Абсолютные противопоказания

В предыдущей группе рассматривались противопоказания, которые можно оспорить и в некоторых ситуациях их нарушить. Теперь рассматриваются абсолютные ограничения. То есть в их случае тромболитическую терапию категорически запрещается проводить. В противной ситуации это может привести к крайне серьёзным и опасным последствиям. Чтобы избежать нежелательных осложнений, врачи обязаны провести тщательную проверку состояния здоровья пациента с целью выявления предпосылок для абсолютных противопоказаний к тромболитической медикаментозной терапии.

Лечение тромболитиками нельзя проводить при:

Источник: osostavekrovi.com