Базальное субарахноидальное кровоизлияние

Редкий случай базального субарахноидального кровоизлияния

библиографическое описание:
Редкий случай базального субарахноидального кровоизлияния / Бурматов А.П. — 2008.

код для вставки на форум:

Особое место в проблеме внутричерепных кровоизлияний занимают подпаутинные кровоизлияния на нижней поверхности полушарий и в желудочки мозга при анатомической целостности костей черепа. В судебно-медицинской практике они носят название базальных субарахноидальных кровоизлияний (БСК). В МКБ-10 данная нозология отсутствует. Судебно-медицинское значение этих кровоизлияний состоит в необходимости определения причинной роли травмы в возникновении кровоизлияния, которое развивается в момент или вскоре после причинения побоев как с образованием повреждений на лице, голове, так и при их отсутствии. Решение вопроса о причинной связи побоев, травмы и кровоизлияния вызывает, как правило большие трудности. Теме БСК посвящено много научных работ, но, к сожалению, многие из них в настоящее время являются библиографической редкостью и недоступны экспертам молодого поколения. Наиболее глубоко и полно тема БСК изложена в монографии В.Г.Науменко, И.Е.Панова «Базальные субарахноидальные кровоизлияния: судебно-медицинское исследование» (Москва, «Медицина», 1990). По предложенной ими классификации БСК делятся на три группы:

В первую группу входят БСК, обусловленные патологией сосудов; механические повреждения головы и шеи незначительны, морфологические признаки церебральной травмы отсутствуют; выражены признаки врожденной или приобретенной патологией сосудов головного мозга. Прямой связи с травмой нет, роль травмы оценивается в совокупности с другими факторами происшествия.

Во вторую группу входят БСК, обусловленные травмой,- имеются, могут как отмечаться, так и отсутствовать признаки церебральной травм; отсутствуют признаки врожденной или приобретенной патологии сосудов, головного мозга. Имеется прямая связь с травмой.

В третью группу входят БСК этиология и патогенез которых неясны,- механические повреждения, патология сосудов отсутствует или слабо выражена; признаки церебральной травмы отсутствуют. Установить причинную связь с травмой не представляется возможным.

В нашей многолетней практике (более 20 лет) впервые встретился случай травматического БСК с источником кровоизлияния вне полости черепа и спинномозгового канала. О редкости подобной травмы свидетельствует и тот факт, что в работе В.Г.Науменко и И.Е.Панова имеется ссылка всего лишь на несколько подобных случаев из практики. Думается, что приведение нашего случая в качестве примера принесет определенную пользу коллегам. Из постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы было известно, что гражданин М., будучи в состоянии алкогольного опьянения в ходе ссоры, переросшей в драку, получил удар по голове деревянным предметом, упал и сразу умер. При наружном исследовании в левой височной области на фоне голубовато-красного кровоподтеки имелась ушибленная рана в виде трехлучевой звезды с длиной лучей около 1-1,5 см. На левой половине лица обширный кровоподтек, отек мягких тканей. Имелись признаки кровотечения изо рта и носа. При внутреннем исследовании трупа обнаружено обширное кровоизлияние под апоневрозом на своде черепа справа, в мягких тканях левой половины лица и шеи до ключицы. Кости свода и основания черепа повреждений не имели. Под мягкими мозговыми оболочками почти сплошное субарахноидальное кровоизлияние. На базальной поверхности мозга толщина кровоизлияния превышала 1 см. В желудочках головного мозга сплошной сверток крови объемом около 50 мл. В задней черепной ямке плащевидная субдуральная гематома объемом 4-5 мл. Между твердой и мягкими оболочками спинного мозга в просвете спинномозгового канала кровоизлияние толщиной до 3-4 мм. Повреждений сосудов основания мозга, очагов ушибов в коре мозга и мозжечка не обнаружено.

