Острый коронарный синдром протокол моз украины

Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым коронарным синдромом без элевации сегмента SТ (ИМ без зубца Q и нестабильная стенокардия)

Рубрика по МКБ-10: 120-122.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Острый коронарный синдром – группа симптомов и признаков, которые позволяют заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный синдром» используют при первом контакте с больными как предварительный диагноз. Выделяют острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента SТ на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев трансформируется в острый ИМ с зубцом 0 на ЭКГ, второй – в острый ИМ без зубца 0 или нестабильную стенокардию (заключительные клинические диагнозы).

Острый ИМ – это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Нестабильная стенокардия – острая ишемия миокарда, тяжесть и длительность которой недостаточна для развития некроза миокарда.

Острый ИМ без подъема сегмента БТ/без зубца 0 отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови.

Клиническими диагностическими критериями острого коронарного синдрома следует считать:

– затяжную (более 20 мин) ангинозную боль в покое;

– стенокардию не менее III ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов, 1976), возникшую впервые (на протяжении предыдущих 28 дней);

– прогрессирующую стенокардию минимум III ФК.

ЭКГ-критериями острого коронарного синдрома являются горизонтальная депрессия сегмента ST и/или «коронарный» отрицательный зубец Т. Возможно также отсутствие этих изменений на ЭКГ.

Биохимическим критерием острого коронарного синдрома является повышение с последующим снижением в динамике уровня кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-фракция КФК, тропонины Т и I) в плазме крови. В противоречивых случаях этот критерий является определяющим для диагностики.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с острым коронарным синдромом должны срочно госпитализироваться в специализированное инфарктное (или при отсутствии – в кардиологическое) отделение, желательно в блок интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение под наблюдением кардиолога.

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД (на обеих руках).

4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.

5. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно определение МВ-фракции КФК или тропонинов Т или I при необходимости в динамике 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).

7. Нагрузочный тест (ВЭМ или беговая дорожка (тредмил)) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний.

8. Коронаровентрикулография при отсутствии стабилизации состояния больного на фоне адекватной медикаментозной терапии в течение 48 ч или наличии противопоказаний к проведению нагрузочных тестов.

1. АЧТВ (при лечении нефракционированным гепарином).

2. Рентгенография органов грудной клетки.

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Ацетилсалициловая кислота.

2. Тиенопиридиновые производные.

3. Нефракционированный гепарин (внутривенно капельно на протяжении минимум 1-2 сут с последующим подкожным введением), низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс подкожно всем больным.

Продолжительность терапии – 2-5 сут, а при сохранении клинических признаков ишемии и более длительно

4. Блокаторы р-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности.

5. Статины показаны всем больным. Пациентам с общим ХС крови 2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 METS (metabolic equivalents), 75 Вт или при общей работе

Показана реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).

Восстановительному лечению в реабилитационных кардиологических отделениях местных санаториев подлежат больные согласно установленному порядку направления (приказ МЗ № 206 от 30.12.1992 г). Перевод больных в специализированное отделение санаториев осуществляется после выполнения следующего уровня физической активности – дозированная ходьба на 1000 м в 1-2 приема и подъем на 17-22 ступеньки.

Читайте также:  Симптомы кардиомиопатии у человека

При направлении на санаторный этап реабилитации следует руководствоваться функциональной подготовкой больного к выполнению указанного уровня двигательной активности, а не временем возникновения ИМ или нестабильной стенокардии. При неадекватном выполнении двигательного режима необходим тест с физической нагрузкой на велоэргометре или коронароангиография, после чего решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Показания для санаторного этапа

1. Больные с первичным или повторным ИМ, при удовлетворительном выполнении необходимого уровня физической нагрузки.

2. Больные, которые перенесли нестабильную стенокардию при условии адекватного выполнения необходимого уровня физической активности.

3. После операции АКШ, резекции аневризмы, стентирования коронарных сосудов или хирургических вмешательств по поводу нарушений сердечного ритма не ранее чем через 15-18 дней после операции (без послеоперационных осложнений).

4. Допускается наличие у больных таких осложнений и сопутствующих заболеваний на момент направления их в санаторий:

СН не выше ІІА стадии;

¦ нормо- или брадиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;

– единичная или частая (не политопная, не групповая и не ранняя (Я на Т)) экстрасистолия;

– АУ-блокада не выше I степени;

¦ аневризма сердца при недостаточности кровообращения не выше І степени;

¦ АГ с контролированным АД и бескризисным течением;

– сахарный диабет II типа (компенсированный или субкомпенсированный).

Противопоказания для проведения санаторного этапа лечения

1. Общие противопоказания, которые исключают направление больных в санаторий (острые инфекционные заболевания, венерические заболевания, психические заболевания, заболевания крови

в острой стадии и стадии обострения, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения и др.).

2. СН выше ПА стадии.

3. Стенокардия IV ФК.

4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий или пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV-блокада II-III ступени, трехпучковая блокада).

