Ампутация бедра ход операции

MED24INfO

В.Д. Иванова, А.В. Колсонов, А А Миронов, Б.И. Яремин, Ампутации. Операции на костях и суставах, 2007

Ампутация бедра

Положение пациента – больной лежит на операционном столе, конечность несколько отведена и слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах, с валиком в подколенной ямке, или уложена на специальную подставку.
Обезболивание – наркоз.
Ампутация бедра лоскутным способом.
Формируют на границе отсечения конечности два лоскута – передний и задний, выполняя разрезы кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскутов составляла по 1/6 длины окружности бедра. На сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, а ко второму – 5 см. Следует помнить, что длина переднего лоскута должна быть больше чем заднего (это необходимо для того, чтобы послеоперационный рубец был смещен несколько кзади). После формирования лоскутов их оттягивают в проксимальном направлении. Затем у основания переднего лоскута вкалывают ампутационный нож с таким расчетом, чтобы вкол ножа пришелся кнаружи от бедренной артерии. Одним уверенным движением пересекают мягкие ткани до кости. Таким же движением пересекают мягкие ткани по задней поверхности бедра. Освобождают бедренную кость. Мышцы укрывают ретрактором. Обрабатывают надкостницу и кость перепиливают. Бедро удаляют. Отыскивают бедренные сосуды и раздельно перевязывают их. Обрабатывают седалищный нерв. Снимают жгут. Выполняют окончательную остановку кровотечения. Мышцы антагонисты ушивают кетгутовыми швами.
51

Швы на кожу. В подкожной клетчатке и у опила кости, оставляют дренаж. Асептическая повязка.

Разрезы на бедре при ампутациях
Трехмоментная конусокруговая ампутация бедра по НЖ Пирогову.
Кожу рассекают циркулярным или эллипсовидным разрезом на 1/6 длины бедра ниже уровня перепиливания кости, с учетом сократимости кожи (3 см – на задненаружной стороне, 5 см – передневнутренней). По краю сократившейся кожи ампутационным ножом одномоментно (не допускается «пилящих» движений ножа) пересекают поверхностную группу мышц. Ассистент оггя-

гивает пересеченные слои проксимально и по краю разреза пересекает глубокую группу мышц до кости.
С целью избежать двукратную перерезку седалищного нерва рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани и на 2 мм выше уровня сечения кости разрезают надкостницу. Обрабатывает надкостницу. Кость перепиливают. В это время ассистент удерживает бедро в строго горизонтальном положении с тем, чтобы избежать перелома кости.
Перевязывают бедренные сосуды. Снимают жгут. Выполняют окончательную остановку кровотечения. Обрабатывают седалищный нерв. Накладывают послойные шва на фасцию и кожу и вводят дренажи.
Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановко- му-Алъбрехту.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции начинают от внутреннего надмыщелка бедра, продолжают книзу параллельно внутреннему краю большеберцовой кости на 2 см сзади от нее, затем заворачивают и продолжают разрез горизонтально на

  1. см ниже бугристости большеберцовой кости до малоберцовой кости. Здесь разрез опять загибают кверху и заканчивают у наружного мыщелка бедра. Таким образом формируют два лоскута. Передний – 2/3 диаметра конечности и задний – 1/3 его. На сократимость кожи к переднему лоскуту прибавляют 3 см, к заднему – 4 см. Передний лоскут отпрепаровывают и несколько выше бугристости большеберцовой кости пересекают собственную связку надколенника.

Надсекают боковые стенки верхнего заворота коленного сустава, а передний лоскут, содержащий надколенник, выворачивают внутренней поверхностью кпереди. Костными щипцами захватывают надколенник и спиливают хрящевую поверхность послед-
53

