Чреспищеводная кардиостимуляция

Чреспищеводная электрокардиостимуляция

В основе возможности ЧПЭКС лежит близкое анатомическое расположение пищевода и сердца, позволяющее осуществлять стимуляцию предсердий импульсами с напряжением порядка 15-30 В и желудочковдо 40-60 В. Таким образом, напряжение при ЧПЭКС в десять- двадцать раз больше, чем при эндокардиальной ЭКС, что обусловлено удалением электрода от миокарда. Напряжение, необходимое для ЧПЭКС, зависит от положения электрода, его контакта со стенкой пищевода, свойств самого электрода, продолжительности стимулов и, наконец, анатомических особенностей, которые играют немаловажную роль.

ЧПЭКС может осуществляться в следующих режимах:

  • норморитмическая /до 80 имп. в мин./
  • учащающая /80-130 имп. в мин/
  • частая /130-250 имп. в мин./
  • сверхчастая /более 250 имп. в мин./
  • программированная
  • одиночная
  • парная

Использование указанных режимов стимуляции позволяет провоцировать и купировать реципрокные тахикардии, вызывать фибрилляцию предсердий, купировать трепетание предсердий или переводить его в фибрилляцию предсердий, а также определять в ходе ЭФИ следующие показатели:

– время восстановления функции синусового узла /ВВФСУ/;

– корригированное время восстановления функции синусового узла /КВВФСУ/;

– время синоатриального проведения /ВСАП/;

– эффективный рефрактерный период предсердий;

– эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения /ЭРП АВС/;

– относительный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения;

– эффективный рефрактерный период дополнительных путей проведения /ЭРП ДПП/;

– относительный рефрактерный период дополнительных путей проведения;

– точку Венккебаха /ТВ/.

Наряду с перечисленными показателями возможно определение ряда других, например, ЭРП и ОРП ножек пучка Гиса в тех случаях, когда полная или неполная блокада ножки проявляется раньше, чем достигается ЭРП АВС.

МЕТОДИКА ЧПЭКГ И ЧПЭКС.

ЧПЭКГ и ЧПЭКС желательно проводить

– натощак, не менее чем через три часа после приема пищи – предварительно убедившись в отсутствии противопоказаний /см. ниже/

– Перед проведением ЭФИ нужно удостовериться в своевременной отмене антиаритмических препаратов, а перед ишемическим тестом /ИТ/- средств, используемых при лечении стенокардии, что необходимо для получения достоверных результатов.

Исключение составляют случаи использования ЭФИ и ИТ для оценки действия препаратов.

– Электрод для ЧПЭКС обработанный раствором антисептика (например, перекиси водорода) вводится в пищевод через нос, реже через рот, в положении больного – лежа на спине, с приподнятой головой

Перед его введением нужно:

-спросить у больного, какой носовой ход наиболее проходим для воздуха в данный момент

-узнать о наличии -полипов -искривления носовой перегородки -носовых кровотечений.

В большинстве случаев электрод проходит легко, но если возникает ощущение препятствия, у ПЭДСП-2 можно:

-выдвинуть дистальный контакт на 2-3 сантиметра /при этом он играет роль проводника/

-увеличить изгиб стилета -попробовать ввести его через другой носовой ход.

– Затем больному предлагается опустить подбородок и делать глотательные движения, во время которых электрод без усилий продвигается вперед.

При использовании описанной методики электрод практически всегда удается быстро установить в пищеводе, лишь изредка приходится прибегать к введению через рот или использовать местные анестетики для устранения болевых ощущений и рвотного рефлекса, что нежелательно, так как они способны влиять на электрофизиологические параметры проводящей системы сердца и искажать резулaтаты исследования. Иногда возникают трудности при извлечении электрода, которые удается устранить закапыванием раствора местного анестетика в нос.