Далее вскрытие продолжено по методу Медведева И.И. Разрез с волосистой части головы продлен на боковые поверхности шеи до яремной вырезки грудины, отсепарованы мягкие ткани лица и шеи с обнажением костей лицевого черепа и шейного отдела позвоночника. При этом обнаружен двусторонний перелом нижней челюсти. Слева перелом суставного отростка у его основания. Перелом прямой, контактный: на наружной костной пластинке признаки сжатия (долом). На внутренней костной пластинке признаки растяжения (разрыв). Справа перелом проходил через лунку 4-го зуба. Перелом конструкционный: на наружной костной пластинке края с признаками растяжения (разрыв), начала перелома; на внутренней, – с признаками сжатия (долом). В полости рта обнаружен 4-й зуб с металлической коронкой и мостом-протезом 5-6 зубов. После удаления нижней челюсти при дальнейшем исследовании шейного отдела позвоночника обнаружен оскольчатый перелом поперечного отростка первого шейного позвонка слева с повреждением позвоночной артерии внутри костного канала. Поврежденный первый шейный позвонок выделен для дальнейшего исследования с целью установления механизма образования перелома. Были обнаружены конструкционные переломы щитовидного и перстневидного хрящей, подъязычной кости справа. Таким образом, установлено, что в данном случае имелась сочетанная травма шеи и головы. Закрытая черепно-мозговая травма в виде массивного базального субарахноидального кровоизлияния с прорывом в желудочки мозга, двустороннего перелома нижней челюсти ( S06.5). Закрытая тупая травма шеи включает в себя переломы хрящей гортани, подъязычной кости, поперечного отростка первого шейного позвонка слева с разрывом левой позвоночной артерии(S15.1). Источником кровотечения в полость черепа является разорванная позвоночная артерия вне полости черепа. Местом приложения травмирующей силы является область суставного отростка нижней челюсти, поперечный отросток первого шейного позвонка слева.

Читайте также:  Экстрасистолы после рча

По нашему мнению в подобных случаях необходимо использовать метод Медведева для вскрытия мягких тканей головы и шеи. Это дает очень хорошую обзорность, доступ к поврежденным органам шеи, обеспечивает хороший косметический эффект, так как анатомический разрез на коже располагается на боковых поверхностях шеи. Вскрывать позвоночный канал по рекомендованным методикам путем распила дужек нельзя, так как это приведет к возникновению артефактов, затруднит или сделает невозможным установление механизма травмы. Необходимо выделение шейного отдела позвоночника целиком или отдельных его частей. В случае повреждения верхних позвонков целесообразно удалять нижнюю челюсть, так как это обеспечивает хороший доступ к основанию черепа, облегчает разделение атланто-окципитального сочленения, дает возможность выделять поврежденные позвонки шеи после отделения головы по одному. При этом рассекаются межпозвоночные диски между телами, капсулы суставов, корешки нервных сплетений и сосуды. После проведения этих манипуляций позвонки легко выделяются по одному без грубых дополнительных повреждений. Кроме того легко выделяется и спинной мозг с его оболочками. После вскрытия в просвет спинномозгового канала вводится деревянный, пластмассовый или металлический стержень соответствующего сечения. На него надевается голова, нижняя челюсть укрепляется через межзубные промежутки с верхней челюстью. Кожа ушивается. Полость шеи и рта тампонируется ветошью для придания соответствующей конфигурации. При использовании метода Медведева с целью достижения максимального косметического эффекта нельзя отсекать кожно-мышечный лоскут от хрящевой части носа, и, если нет крайней необходимости – извлекать глазные яблоки.

похожие статьи

Определение давности повреждений головного мозга по изменениям ядрышкового организатора в астроцитах / Морозов Ю.Е., Колударова Е.М., Горностаев Д.В., Кузин А.Н., Дорошева Ж.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2018. — №4. — С. 16-18.