него. На заднее поверхности колена рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцией на уровне середины переднего лоскута. По краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости. Передний и задний лоскуты оттягивают кверху и производят распил бедра непосредственно над мыщелками в поперечном направлении. Перевязывают подколенную артерию и вену. Седалищный нерв выделяют, усекают и обрабатывают на 4-5 см выше костного опила.
Надколенник вместе с передним лоскутом прикрепляют к распилу бедра несколькими швами. Швы на кожу. Рану дренируют. С целью соскальзывания надколенника, возможного из-за тяги четырехглавой мышцы, на период образования костной мозоли рекомендуют фиксировать его гвоздем. С этой же целью Альбрехтом предложена модификация этой операции, состоящая в том, что суставная поверхность надколенника спиливается не гладко, оставляется шип, который вколачивают в костномозговую полость бедренной кости. В связи с тем, что после операции точкой опоры культи является надколенник и наблюдаются бурситы препател- лярной слизистой сумки, данную операцию некоторые хирурги выполняют в модификации И.Ф. Сабанеева. При этой операции вместе с надколенником резецируют бугристость большой берцовой кости, спиливают мыщелки бедра и к опилу фиксируют фрагмент бугристости большеберцовой кости. Надколенник в этом случае выключен из опорной функции и расположен впереди.
Костно-пластическая ампутация бедра по Ю.Ю. Джанелидзе.
Выполняют в пределах диафиза бедренной кости при ампутации на границе нижней средней трети.
Выкраивают два кожно-фасциально-мышечных лоскута. Передний – длиной 2/3 диаметра бедра и задний – длиной 1/3 диаметра. Лоскуты отделяют от передней и задней поверхностей бедренной кости. Отступя на 5 см ниже намеченного уровня ампута-
54
ции, перепиливают кость и периферический конец конечности удаляют. На расстоянии 7 см проксимальнее конца кости, на передней и задней ее поверхностях, на одном уровне пилой делают два распила глубиной с каждой стороны только 1/3 диаметра кости. Третий распил, также не более 1/3 диаметра, производят на задней поверхности, отступя на 5 см нижнего конца кости. Поставив культю вертикально прямым долотом сбивают ХА часть окружности кости на протяжении 5 см, т.е. начиная от нижнего конца до места третьего распила. В том месте, где частично уже был произведен третий распил, окончательно перепиливают бедренную кость. Будущий трансплантат длиной 5 см готов. Спереди и сзади на оставшемся конце бедренной кости, по фронтальной плоскости, на протяжении 2 см, спиливают или сдалбливают долотом часть кости с таким расчетом, чтобы нижний участок был толще от основания. На обработанный таким образом конец кости, осторожно прикрепляют трансплантат так, чтобы концы его выступали в стороны на одинаковое расстояние. Обрабатывают сосуды и нерв. Послойно ушивают и дренируют рану.
При ампутации бедра для восстановления физиологического мышечного тонуса рекомендуется применять метод контрольных ниточек, разработанный академиком АМН РФ, профессором, почетным ректором Самарского государственного медицинского университета А Ф. Красновым.
Сущность операции заключается в том, что на поверхностные мышцы накладывают шелковые лигатуры соответственно выбранному уровню ампутации. На 5-7 см ниже с учетом сократимости мышц рассекают одномоментно все поверхностные мышцы, а глубокие мышцы, пересекают дополнительно на 5-7 см выше, то есть на намеченном уровне ампутации. Перепиливают кость. Выделяют и обрабатывают сосуды и седалищный нерв. После чего приступают восстановлению мышц: концы поверхностных мышц подтягивают до сопоставления шелковой нитки с краями костной
55

Читайте также:  Актовегин при варикозе

культи, а затем подшивают к рядом расположенным глубоким мышцами и надкостнице. Свободные концы мышц заворачивают над костным опилом и сшивают в виде фартука. Послойно ушивают фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Рану дренируют.

Источник: www.med24info.com

Ампутация бедра ход операции

а) Показания для ампутации ноги выше колена. Плановые: ишемия, инфекционный процесс, травма или злокачественная опухоль голени.

б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: исключение и, в случае необходимости, лечение сердечной, легочной и почечной недостаточности, ангиография, рентгенография костей.
– Подготовка пациента: возможна маркировка линии ампутации на коже; периоперационное назначение антибиотиков при инфекционном процессе в конечности; коррекция гликемии.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Расхождение раны, раневая инфекция
– Дисфункция мочевого пузыря
– Пролежни (крестец, контралатеральная пятка)
– Боли в культе/фантомные боли
– Летальность в зависимости от сопутствующих заболеваний (более 10%)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, с прокладкой для защиты контралатеральной пятки. Больная конечность должна быть доступна по всей окружности.

е) Оперативный доступ. Разрез в форме рыбьего рта соответственно уровню ампутации, приблизительно на 20-25 см дистальнее большого вертела.