Оптимальная локализация электрода определяется по максимальной амплитуде предсердного зубца ЧПЭКГ. При этом возможна регистрация униполярного отведения с помощью грудного кабеля электрокардиографа, а также биполярного- от проксимального и дистального контактов электрода с помощью, например, красного и желтого проводов /первое стандартное отведение/. Предпочтительнее биполярный вариант, так как амплитуда предсердного зубца в этом случае больше. Для лучшего качества записи и стабилизации изолинии больного просят задержать дыхание.

Амплитуда и характер кривой также зависят от расстояния между контактами ПЭДСП-2 /как правило, применяется расстояние 2,5-3 сантиметра/.

О правильном положении электрода можно судить: по напряжению, необходимому для эффективной стимуляции: чем оно меньше /10-15 В/, тем лучше установлен электрод. Как правило, электрод вводится на глубину 35-45 сантиметров от кончика носа, и по глубине введения можно ориентировочно судить о его положении, в ряде случаев не прибегая к регистрации ЧПЭКГ.

Пробную стимуляцию предсердий можно начинать с напряжения 20-25 В, с частотой, на 10-20% превышающей собственную ЧСС. При эффективной стимуляции напряжение плавно уменьшается до порогового, а затем увеличивается на 3-5 В.

При необходимости стимуляции желудочков электрод вводится по описанной методике, а затем продвигается на 5-7 см и потом подтягивается на себя при включенном стимуляторе. При стимуляции желудочков расстояние между контактами увеличивается до 5-7 см, а напряжение достигает 40-60 В, что, несомненно, требует адекватной анестезии.

Показания и противопоказания к проведению ЧПЭКГ и ЧПЭКС.

ЧПЭКГ применяется, главным образом, для выявления неразличимого на обычной ЭКГ предсердного потенциала при сложных для диагностики нарушениях ритма и проводимости, при наличии у больного на момент исследования: – участков СА или АВ блокады, уровень которой нельзя определить по обычной ЭКГ; тахикардии, характер которой требует уточнения; экстрасистол, источник которых неясен.

ЧПЭКС может применяться с целью: ЭФИ (диагностики СССУ, скрытых нарушений АВ проведения, наличия ДПП; провокации пароксизмальных тахикардий, подбора антиаритмической терапии и оценки ее эффективности); проведения теста выявления ишемической реакции миокарда на нагрузку; купирования развившихся спонтанно ПТ и трепетания предсердий; осуществления временной ЭКС при синдроме МАС, в том числе и медикаментозного генеза.

Читайте также:  Сосуды на которых прощупывается пульс это

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса ЧПЭФИ является малоинформативным и его проведение не представляется целесообразным.

Показания к проведению ЧПЭКГ и ЧПЭКС:

ЧПЭКГ применяется, главным образом, для выявления неразличимого на обычной ЭКГ предсердного потенциала при сложных для диагностики нарушениях ритма и проводимости, при наличии у больного на момент исследования: – участков СА или АВ блокады, уровень которой нельзя определить по обычной ЭКГ; тахикардии, характер которой требует уточнения; экстрасистол, источник которых неясен.

ЧПЭКС может применяться с целью: ЭФИ (диагностики СССУ, скрытых нарушений АВ проведения, наличия дополнительных проводящих путей; провокации пароксизмальных тахикардий, подбора антиаритмической терапии и оценки ее эффективности); проведения теста выявления ишемической реакции миокарда на нагрузку; купирования развившихся спонтанно пароксизмальных тахикардий и трепетания предсердий; осуществления временной ЭКС при синдроме МАС, в том числе и медикаментозного генеза.

Противопоказания к проведению ЧПЭКС

(кроме временной ЭКС по жизненным показаниям):

– заболевания пищевода (опухоли, стриктуры, дивертикулы, эзофагит, варикозное расширение вен и другие), что является противопоказанием и к ЧПЭКГ;

– стабильное течение стенокардии напряжения III-IV функционального класса;

– электрическая нестабильность миокарда, обусловленная острым инфарктом миокарда, впервые возникшей или прогрессирующей стенокардией напряжения, острой коронарной недостаточностью в течении четырех недель с момента возникновения, спонтанной стенокардией и другими причинами;

– АВ блокада II-III степени;

– острый и подострый инфаркт миокарда,

– хроническая недостаточность кровообращения IIб-III стадии;

– аневризма сердца, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов;

– острые инфекционные заболевания.