Источник: www.forens-med.ru

САК – субарахноидальное кровоизлияние головного мозга

Болезнь субарахноидальное кровоизлияние является клиническим синдромом, при котором состояние головного мозга изменяется в случае аневризмы сосудистых стенок мозга. В наше время нет нужных современных методов диагностики, лечения этого кровоизлияния, поэтому при несвоевременном лечении могут быть серьезные последствия. В статье описаны причины, симптомы, постановка диагноза, способы предотвращения кровоизлияния.

Что такое субарахноидальное кровоизлияние

Заболевание субарахноидальное кровоизлияние (САК) еще называют геморрагическими инсультом. Это острое нарушение мозгового кровообращения. В результате разрыва аневризмы (расширение местного кровеносного сосуда, вследствие чего изменяются или повреждаются их стенки), кровь может излиться в субарахноидальное пространство (подпаутинное пространство, мягкая мозговая оболочка). Это кровоизлияние считается самым тяжелым среди других ОНМК.

Причины субарахноидального кровоизлияния

Причины кровоизлияния разные. Основная из них – нарушение целостности стенки внутричерепной артерии. САК имеет другие причины: внезапный подъем артериального давления, поражение головного мозга при хронической наркомании, алкоголизме, прием или передозировка антикоагулянтов, другие заболевания. Причины кровоизлияния делят на травматические и спонтанные.

Травматическое

Общие травматические причины САК развиваются в результате прямого повреждения поверхности головного мозга. К ним относят перелом костей черепа, ушиб или сдавливание головного мозга. У новорожденного ребенка может развиться субарахноидальное кровоизлияние вследствие таких причин, как: узкий таз, повреждение головы во время деятельности при родах, внутриутробные инфекции, гипоксия плода.

Спонтанное

Частой причиной нетравматического САК является разрыв аневризмы. Развивается вследствие такого фактора, как резкий скачок артериального давления. Происходит это, если поднимать тяжести, натуживаться при дефекации, сильно кашлять или очень сильно переживать за что-то или кого-то. Вследствие этого происходит патологические изменения в сосудах:

  • опухоли сосудов;
  • мешотчатые или расслаивающиеся аневризмы;
  • васкулиты;
  • врожденные патологии сосудов (артерия и вена переплетенные или соединенные);
  • болезни крови,
  • тромбозы вен мозга;
  • токсические или грибковые воспаления стенок артерий;
  • кровоизлияние в гипофиз;
  • метастазы в головном мозге;
  • разрыв артерии, которая расположена возле ствола мозга.

Факторы риска

К основным факторам риска развития САК относят многие заболевания, вредные привычки, беременность. Вот список некоторых из них:

  • артериальная гипертония;
  • гиперхолестеринемия;
  • гипертоническая болезнь;
  • атеросклероз;
  • употребление наркотиков (кокаин);
  • прием оральных контрацептивов;
  • курение;
  • хронический алкоголизм;
  • ожирение или избыточный вес;
  • роды.

Классификация субарахноидального кровоизлияния

Заболевание субарахноидальное кровоизлияние имеет свою классификацию. Определяют ее с помощью основных данных, полученных с КТ или МРТ. В расчеты берут массивность кровоизлияния, сочетание с паренхиматозным, вентикулярным кровоизлияниями в черепной полости. По результатам проведенной диагностики определяют, какое это субарахноидальное кровотечение: изолированное, паренхиматозное, вентикулярное или паренхиматозно-вентикулярное кровоизлияние.

