Формулировка диагноза ибс

Классификации и примеры формулировки диагнозов (Кардиология и эндокринология)

Страницы работы

Содержание работы

классификации и примеры формулировки диагнозов

  1. Внезапная коронарная смерть (в присутствии свидетелей в течение 6 часов от момента возникновения первых проявлений)
  2. Коронарный синдром Х – наличие типичной стенокардии, ангиографически интактные коронарные артерии и положительная проба с физической нагрузкой.
  3. Стенокардия напряжения
    1. Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 месяца)
    2. Стабильная стенокардия напряжения (или безболевая ишемии миокарда) (I ф. кл. – редкие приступы при максимальных усилиях, II ф. кл. – ходьба более 500 м или подъём по лестнице выше 1 этажа, III ф. кл. – ходьба 100-500 м или подъём на 1 этаж и менее, IV ф. кл. – приступы в покое или ходьба менее 100 м)
    3. Прогрессирующая стенокардия (м.б. ранняя постинфарктная стенокардия -развитие приступов стенокардии покоя, либо незначительных физических нагрузок в первые 2 недели наблюдения, но не ранее, чем спустя 48 часов после ИМ)
    4. Ангиоспастическая стенокардия
  4. Инфаркт миокарда (Q-волновый и неQ-волновый; рецидивирующий в пределах месяца от первого и повторный более чем через 1 мес от первого; по локализации: передний, переднее-перегородочный, верхушечный, нижний, задний, циркулярный, правого желудочка)
  5. Постинфарктный кардиосклероз (через 1 месяц от возникновения ИМ)
  6. Нарушение ритма и проводимости. В случае фибрилляции предсердий различают: хроническую ФП – длительностью более 7 суток, персистирующую ФП – менее 7, но более 2 суток и пароксизмальную ФП – длительностью менее 2 суток; тахи-, нормо- и брадиформу.
  7. Сердечная недостаточность
    1. Стадии по Стражеско-Василенко-Лангу: I- симптомы при нагрузке, IIА – признаки застоя в одном из кругов кровообращения, IIБ – признаки застоя в обоих кругах кровообращения, III – дистрофия органов: кахексия, кардиальный фиброз печени.
    2. Функциональный класс по NYHA: I – нет ограничений выполнения обычной нагрузки, но за 6 минут проходит менее 551 (400-550)м, II – лёгкое ограничение переносимости нагрузок в связи с одышкой, загрудинной болью, утомляемостью, за 6 минут проходит 301-425 м, III – выраженное ограничение физической активности, за 6 минут проходит 151-300 м, IV – возникновение симптомов СН в покое за 6 минут проходит менее 150 м.

Острый коронарный синдром включает ИМ и нестабильную стенокардию (такой диагноз правомочен только в течение суток с момента возникновения клиники, за это время необходимо уточнить, что именно у больного).

  1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ф. кл.
  2. ИБС. Острый коронарный синдром. Постинфарктный кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. СН I стадия, III ф. кл. по NYHA.
  3. ИБС. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахиформа. СН 0 стадии.
  4. ИБС. Q-волновый передний рецидивирующий инфаркт миокарда от 16.03.05 и 23.03.05. Пароксизм фибрилляции желудочков и электроимпульсная терапия от 23.03.05. Состояние после ЧТКА ПМЖВ от 23.03.05. СН II А стадия, III ф. кл. по NYHA.
  5. ИБС. Коронарный синдром Х. Стабильная стенокардия напряжения II ф. кл. Частая желудочковая экстрасистолия.

1. По степени повышения АД (устанавливается в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивные препараты)

I стадия – предполагает отсутствие изменений в органах – мишенях (сердце, почки, головной мозг, сетчатка, сосуды).

II стадия – предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов – мишеней:

· гипертрофия левого желудочка (ЭКГ-, ЭхоКГ- или Rg-признаки)

· ультразвуковые и рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки или утолщение комплекса интима-медиа сонной артерии равное или более 0,9 мм

· уровень креатинина 115-133 мкмоль/л у мужчин и 107-124 мкмоль/л у женщин

· микроальбуминурия 30-300 мг/сут или отношение альбумин/креатинин в моче более или равно 2,5 мг/мкмоль для мужчин и 3,5 мг/мкмоль для женщин

III стадия – устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных клинических состояний (АКС):

1) цереброваскулярные заболевания:

· транзиторная ишемическая атака

2) заболевания сердца:

· застойная сердечная недостаточность

3) заболевания почек:

· диабетическая нефропатия (при наличии СД)

· почечная недостаточность (креатинин более 133 мкмоль/л у мужчин и более 124 у женщин)

· протеинурия более 300 мг/сут

4) сосудистые заболевания:

· расслаивающая аневризма аорты

· симптоматическое поражение периферических артерий (выраженные стенозы)

Источник: vunivere.ru

Структура и примеры формулировок диагнозов

Главная > Документ

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Структура и примеры формулировок диагнозов

Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний). ХСН 0 стадии.