Фибрилляция предсердий на момент обследования исключает возможность электрической стимуляции предсердий. Развитие во время ЧПЭФИ пароксизма фибрилляции предсердий, не купирующегося самостоятельно, требует прекращения исследования.

Источник: doktora.by

В каких случаях врач назначает проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции?

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) направлено на исследование функции сокращения и ритма сердца методом воздействия определенными безопасными дозами электротока на часть миокарда, которая близка к пищеводу. Помимо электрического действия на сердце через пищеводную стенку, в кардиологической диагностике успехом пользуются способы визуализирующего исследования, к примеру эхокардиография через пищевод.

Принцип методики

Принцип чреспищеводной стимуляции основан на том, что пищевод и сердце анатомически близки. Нередко случается, что у пациентов не получается выявить нарушения сердечного ритма при помощи традиционной электрокардиограммы или во время суточного мониторинга ЭКГ и АД. В таком случае необходима стимуляция мышцы сердца. Если у больного присутствует аритмия, это проявится во время электрокардиостимуляции через пищевод. Иначе говоря, в определенных случаях миокард нуждается в «провокации», чтобы врач-диагност мог правильно идентифицировать заболевание с учетом особенностей проведения электрических импульсов.

При помощи электрода, который вводится чреспищеводным методом, подаются импульсы на сердечную мышцу, а электроды, которые установлены на грудной клетке, фиксируют частоту сердцебиения во время обследования.

Электроды для кардиостимуляции

Помимо этого, когда проводится чреспищеводная электрокардиостимуляция, учащенное биение сердца может провоцировать эпизоды ишемических симптомов у больных, которые страдают ИБС, не выявленной ранее на ЭКГ.

Инвазивное исследование

Кроме чреспищеводных методик, используются инвазивные способы исследования:

  • В сердце вводятся электроды при катетерном инвазивном электрофизиологическом исследовании.
  • При эндокардиальном обследовании катетер, на конце которого закреплен электрод, отправляется в предсердие или желудочковый отдел через вену.
  • Открытое электрофизиологическое исследование проводится при выполнении хирургических операций на сердце. Стимуляция выполняется с внешней стороны сердца.

Важно отметить, что инвазивные методики, по сравнению с чреспищеводными, более опасны для жизни.

Плюсы и минусы ЧПЭФИ

Несомненным достоинством данного способа обследования является высокая точность диагностики сердечного ритма, в особенности кратковременных наджелудочковых тахикардий. Здесь подразумевается именно местная диагностика. Таким образом, во время ЧПЭФИ у 95% больных удается выявить четкое наличие в проводящей системе сердца условий для появления тахикардии или, напротив, для блокирования распространения импульса по органу. Оба вида нарушения ритма несут угрозу для жизни, поэтому точная диагностика при помощи электрической стимуляции может помочь в поддержании здорового состояния и сохранении жизни больного.

Минусов у чреспищеводной эхокардиографии, кроме неприятных ощущений, нет. А среди других преимуществ следует назвать невысокий риск получения травм, неинвазивность, возможность проводить процедуру неоднократно, доступность исследования для различных пациентов.

Показания для электрической стимуляции сердца

Главными показаниями электрической кардиостимуляции являются разные виды нарушений сердечного ритма. Таким образом, проведение ЧПЭФИ рекомендовано для уточнения диагноза, если врач предполагает наличие у человека:

  1. Пароксизмальной тахикардии предсердий или желудочков.
  2. Пароксизмального трепетания (мерцания) предсердий.
  3. Брадиаритмии, которая сопровождается низкой частотой сердцебиения (меньше 50 ударов в минуту), к примеру, при синдроме слабого синусового узла.
  4. Синдромов ВПВ или КЛК – при таких видах тахикардии предсердия сжимаются слишком часто, а из-за присутствия дополнительных проводящих путей между желудочками и предсердиями тахикардия может развиться и в желудочках. Такая патология опасна для жизни больного.