Читайте также:  Боткинская больница как доехать корпус 22

Шкала Ханта Хесса

Существует три специальные градационные шкалы для оценки САК в неврологии. Они показывают состояние пациента, количество крови в желудочках головного мозга (вентрикулярное кровоизлияние), исходы кровоизлияния. Каждый уровень отражает тяжесть состояния, выживаемость или очагово-неврологический дефицит. Одну из таких шкал предложили в 1968 Хант и Хесс. С помощью этой шкалы, вы сможете сами определить состояние больного, однако при любых симптомах рекомендуем обратиться к лечащему врачу для подробного диагноза. Всего уровней в шкале 5:

  • Уровень 1: есть небольшая головная боль, небольшая твердость затылочных мышц. На этом уровне выживают до 70% пациентов;
  • Уровень 2: наблюдается средняя или сильная головная боль, средняя твердость затылочных мышц и неврологический дефицит. Выживаемость составляет 60% больных;
  • Уровень 3: присутствует оглушение и минимальный неврологический дефицит. На данном уровне выживают до 50% пациентов;
  • Уровень 4: наблюдается сильное угнетение сознания, неполный паралич, повышается тонус всех мышц и вегетативные нарушения. Выживаемость составляет до 20% больных;
  • Уровень 5: агония, повышение тонуса всех мышц, глубокая кома. Выживают только 10% пациентов.

Симптомы сак головного мозга

Общих симптомов САК много, однако, самый частый из них – приступ сильной и внезапной боли головы. Ее еще называют громоподобной, она приходит быстро и исчезает мгновенно. Многие характеризуют ее как сильнейшую цефалгию за всю их жизнь. Затем головная боль возвращается, и появляются другим признаки кровотечения:

  • Боязнь света. Пациент не может спокойно смотреть на любой источник света, ощущается болезненный дискомфорт глазных яблок.
  • Отсутствие (потеря) сознания.
  • Тошнота, рвота. При этом облегчения никакого нет.
  • Судороги.
  • Психомоторное возбуждение. Проявляется сильная активность, во время которой пациент может нанести физический вред другим и себе.
  • Косоглазие.
  • Отек легких.
  • Нарушение речи. Пациент не может нормально говорить, иногда не понимает знакомый язык.
  • Нарушение чувствительности кожи тела.

Атипичные формы

При САК наблюдаются и атипичные формы. Их всего три – мигренозная, ложногипертоническая и ложновоспалительная. При первой форме наблюдается головная боль без потери сознания. При ложногипертонической форме наблюдают гипертонию, головную боль, высокое артериальное давление (гипертензия), ухудшение состояния и повторное кровоизлияние.

При ложновоспалительной форме наблюдается менингит, головная боль, менингеальные признаки и лихорадка (повышение температуры выше 38 градусов). Может наблюдаться дезориентация, психомоторное возбуждение и нарушение сознания пациента. Это происходит только при разрыве аневризмы передней мозговой артерии, которая снабжает кровью лобные доли мозга.

Субарахноидальный инсульт

Половина пациентов, у которых присутствует аневризма, субарахноидальный инсульт протекает практически без симптомов. У другой половины проявляется головная боль в области лба и глаз, и может длиться пару часов или несколько дней. Субарахноидальный инсульт другие симптомы:

  • эпилептические припадки;
  • анизокория;
  • косоглазие;
  • снижение зрения;
  • потеря сознания (связана с полным спазмом церебральных сосудов);
  • тошнота;
  • рвота;
  • замедление дыхания;
  • брадикардия;
  • повышение температуры;
  • расстройство памяти, зрения речи и нарушение психики.

Как диагностировать

Субарахноидальное кровотечение диагностировать можно только с помощью комплекса неврологических исследований, которые проводятся в платных клиниках. Сначала врач опрашивает пациента: ставятся вопросы о том, как давно появились симптомы, были ли травмы или скачки давления и есть ли у больного вредные привычки. Затем проводят осмотр больного, для того, чтобы обнаружить признаки неврологических нарушений, а еще для оценки уровня сознания больного.