5. АГ III стадии с некорригированным АД, кризисным течением и значительными нарушениями функции почек.

6. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.

7. Сахарный диабет декомпенсированный или с тяжелым течением.

8. Невозможность дальнейшего расширения двигательного режима вследствие других причин.

Источник: medbib.in.ua

Острый коронарный синдром. Нестабильная стенокардия – протокол оказания помощи на этапе СМП

I20.0 Нестабильная стенокардия

Основные клинические симптомы

Нестабильная стенокардия (с указанием класса по Браунвальду)

  • Переход стенокардии в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя, или стенокардия покоя приобретает более тяжелое течение или впервые возникшие приступы стенокардии в предшествующий месяц.
  • Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов, учащение приступов;
  • ЭКГ: возможны изменения конечной части желудочкового комплекса.

Острый коронарный синдром (ОКС)

  • При артериальной гипертензии: ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Острый коронарный синдром
  • При нормальных показателях АД: ИБС. Острый коронарный синдром

Промежуточный диагноз при первичном контакте с пациентом, когда клинически трудно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

  • 1 вариант – ОКС без элевации ST
  • 2 вариант – ОКС с элевацией ST.

Диагностические мероприятия

Нестабильная стенокардия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. При длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
  • Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
  1. Пульсоксиметрия;
  2. Термометрия общая.
Читайте также:  Симптомы ибс у женщин

Острый коронарный синдром

  • Объем диагностических мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

Лечебные мероприятия

Нестабильная стенокардия

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  1. Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
  • Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;
  1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
  • Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
  • Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
  • Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;
  1. Метопролол – 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Анаприлин – 10 мг перорально;
  1. Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
  1. Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или
  • Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или

Пациентам моложе 75 лет:

  • Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;
  1. Пациентам моложе 75 лет:
  • Клопидогрель – 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Клопидогрель – 75 мг перорально;
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При артериальной гипертензии:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или
  • Клофелин (Клонидин) – 0,05-0,1 мг в/в болюсом медленно;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Острый коронарный синдром

  • Объем лечебных мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда»

Общие тактические мероприятия

Нестабильная стенокардия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Проводить терапию;
  2. При купировании ангинозного приступа, стабильной гемодинамике, электрической стабильности миокарда, укомплектованности санитарного транспорта медицинским оборудованием, необходимым для оказания помощи пациентам кардиологического профиля, консультации врача БЦК:
  • Выполнить медицинскую эвакуацию.

В остальных случаях:

  • Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  • Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острый коронарный синдром

ОКС без элевации ST:

  • Общие тактические мероприятия по протоколу «Нестабильная стенокардия».

Источник: www.ambu03.ru

Острый коронарный синдром. Нестабильная стенокардия – протокол оказания помощи на этапе СМП

I20.0 Нестабильная стенокардия

Основные клинические симптомы

Нестабильная стенокардия (с указанием класса по Браунвальду)

  • Переход стенокардии в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя, или стенокардия покоя приобретает более тяжелое течение или впервые возникшие приступы стенокардии в предшествующий месяц.
  • Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов, учащение приступов;
  • ЭКГ: возможны изменения конечной части желудочкового комплекса.
Читайте также:  Как болит сердечная мышца симптомы

Острый коронарный синдром (ОКС)

  • При артериальной гипертензии: ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Острый коронарный синдром
  • При нормальных показателях АД: ИБС. Острый коронарный синдром

Промежуточный диагноз при первичном контакте с пациентом, когда клинически трудно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

  • 1 вариант – ОКС без элевации ST
  • 2 вариант – ОКС с элевацией ST.

Диагностические мероприятия

Нестабильная стенокардия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. При длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
  • Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
  1. Пульсоксиметрия;
  2. Термометрия общая.

Острый коронарный синдром

  • Объем диагностических мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

Лечебные мероприятия

Нестабильная стенокардия

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  1. Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
  • Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;
  1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
  • Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
  • Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
  • Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;
  1. Метопролол – 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Анаприлин – 10 мг перорально;
  1. Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
  1. Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или
  • Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или

Пациентам моложе 75 лет:

  • Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;
  1. Пациентам моложе 75 лет:
  • Клопидогрель – 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Клопидогрель – 75 мг перорально;
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При артериальной гипертензии:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или
  • Клофелин (Клонидин) – 0,05-0,1 мг в/в болюсом медленно;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Острый коронарный синдром

  • Объем лечебных мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда»

Общие тактические мероприятия

Нестабильная стенокардия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Проводить терапию;
  2. При купировании ангинозного приступа, стабильной гемодинамике, электрической стабильности миокарда, укомплектованности санитарного транспорта медицинским оборудованием, необходимым для оказания помощи пациентам кардиологического профиля, консультации врача БЦК:
  • Выполнить медицинскую эвакуацию.

В остальных случаях:

  • Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  • Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острый коронарный синдром

ОКС без элевации ST:

  • Общие тактические мероприятия по протоколу «Нестабильная стенокардия».

Источник: www.ambu03.ru