У отдельных пациентов обследование выполняется во время диагностики ишемии сердца. К примеру, когда не получается зафиксировать эпизоды ишемического заболевания миокарда при помощи стандартных методов электрокардиографии или суточного обследования. Помимо этого, ЧПЭФИ позволяет проводить диагностику пациентам, у которых имеются противопоказания для выполнения процедур с добавочной физической нагрузкой.

Читайте также:  Рибоксин до или после еды

Нарушение сердечной ритмики

Повторная чреспищеводная электрическая стимуляция может проводиться для контролирования медикаментозной терапии нарушения ритма сердца или в послеоперационный период, к примеру, после аблации.

ЧПЭФИ рекомендовано перед операцией по введению кардиостимулятора, дефибриллятора-кардиовертера.

Симптомы, свидетельствующие о необходимости ЧПЭФИ

Предположить наличие патологических нарушений ритма, нуждающихся в проведении электрической сердечной стимуляции, можно по следующим клиническим признакам:

  • Резко учащающееся сердцебиение, при котором пульс поднимается до 120 ударов в минуту без явной причины. Такие приступы прекращаются сами или после применения антиаритмических лекарственных средств.
  • Неритмичное биение сердце со слабым пульсом (меньше 50 ударов).
  • Случаи потери сознания, возникающие не на фоне неврологических болезней или ситуационных состояний (эмоциональных всплесков, высокой температуры воздуха и пр.), а связанные с нарушениями сердечного ритма.

Внимание! Когда пациент жалуется кардиологу на описанные выше признаки, тот обязательно должен назначить обследование для точной диагностики сбоев сердечного ритма. И если на электрокардиограмме не выявляются какие-либо разновидности аритмии, а больной не прекращает испытывать ее симптомы, нужно прибегнуть к методике электрической стимуляции сердца.

Источник: lechiserdce.ru

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС

Признавая диагностическую ценность функциональных нагрузочных проб, необходимо указать и на ряд ограничений, затрудняющих их применение: возможность провоцирования аритмий или повышения АД до получения значимых изменений на ЭКГ, трудность использования у больных с сопутствующими заболеваниями легких, опорно-двигательного аппарата и у ведущих малоподвижный образ жизни. В связи с этим для диагностики ИБС была предложена эндокардиальная электростимуляция предсердий, которая позволяет выполнить избирательную нагрузку на миокард без вовлечения других органов и систем. Вместе с тем, эндокардиальная электростимуляция сопряжена с рядом осложнений, обусловленных инвазивностыо метода: возможно повреждение крупных сосудов и внутренних органов при пункции центральных вен, аритмогенный эффект манипуляции. Для проведения процедуры необходимы специальные условия и определенные навыки персонала.

По этим причинам в последнее время для диагностики ИБС получил распространение другой вид электростимуляции — чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) предсердий, которая уже достаточно апробирована в диагностике и лечении аритмий. ЧПЭС предсердий сочетает в себе преимущества эндокардиальной методики, но, являясь неинвазивным методом, не требует специальных условий для проведения и практически лишена осложнений.

Методика выполнения с помощью биполярного пищеводного электрода и электрокардиостимулятора с амплитудой выходного импульса 20—50 В с частотой стимуляции 0—160 имп/мин. Регистрация ЭКГ осуществляется на многоканальном электрокардиографе.