Далее берут анализ крови для определения свертываемости крови. Затем проводится люмбальная пункция. Для этого берут специальную иглу и делают прокол в области поясницы в несколько миллиметров, добывая несколько миллилитров ликвора. Если в спинномозговой жидкости есть небольшое количество крови (сгустки), значит, в субарахноидальном пространстве произошло кровоизлияние. Чтобы изучить строение мозга и обнаружить место кровоизлияния проводят компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

С помощью эхоэнцефалографии можно определить внутричерепное субарахноидальное кровоизлияние, которое может сместить мозг. С помощью транскраниальной допплерографии можно оценить кровоток в артериях головного мозга. Это поможет установить, в каком месте происходит сужение сосудов. С помощью магниторезонансной ангиографии можно оценить целостность мозговых артерий, их проводимость.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Если у будущего пациента обнаружили хотя бы один симптом САК, врачи отправляют его на проведение определенных исследований, которые описаны выше, для поддержания его нормального состояния. Затем специалисты просчитывают факторы, которые могут повлиять на исход САК. Раннее начало лечения эффективно в первые 3 часа с обнаружения болезни. Бывают 3 вида терапии:

  • быстрая госпитализация;
  • базальная терапия;
  • хирургическое вмешательство.

Источник: sovets.net

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – это экстрааксиальное внутричерепное кровоизлияние, характеризующееся наличием крови в субарахноидальном пространстве.

Читайте также:  Наложение электродов экг по цветам

Эпидемиология

Возникает обычно у пациентов среднего возраста (чаще до 60 лет). При инсультах субарахноидальные кровоизлияния встречаются в 3% случаев, и в 5% случаев обуславливают смертельный исход.

Этиология

  • Травматическое субарахноидальное кровоизлияние.
  • Спонтанные САК
    • Разрыв аневризмы 75 – 80%
    • АВМ 4-5%
    • Перимезэнцефальное кровоизлияние
    • Дуральная артерио-венозная фистула
    • Спинальная артериовенозная мальформация
    • Опухоль головного мозга
    • Диссекция артерий (сонная, позвоночные).
    • Коагулопатии (тромбоцитопения)
    • Тромбоз синусов
    • Прием кокаина
    • Серповидноклеточная анемия
    • Апоплексия гипофиза

Факторы риска для САК

  • Артериальная гипертензия
  • Пероральные контрацептивы
  • Курение табака, использование кокаина
  • Колебания АД в течение дня
  • Беременность и роды
  • Поликистоз почек (аутосомно-доминантно наследуемый)
  • Нейрофиброматоз 1 типа
  • АВМ
  • Заболевания соединительной ткани (Эллерс-Данло IV типа – дефицит коллагена типа III) – ассоциирован с высокой вероятностью разрыва артерий во время ангиографии или эндоваскулярного лечении;
  • Синдром семейных аневризм: 2 или более родственников третей степени или более близкого родства имеют подтвержденные ангиографически аневризмы
  • Коарктация аорты
  • Синдром Рендю-Ослера
  • Атеросклероз
  • Бактериальный эндокардит

Патология

3 паттерна субарахноидального кровоизлияния, различающиеся от этиологического фактора.

  • супраселлярная цистерна с диффузным периферическим распространением
  • перимезенцефально и основная цистерна
  • изолированно по конвексу больших полушарий

Клинические проявления

  • Наисильнейшая головная боль, которую испытывал когда-либо пациент.
  • Боль предшественник у 20 -50% за неделю или несколько дней до САК.
  • Головная боль – единственный симптом САК у 40% пациентов.
  • Менингеальная симптоматика (тошнота, рвота, фотобоязнь, боль в шее).
  • Утрата сознания (синкопальные состояния) в результате резкого повышения внутричерепного давления или нарушений сердечного ритма.
  • Нарушение уровня бодрствования и сознания (2/3 наблюдений)
  • Судороги
  • Очаговый неврологический дефицит
  • Парез III нерва (при аневризме задней соединит артерии)
  • Нижний парапарез и абулия (аневризма передней соединительной артерии)
  • Гемипарез, афазия или игнорирование (аневризма СМА)
  • Парез взора вверх (повышение ВЧД, гидроцефалия, повреждение покрышки среднего мозга)
    Преретинальное кровоизлияние (синдром Терсона) (повышение ВЧД)
  • Кома после САК может быть результатом каждого патологического состояния или их комбинации:
    • Повышение внутричерепного давления
    • Повреждение ткани мозга в результате паренхиматозного кровоизлияния
    • Гидроцефалия
    • Диффузная ишемия (после значимого повышения ВЧД)
    • Судорожные припадки
    • Снижение мозгового кровотока в результате снижения сердечного выброса (нейрогенный оглушенный миокард- “neurogenic stunned myocardium”)