Читайте также:  Верошпирон и алкоголь совместимость

Гипертоническая болезнь II стадии. Достигнутая степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). ХСН 0 стадии.

Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). ХСН IIА стадии (II ФК).

Гипертоническая болезнь II стадии. Достигнутая степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). ХСН I стадии (II ФК).

Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий). ХСН IIБ стадии (II ФК)

Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 1. Сахарный диабет 2 типа, легкая форма, компенсация. Риск 3 (высокий). ХСН 0 стадии.

Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперурикемия. Риск 4 (очень высокий). ХСН I стадии (II ФК).

Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ 3, риск 4 (очень высокий). Гипертонический криз от дд/мм/гг. ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз от … г. ХСН IIА стадии (II ФК). Остаточные явления перенесенного острого нарушения мозгового крообращения от … г.

Мочекаменная болезнь. Хронический калькулезный пиелонефрит, ремиссия. Вторичная ренопаренхиматозная АГ 2 степени, риск 3 (высокий). ХСН 0 стадии.

Диффузный токсический зоб, гипертиреоз. Симптоматическая АГ 2 степени, риск 3 (высокий). ХСН I стадии (I ФК).

Феохромоцитома правого надпочечника. Степень АГ 3. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). ХСН 0 стадии.

Стабильные формы ИБС

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ХСН II А стадии (II ФК).

ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз (. г). Хроническая аневризма левого желудочка. Недостаточность митрального клапана II степени (ишемическая). Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. ХСН III стадии (IV ФК). Асцит. Правосторонний гидроторакс. Анасарка. Кардиальный фиброз печени.

ИБС: стенокардия напряжения II ФК, безболевая ишемия миокарда. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). Сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма, субкомпенсация. ХСН II А стадии (II ФК).

ИБС: аорто-коронарное шунтирование от … г. ХСН II А стадии (II ФК).

Нестабильные формы ИБС

ИБС: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Острая сердечная недостаточность класс I по Killip.

ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Риск 3 балла по системе TIMI. Острая сердечная недостаточность класс I по Killip.

ИБС: нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, постинфарктный кардиосклероз ( . г). ХСН II А стадии (II ФК).

ИБС: нестабильная (впервые возникшая) стенокардия. ХСН I стадии (II ФК).

ИБС: острый Q-инфаркт миокарда, передне-перегородочный от дд/мм/гг., тип 1, риск 8 баллов по системе TIMI. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Острая сердечная недостаточность, класc IV по Killip. Отек легких. Кардиогенный шок.

ИБС: острый не Q-инфаркт миокарда, задне-диафрагмальный дд/мм/гг., тип 2, риск 5 баллов по системе TIMI. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Острая сердечная недостаточность, класc II по Killip.

ИБС: рецидивирующий не Q-инфаркт миокарда, передне-боковой, от дд/мм/гг., тип 4б, риск 10 баллов по системе TIMI. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, купированная ЭИТ …г. Острая сердечная недостаточность, класс III по Killip.

ИБС: заживающий Q-инфаркт миокарда, передний, от дд/мм/гг., тип 1. Частая желудочковая экстрасистолия. Острая сердечная недостаточность, класс I по Killip.

Хроническая ревматическая болезнь сердца

Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально – аортальный порок: сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия 3 степени, стеноз устья аорты 1 степени. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. ХСН IIА стадии (III ФК).

Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок (умеренный стеноз, незначительная регургитация). Легочная гипертензия 1 степени. ХСН IIБ стадии (III ФК).

Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок. Протезирование митрального клапана (протез Мединж – 23) от . г. ХСН IIА стадии (II ФК).

Неревматические пороки сердца

Кальцинированный аортальный стеноз тяжелой степени, степень кальциноза II. Синкопальные состояния. ХСН 0 стадии.

Кальцинированный аортальный стеноз умеренной степени. ИБС: стенокардия напряжения III ФК. ХСН I стадии (III ФК).

Синдром Элерса – Данло. Пролапс митрального клапана 2 степени. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. ХСН I стадии (II ФК).

Недостаточность аортального клапана умеренной степени (перенесенный инфекционный эндокардит от … г.). ХСН 0 стадии.

Инфекционный эндокардит, подострый, первичный, вызванный Strept. Viridans, с поражением митрального клапана, недостаточность митрального клапана 3 степени, ХСН IIА стадии (II ФК). Острый гломерулонефрит. ХПН I стадии.

Читайте также:  Справочная больницы костюшко 26

Инфекционный эндокардит, подострый, вторичный с поражением аортального клапана, врожденный двустворчатый аортальный клапан, недостаточность аортального клапана 2 степени. ХСН I стадии (I ФК).