Исследование проводится в положении больного лежа, без анестезии, в определенных случаях может быть использована седативная терапия. Стерильный биполярный электрод вводится в носовой ход или ротовую полость и плавными поступательными движениями продвигается в направлении носоглотки. По достижении концом электрода входа в пищевод больной делает глотательное движение, во время которого электрод вводится в пищевод на 35—40 см от ноздрей или передних зубов. Точная локализация стимулирующего конца электрода определяется по форме чреспищеводной электрокардиограммы, для чего дистальный контакт электрода соединяется с кабелем I электрокардиографа. Под контролем электрокардиограммы электрод продвигается до оптимального уровня, характеризующегося максимальной амплитудой зубца Р. Пробная ЧПЭС предсердий с частотой стимуляции, превышающей спонтанный темп сокращений сердца, подтверждает правильность выбранной позиции электрода, после чего производится исходная запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

ЧПЭС предсердий начинается с частотой, превышающей исходный темп сокращений сердца на 10-20 имп/мин, и продолжается 2 мин. В дальнейшем частоту стимуляции необходимо ступенеобразно увеличивать на 20 имп/мин, продолжительность стимуляции на каждой ступени — 2 мин. В конце каждой ступени производится регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Тест считается положительным при появлении на ЭКГ ишемического смещения сегмента ST на 1 мм и более либо при возникновении приступа стенокардии. Максимальная частота стимуляции не должна превышать 160 имп/мин. При появлениях атриовентрикулярной блокады II ст. при меньшей частоте стимуляции, возможно введение 1 мл 0,1% раствора атропина. После окончания процедуры выполняется непрерывная регистрация ЭКГ до ее нормализации.

Анализ литературных данных позволяет отметить несколько дополнительных преимуществ ЧПЭС предсердий в диагностике ИБС:

1) по специфичности и чувствительности ЧПЭС предсердий не уступает велоэргометрии, а нередко и превосходит ее;

2) ЧПЭС предсердий в отличие от ВЭМ не вызывает существенного изменения АД, что делает этот метод перспективным для выявления ИБС у больных с артериальной гипертензией;

3) индуцированные ЧПЭС предсердий изменения на ЭКГ исчезают быстрее, чем при пробах с физической нагрузкой, что подтверждает безопасность исследования;

4) в отличие от функциональных нагрузочных проб ЧПЭС предсердий не только не провоцирует возникновение нарушений сердечного ритма, но при помощи ЧПЭС можно купировать некоторые аритмии.

Противопоказанием к проведению ЧПЭС предсердий являются только различные заболевания пищевода (стриктура, опухоль, варикозное расширение вен, дивертикулы и т. д.).

ЧпЭС с целью выявления ишемической реакции миокарда на нагрузку основана на принципе увеличения потребностей миокарда в кислороде при увеличении ЧСС. По данным литературы результаты применения ЧпЭС как ИТ сравнимы с результатами других нагрузочных проб.

Читайте также:  Желудочковая тахикардия без пульса

Ишемический тест: подготовка

Перед проведением пробы больному необходимо не менее чем за четверо суток отменить антагонисты кальция или В- адреноблокаторы, и за сутки – нитраты пролонгированного действия. В литературе есть указания, что необходимо так же отменять антиагреганты за 10 дней до исследования, так как они то же могут способствовать получению ложно-отрицательных результатов.

Ишемический тест: методика

ИТ выполняется на трех частотах (ступенях) стимуляции ЛП:

первая – на 10-20 имп/мин превышает спонтанный ритм;

вторая – промежуточное значение между 1 и 3;

третья – субмаксимальная ЧСС.

После введения и оптимального расположения электрода начинается ЭС ЛП продолжительностью 2 минуты на каждой ступени с регистрацией 12 отведений ЭКГ. Если точка Венкебаха у пациента ниже субмаксимальной частоты ЭС, то для достижения необходимой ЧСС больному в/в струйно вводится атропин в дозе 0,02 мг/кг или проводится ЭС желудочков (очень редко).

Пробу считают положительной, при выявлении ЭКГ-признаков ишемии миокарда в последнем стимуляционном и первом послестимуляционном комплексах ЭКГ.