ж) Этапы операции:
– а) Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена; б) Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя
– Разрез кожи для ампутации выше колена
– Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации
– Рассечение мышечного футляра
– Перевязка сосудов и нервов
– Пересечение бедренной кости
– Гемостаз и блокада нерва
– Медиолатеральное закрытие мышцами
– Переднезаднее закрытие мышцами
– Швы фасции и дренаж
– Швы кожи без натяжени

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Всегда перевязывайте главные артерии отдельно, даже если они закрыты тромботическими массами.
– Бедренная артерия проходит в бедренно-подколенном канале дорзальнее портняжной мышцы.
– Проксимально бедренная вена идет медиальнее, а в бедренно-подколенном канале – дорзальнее артерии.
– Подкожный нерв идет в бедренно-подколенном канале кпереди и медиальнее артерии.
– Предупреждение: избегайте включения в лигатуру подкожного нерва.
– Седалищный нерв (толщиной в палец) в дистальной части бедра идет с дорзальной стороны большой приводящей мышцы под полусухожильной и двуглавой мышцей; пересекайте этот нервный ствол проксимальнее линии ампутации, чтобы избежать формирования болезненной невромы.
– Чтобы уменьшить послеоперационные парестезии, вокруг области ампутации главных нервов должно быть введено местное анестезирующее средство длительного действия.
– Пересекайте мягкие ткани консервативно; всегда необходимо обеспечить адекватное закрытие культи.
– Чтобы избежать сращений между мышцей и кожей, важно закрыть мышцу фасцией.

и) Меры при специфических осложнениях. Если удалено слишком много мягких тканей, то бедренная кость должна быть резецирована еще проксимальнее, как и при последующем появлении пролежней на культе бедра.

к) Послеоперационный уход после ампутации ноги выше колена:
– Медицинский уход: удалите дренаж через 2 дня, оставьте кожные швы на 2 недели. Начните планирование протезирования (в зависимости от общей ситуации) во время пребывания в стационаре. После того, как боль в ране стихла, пациент должен несколько раз в день лежать на животе для предотвращения сгибательной контрактуры бедра.
– Активизация: как можно раньше: на 1-2-й день.
– Предупреждение: не допускайте развития пролежней (контралатеральная пятка, крестец).
– Физиотерапия: дыхательные упражнения, помощь во время ходьбы.
– Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.

Читайте также:  Пульс меньше 60 ударов в минуту причины

л) Этапы и техника ампутации ноги выше колена:
1. а) Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена; б) Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя
2. Разрез кожи для ампутации выше колена
3. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации
4. Рассечение мышечного футляра для ампутации выше колена
5. Перевязка сосудов и нервов
6. Пересечение бедренной кости
7. Гемостаз и блокада нерва
8. Медиолатеральное закрытие мышцами
9. Переднезаднее закрытие мышцами
10. Швы фасции и дренаж
11. Швы кожи без натяжения

1а. Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена. Передняя линия (непрерывная), задняя линия (пунктирная).
1б. Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя.

2. Разрез кожи для ампутации выше колена. Разрез в форме рыбьего рта формирует большой задний и более узкий передний мышечный лоскут. Разрез должен быть достаточно широким, чтобы гарантировать безопасное и ненапряженное закрытие бедренной кости мышечной тканью.

3. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации. Изучение поперечного сечения важно для планирования надежного закрытия мышцами бедра; сзади расположен седалищный нерв, передние бедренные сосуды лежат в бедренноподколенном канале.

4. Рассечение мышечного футляра для ампутации выше колена. Мышечный футляр рассекается, чтобы сформировать длинный задний и меньший передний кожно-мышечный лоскут. Сосуды захватываются раздельно и перевязываются с прошиванием.

5. Перевязка сосудов и нервов. Бедренная артерия и вена, а также бедренный нерв должны перевязываться раздельно. Чтобы избежать вторичного послеоперационного кровотечения рекомендуется двойная перевязка крупных сосудов с прошиванием. Бедренный и седалищный нервы перевязываются раздельно с прошиванием и блокируются местным анестетиком, чтобы уменьшить послеоперационную фантомную боль в конечности.

6. Пересечение бедренной кости. После полной диссекции мягких тканей значительно проксимальнее пересекается бедренная кость. Мягкие ткани отводятся проксимально с помощью специального защитного устройства, чтобы получить возможность пересечения бедренной кости проксимальнее уровня кожно-мышечных лоскутов.

7. Гемостаз и блокада нерва. После перевязки сосудов седалищный нерв захватывается, перевязывается и блокируется проксимально местным анестезирующим средством, чтобы обеспечить длительное облегчение.

8. Медиолатеральное закрытие мышцами. Пластическое закрытие культи бедра начинается со сближения швами латеральных и медиальных мышечных групп над культей бедренной кости.

9. Переднезаднее закрытие мышцами. За медиолатеральным мышечным закрытием следует переднезаднее сближение швами мышечных групп. С этой целью задняя группа мышц пришивается к четырехглавой мышце (PGA размер 1) отдельными швами. Это обеспечивает двурядное миопластическое закрытие.