Инфекционный эндокардит, подострый, вторичный, с поражением митрального клапана. Недостаточность митрального клапана 2 степени. Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок. ХСН IIА стадии (II ФК).

Грипп. Острый очаговый миокардит, легкая форма. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН 0 стадии.

Острый диффузный миокардит, неуточненной этиологии. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии от …. ХСН IIА стадии (III ФК).

Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. ХСН IIА стадии (III ФК).

Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Стенокардия напряжения II ФК, желудочковая экстрасистолия. ХСН I стадии (II ФК).

Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия. ХСН IIБ стадии (III ФК).

Аритмогенная дисплазия правого желудочка. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора от … г. ХСН 0 стадии.

Фибрилляция/трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий, постоянная форма, нормосистолия.

Фибрилляция предсердий, персистирующая, тахисистолия.

Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, пароксизм от дд/мм/гг., купированный ЭИТ.

Фибрилляция предсердий, впервые выявленная, неизвестной давности, нормосистолия. ХСН I стадии (II ФК).

Трепетание предсердий, правильная форма (2:1), пароксизм от дд/мм/гг.

Трепетание предсердий, неправильная форма, персистирующая.

Желудочковые нарушения ритма

ИБС: постинфарктный кардиосклероз (. г.). Желудочковая экстрасистолия, политопная (класс III по Lown). ХСН IIА стадии (III ФК).

Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. ХСН I стадии (II ФК).

ИБС: стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз (… г.). АВ-блокада II степени (Мобитц I). ХСН IIБ стадии (III ФК).

Источник: gigabaza.ru

Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов

Гасилин В С & Григорьев П С & Мушкин О Н & Блохин Б А Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов

В.С.Гасилин, П.С.Григорьев, О.Н.Мушкин, Б.А.Блохин

Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний

и примеры формулировки диагнозов

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕЬНО НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПОЛИКЛИНИКА No 2

КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ НЕКОТОРЫХ ВНУТРЕННИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗОВ

Авторы составители: член-корреспондент АМН РФ, проф. ГАСИЛИН В. С., проф. ГРИГОРЬЕВ П. С., проф. МИНУШКИН О. Н” БЛОХИН Б. А.

Рецензент: заведующий кафедрой терапии Московского медицинского стоматологического института им. Н. Д. Семашко, доктор мед. наук., профессор В. С. ЗОДИОНЧЕНКО.

I. Болезни сердечно-сосудистой системы

II. Ревматические болезни

III. Болезни органов дыхания

IV. Болезни органов пищеварения

V. Болезни системы крови

VI. Болезни почек

VII. Болезни эндокринной системы и обмена веществ

I. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1. Классификация артериальной гипертензии (АГ)

1. По уровню артериального давления (АД)

1.1. Нормальное АД — ниже 140/90 мм рт ст

1.2. Пограничный уровень АД – 140-159/90-94 мм от ст 1.3_Аргериальная гипертензия – 160/95 мм рт. ст. и выше.

2.1. Эссенциальная или первичная гипертензия (гипертоническая болезнь — ГБ).

2.2. Симптоматические артериальные гипертензии

Почечные: острый и хронический гломерулонефрит; хронический пиелонефрит; интерстициальный нефрит при подагре, гиперкальциемии; диабетический гломерулоскероз; поликистоз почек; узелковый пе-риартериит и другие внутрипочечные артерииты; системная красная волчанка; склеродермия; амилоидносморщенная почка; гипоплазия и врожденные дефекты почки; мочекаменная болезнь; обструктивные уропатии; гидронефроз; нефроптоз; гипернефроидный рак; плазмцитома и некоторые другие новообразования; травматическая периренальная гематома и др. травмы почки.

Реноваскулярные (вазоренальные): фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий; атросклероз почечных артерий; неспецифический аортоартериит; тромбозы и эмболии почечных артерий; сдавление почечных артерий извне (опухоли, сращения, рубцы гематомы).

Эндокринные: надпочечниковые (первичный альдостетонизм аденома коры надпочечников, двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, болезнь и синдром Иценко-Кушинга; врожденная надпочечниковая гиперплазия, феохромоцитома); гипофизарные (акромегалия), тиреоидные (тиреотоксикоз), паратиреоидные (гиперпаратиреоз), карциноидный синдром.

Гемодинамические: атеросклероз и др. уплотнения аорты; коарктация аорты; недостаточность клапанов аорты; полная атриовентрикулярная блокада; артериовенозные фистулы: открытый артериальный проток, врожденные и травматические аневризмы, болезнь Педжета (деформирующий остит); застойная недостаточность кровообращения; эритремия.

Нейрогенные: опухоли, кисты, травмы мозга; хроническая ишемия мозга при сужении сонных и позвоночных артерий; энцефалит; бульбарный полиомиелит.

Поздний токсикоз беременных.