Причины прекращения теста

-появление ангинозного приступа;

-депрессия сегмента ST на 2 мм и более, подъем сегмента ST на 1 мм и более;

-нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия…);

-достижение намеченной частоты ЭС;

-отказ пациента от продолжения теста.

1. физиологическим (отрицательным), если намеченная частота достигнута без изменений ЭКГ и болевого синдрома;

-неспецифическим, если при отсутствии изменений сегмента ST и болевого приступа появились изменения зубца T, нарушения ритма и проводимости (кроме ПБЛНПГ, ЖЭ высоких градаций, ЖТ);

2. ишемическим (положительным), если:

– получены ишемические изменения ЭКГ,

– возник ангинозный приступ даже без изменений сегмента ST.

При ЧПЭС у пациента появилась фибрилляцию предсердий с ЧСС до 122 уд/мин, на фоне которой регистрировались частые единичные и парные желудочковые экстрасистолы. В отведениях II, III, aVF появился подъем сегмента ST до 0,3-0,4 мВ, а в I, aVL, V2-6 косонисходящая депрессия ST до 0,45 мВ

Возможные осложнения ЧПЭС

-Болевые ощущения во время ЧПЭС

-Сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки

-Раздражение носоглотки и пищевода

-Ущемление электрода в носовых ходах

-Развитие некупирующегося ЧПЭС пароксизма тахикардии

-Развитие острой сердечной или сосудистой недостаточности

-развитие фибрилляции желудочков или асистолии.

Характеристика функциональных тестов в диагностике стабильной стенокардии

Метод Чувствительность% Специфичность%
ЭКГ с ФН
ЭХО-КГ с ФН 80-85 84-86
Миокардиальная перфузия (Tl201, Tc99) с ФН 85-90 70-75
Добутами стресс-ЭХО-КГ 40-100 62-100
Стресс-ЭХО-КГ с вазодилататором (аденозин, дипиридомол) 56-92 87-100
Миокардиальная перфузия с вазодилататором 83-94 64-90

1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 (в библиотеке 150 экземпляров).

2. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров)

3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.4. Диагностика болезней системы крови: – М.: Мед. Лит., 2001. – 512 с..

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов: – М.: Мед. Лит., 2002. – 464 с..

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов: – М.: Мед. Лит., 2004. – 432 с..

6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.9. Диагностика болезней сердца и сосудов: – М.: Мед. Лит., 2005. – 362 с..

7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.10. Диагностика болезней сердца и сосудов: – М.: Мед. Лит., 2005. – 384 с..

8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.1. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996. – 464 с.

9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.2. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1997. – 480 с.

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. – К.: Здоров`я, 1997. Т1. – 704 с.

2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. – К.: Здоров`я, 2002. Т2. – 992 с.

3. Горбачев В.В. Практическая кардиология. – Мн.: Выш.школа. – 1997. – т. 1 – 2.

4. Диагностика и лечение острых коронарных синдромов с подъёмом и без подъёма ST на ЭКГ. Национальные рекомендации / Полонецкий Л.З. и др. – Мн.: Беларусь, 2010. – 64 с.

5. Инфаркт миокарда: диагностика и лечение: пособие для врачей / Л.З. Полонецкий [и др.]; под ред. Л.З.Полонецкого. – Мн.: ДокторДизайн, 2005. – 112 с.

6. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Национальные рекомендации / Манак Н.А. и др. – Мн.: Беларусь, 2010. – 86 с.

7. Мартов В.Ю. Лекарственные средства в практике врча / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2006. – 960 с.

8. Руководство по кардиологии / Н.А. Манак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др.; Сост. и ред. Н.А. Манак. – Мн.: Беларусь, 2003. – 624 с.

9. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно – методическое пособие для студентов III – VI курса. – Гомель. – 2008. – 239 С.

Источник: megapredmet.ru