10. Швы фасции и дренаж. После полного закрытия мышцами фасция восстанавливается отдельными швами (PGA размер 1). Рекомендуется глубокий межмышечный и подкожный дренаж, помещаемый под сопоставляющими подкожными швами.

11. Швы кожи без натяжения. После полной мобилизации краев кожи они сопоставляются отдельными швами без натяжения, позволяя линии швов быть мобильной и располагаться спереди культи. При инфицированных ранах предпочтителен открытый подход.

Источник: meduniver.com

Трехмоментная ампутация бедра по Пирогову и другие техники операции

Термин «ампутация» образован латинскими словами «аmpu» — вокруг и «tare» — очищать, отбрасывать. Ампутация на уровне бедра, несмотря на простую технологию проведения операции, сопряжена с высоким травматизмом и большой кровопотерей. При удалении различных отделов нижних конечностей действует принцип: чем дальше от туловища уровень отсечения, тем менее опасно оперативное вмешательство. Согласно международной классификации болезней (мкб) травматическая ампутация бедра и тазобедренного сустава имеет код S78.

Прорывным этапом в истории развития хирургии признан гениальный метод костнопластического удаления голени, совершенный Пироговым в 1952 году. Главным его достоянием была превосходная анатомическая реабилитация опорной функции прооперированной нижней конечности.

Подготовка к ампутации

При плановом удалении нижних конечностей в бедренной области у врачей имеется достаточно времени, чтобы собрать необходимые сведения о пациенте и тщательно изучить анамнез. Основное внимание направлено на выбор способа обезболивания, а также определение рациональной дозы анестетика в зависимости от уровня ампутации и состояния больного. Плановую операцию выполняют под общим или эпидуральным (спинальным) наркозом.

Примерно треть пациентов поступает в хирургию экстренно и оперируется в срочном порядке. При этом для предотвращения развития болевого шока используют эндотрахеальный (интубационный) наркоз. Прилагаются все меры по предупреждению возникновения возможных осложнений: кровотечения, инфицирования раневой поверхности, интоксикации продуктами разрушившихся клеток и тканей.

Основные принципы проведения ампутации

Помимо соблюдения техники операции по ампутации бедра, для ее успешного исхода необходим комплексный подход. Новые принципы удаления органов и тканей основаны на строгом выполнении следующих рекомендаций:

  1. Оперативному вмешательству должна предшествовать консультация пациента ангиохирургом.
  2. Для определения уровня разреза тканей необходима точная оценка снижения кровоснабжения бедренной области ноги. При ампутации верхней трети бедра стремятся сберечь как можно больше его длины для возможности дальнейшего протезирования.
  3. Следует очень бережно обращаться с тканями для предупреждения осложнений, обусловленных нарушением их кровоснабжения.
  4. После удаления конечности обязательно проведение пластической реконструкции культи с аккуратным наложением швов и формированием косной опоры для будущего протеза.
  5. Послеоперационная реабилитация должна включать протезирование пациента и нормализацию его психологического состояния.

Кропотливое изучение степени артериальной недостаточности и применение щадящих способов ампутации помогает сохранить максимально возможную часть нижней конечности, сократить восстановительный период и позволить пациенту жить полноценно.

Различные техники удаления конечности на уровне бедра

По форме рассечения тканей ампутации бывают круговыми, лоскутными (эллипсовидными). Круговые операции подразделяются на одно-, двух-, и трехмоментные. За момент принимают определенную плоскость иссечения тканей. Выделяют однолоскутные и двухлоскутные ампутации бедра. Размер лоскутов для полного укрытия площади разреза вычисляют по специальной формуле с учетом поправки на сократимость кожных покровов бедра.

Читайте также:  Пиявки в пупок для чего ставят

Однолоскутные фасциопластические ампутации

Перед выполнением операции отмечают место разреза с одним лоскутом, который должен укрыть иссеченную поверхность. Его размер должен составлять 1/3 часть длины окружности конечности на месте распила. На кожном лоскуте оставляют подкожную клетчатку и участок фасции. Лоскут выкраивают и располагают так, чтобы шов не попадал на опорную поверхность культи.

Двухлоскутные операции

Ход операции по ампутации бедра двухлоскутным способом предполагает укрывание раневой поверхности двумя языкообразными фрагментами кожи ориентированными противоположно друг другу. Величина лоскутов может быть разной, но их общий размер должен соответствовать диаметру поверхности иссечения и поправкам на сократимость кожи.