Экзогенные: отравления (свинец, талий, кадмий и др.); лекарственные воздействия (преднизолон и др. глюкокортикоиды; минералокортикоиды); контрацептивные средства; тяжелые ожоги и др.

Классификация гипертонической болезни (эссенциальная гипертензия) (401–404)

По стадиям: I (функциональная).

II (гипертрофия сердца, изменения сосудов). III (резистентная к лечению).

Читайте также:  Дилатация полости левого желудочка

С преимущественным поражением: сердца, почек, головного мозга, глаз.

Пограничная гипертензия. По рекомендации комитета экспертов ВОЗ пределы зоны пограничной АГ для взрослых людей: систолическое давление (СД) -140–160 мм рт. ст., диастолическое (ДД) — 90–95 мм рт. ст.

Стадия I. Признаки изменений сердечно-сосудистой системы, вызванные гипертензией, обычно еще не обнаруживаются. ДД в покое колеблется от 95 до 104 мм рт. ст., СД — в пределах 160–179 мм рт. ст., среднее гемодинамическое от 110 до 124 мм рт. ст. Давление лабильно. Оно заметно меняется в течение суток.

Стадия II. Характеризуется значительным увеличением числа жалоб кардиального и нейрогенного характера. ДД в покое колеблется между 105–114 мм рт. ст.; СД достигает 180–200 мм рт. ст., среднее гемодинамическое -125–140 мм рт. ст. Основным отличительным признаком перехода болезни в данную стадию является гипертрофия левого желудочка, диагностируемая обычно физическим методом (ЭКГ, ЭХОКГ и рентгенологическим); над аортой слышен четкий II тон. Изменения артерий глазного дна. Почки:

Стадия III. Выраженные органические поражения различных органов и систем, сопровождающиеся теми или иными функциональными нарушениями (недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу, кровоизлияние в область коры, мозжечка или ствола мозга, в сетчатку, либо гипертоническая энцефалопатия). Гипертоническая ре-тинопатия со значительными изменениями глазного дна и с понижением зрения. Резистентная к лечению АГ: ДД в пределах 115–129 мм рт. ст., СД — 200–230 мм рт. ст. и выше, среднее гемодинамическое — 145–190 мм рт. ст. При развитии тяжелых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт и др.) АД, особенно систолическое, обычно значительно снижается, причем нередко до нормального уровня (“обезглавленная гипертензия”).

Примеры формулировки диагноза

1. Гипертоническая болезнь I стадия.

2. Гипертоническая болезнь II стадия с преимущественным поражением сердца.

Примечание: в классификации артериальной гипертензии учтены рекомендации комитета экспертов ВОЗ.

2. Классификация нейроциркуляторной дистонии (НЦД) (306)

По тяжести течения:

1. Легкая степень — болевой и тахикардиальный синдромы выражены умеренно (до 100 уд. в мин.), возникают лишь в связи со значительными психоэмоциональными и физическими нагрузками. Сосудистые кризы отсутствуют. Необходимости в лекарственной терапии обычно нет. Трудоспособность сохранена.

2. Средняя степень — сердечный болевой приступ отличается стойкостью. Тахикардия возникает спонтанно, достигая 110–120 уд в мин Возможны сосудистые кризы. Применяется лекарственная терапия. Трудоспособность снижена или временно утрачена.

3. Тяжелая степень — болевой синдром отличается упорством Тахикардия достигает 130–150 уд. в мин. Выражены дыхательные расстройства. Часты вегетативно-сосудистые кризы. Нередко психическая депрессия. Медикаметозная терапия необходима в условиях стационара. Трудоспособность резко снижена и временно утрачена.

Примечание: вегетативно-сосудистая дистония (ВСД) характеризуется совокупностью вегетативных нарушений организма и указывается в развернутом клиническом диагнозе после основного заболевания (патологии внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, и т.д.), которое может яыиться этиологическим фактором возникновения вегетативных расстройств.

Примеры формулировки диагноза

1. Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, средней тяжести.

2. Климакс. Вегетативно-сосудистая дистония с редкими симпатико-адреналовыми кризами.

3. Классификация ишемической болезни сердца (ИБС) (410–414,418)

1. Стенокардия напряжения:

1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая.

1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса больного от I до IV.

1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая.

1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).

2. Острая очаговая дистрофия миокарда.

3. Инфаркт миокарда:

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата).

3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата).

4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

7. Безболевая форма ИБС.

8. Внезапная коронарная смерть.

Примечание: в классификации ишемической болезни сердца учтены рекомендации комитета экспертов ВОЗ.

Функциональный класс стабильной стенокардии в зависимости от способности выполнять физические нагрузки

I класс — больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. ЮМ — 600 кгм и выше.

П класс — приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстоянии более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения. ЮМ — 450–600 кгм.

Источник: dom-knig.com