Для оценки прогноза при САК используют шкалы:

  • Шкала Хант-Хесс (Hunt-Hess)
  • Шкала Фишер (Fischer)
  • Шкала WFNS (World Federation Neurologic Surgeon scale)

Шкала Хант-Хесс (Hunt-Hess)

Шкала используется для оценки тяжести состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде.

  • 0 степень
    неразорвавшаяся аневризма
  • 1 степень
    отсутствие симптомов или минимальная головная боль и ригидность мышц затылка (менингеальная симптоматика).
    выживаемость составляет 70%
  • 2 степень
    умеренная или выраженная головная боль, ригидность мышц затылка (менингеальная симптоматика), отсутствие неврологического дефицита, кроме пареза черепно-мозговых нервов
    выживаемость составляет 60%
  • 3 степень
    вялость, спутанность, минимально выраженный неврологический дефицит,
    выживаемость составляет 50%
  • 4 степень
    ступор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность и вегетативные нарушения
    выживаемость составляет 20%
  • 5 степень
    глубокая кома, акинетический мутизм, децеребрационная ригидность
    выживаемость 10%
  • Пациента относят на степень выше, если выявляются сопутствующие системные заболевания такие, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, ХОБЛ, или вазоспазм при ангиографии.
  • 1 и 2 степень оперируются незамедлительно при выявлении аневризмы.
  • ≥ 3 степень лечатся консервативно до достижения 2 или 1 степени.
  • Любая жизнеугрожающая гематома оперируется незамедлительно при любой степени по Хант-Хесс.

Шкала Фишер (Fischer)

Также оценивают риск развития вазоспазма, используя шкалу Фишер (Fischer), основанную на оценке количества крови при первичной КТ и на 5 день после САК. Наибольший риск по развитию вазоспазма имеют пациенты, у которых выявили локализованные сгустки, а также диффузные кровоизлияния слоем более 1 мм.

  • 1 степень
    нет субарахноидального или вентрикулярного кровоизлияния
    вероятность симптоматического вазоспазма: 21%
  • 2 степень
    диффузное субарахноидальное кровоизлияние толщиной 1 мм толщиной
    +/- внутричерепная гематома или внутрижелудочковое кровоизлияние
    вероятность симптоматического вазоспазма: 37%
  • 4 степень
    нет или минимальное субарахноидальное кровоизлияние
    имеется внутричерепная гематома или внутрижелудочковое кровоизлияние
    вероятность симптоматического вазоспазма: 31%

Шкала Всемирной федерации нейрохирургов

Шкала Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS (World Federation Neurologic Surgeon scale)) для оценки тяжести САК использует шкалу комы Глазго (ШКГ) и очагового неврологического дефицита.

Шкала Всемирной федерации нейрохирургов

  • Степень 0
    Неразорвавшаяся аневризма
    Общая летальность 1%
  • Степень 1
    Глазго 15 баллов и отсутствует очаговый дефицит
    Общая летальность 5%
  • Степень 2
    Глазго 13 – 14 балов и отсутствует очаговый дефицит
    Общая летальность 9%
  • Степень 3
    Глазго 13 – 14 балов и выявляется очаговый дефицит
    Общая летальность 20%
  • Степень 4
    Глазго 7 – 12 балов ± очаговый дефицит
    Общая летальность 33%
  • Степень 5
    Глазго 3 – 6 балов ± очаговый дефицит
    Общая летальность 76%

Источник: 24radiology.ru