Исходя из тканей, составляющих укрывные лоскуты, выделяют следующие способы формирования культи:

  • кожно-фасциальный: лоскут из кожи, подкожного жира, фасции;
  • тендопластический: сухожильно-пластический;
  • костнопластический применяется при ампутации нижней конечности на уровне нижней трети бедра с формированием опорной зоны из надколенника;
  • периостопластический: в состав лоскута входит надкостница;
  • миопластический с мышцами-антагонистами.

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру с вычленением колена выполняется с удалением надколенника, отрезанием мышц от сухожилий. После отпиливания кости поверхность иссечения накрывают сухожилиями мышц-антагонистов и сшивают.

Одномоментные круговые методы иссечения

При таком способе удаления пораженных отделов нижней конечности поверхностные и глубокие мягкие ткани иссекают одномоментно. Обрезанные мышцы самопроизвольно сокращаются. При последующем перепиливании кости по краю сокращения мышц образуется конус с вершиной из спиленного диафиза. Гильотинная ампутация предполагает одновременное иссечение всех тканей бедра.

После одномоментных операций культя получается выраженной конической формы непригодной для прикрепления протеза, поэтому в дальнейшем требуется повторная ампутация с пластическим формированием культи под протез. Данный метод является вынужденной мерой в экстренных ситуациях.

Двухмоментные операции

Данный метод состоит из двух основных этапов: надрезания поверхностных слоев ткани до фасции включительно и циркулярного рассечения всех мышечных волокон. Второй момент выполняют по линии, образованной сократившейся кожей либо подворачивают кожу с фасцией в виде манжеты и по линии сгиба проводят разрез мышц. После полного иссечения конечности, отворачивают манжету, укрывают поверхность разреза.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову

Круговые трехмоментные операции выполняются в зонах с большой мышечной массой, например, для ампутации нижней конечности на уровне средней трети бедра. Различают простую и конусно-круговую операцию по методу Пирогова. Главная особенность техники состоит в создании достаточного объема мышечного слоя для укрытия будущей культи.

Последовательность действий при выполнении трехмоментной ампутации бедра по Пирогову включает следующие этапы:

  1. определить уровень ампутации;
  2. рассчитать параметры мягких тканей, обрисовать в виде эллипса проекционные линии разреза кожи;
  3. I момент операции — рассечение кожи и подкожной клетчатки по намеченным линиям;
  4. II момент операции — рассечь поверхностные мышечные пучки, оттянуть вверх;

Метод циркулярных ампутаций отличается быстротой и технической простотой выполнения. Возможные недостатки – образование грубого рубца на месте прилегания культи к протезу, необходимость иссечения на более высоком уровне.

Для реампутации нижней трети бедра чаще применяют костно-пластический метод Гритти-Шимановского-Альбрехта для исправления порочной культи. Данным способом надколенник подворачивают, формируя костную опорную поверхность для более функционального протезирования.

Возможные осложнения при удалении бедра

Распространенным осложнением хирургического удаления бедра является инфицирование раневой поверхности, вследствие чего образуются нагноения. Послеоперационное развитие инфекционного процесса зачастую становится причиной для повторной ампутации пораженных тканей.

Характерными признаками развития осложнений являются:

  • хруст кожных покровов около раны при их прощупывании;
  • обильная отечность тканей культи;
  • болевой синдром;
  • симптомы воспалительного процесса.

Состояние пациентов после операции нормализуют медикаментозным компенсированием симптомов осложнения. Наличие инфекции служит показанием для санации раны.

Причиной нагноений, огрубение рубцов соединительной ткани, образования участков некроза могут стать гематомы на конце культи. К тому же, при сохранении чувствительности возможно появление «фантомных болей» — ощущение ампутированной конечности.

Уход за культей в послеоперационный период

Степень риска развития осложнений после проведения операции зависит от выполнения пациентами рекомендаций врача и правильного ухода за культей. Реабилитационные мероприятия включают разрабатывание прооперированной конечности для предотвращения образования контрактур. Пациент занимается разминкой ноги уже на третий день после удаления бедра, постепенно увеличивая продолжительность занятий.

После снятия швов и наложения повязки начинаются более интенсивные тренировки с упражнениями, направленными на повышение мышечного тонуса, улучшение трофики тканей. Это позволяет подготовить прооперированную конечность к ношению протеза. Примерно через месяц после выполнения восстановительного курса пациенты начинают передвигаться с протезом.

Источник: nogostop.ru