Интервал внутреннего отклонения

Желудочковый комплекс QRST

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS—Т и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм) — строчными буквами q, r, s.

Зубцом R обозначают любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS.

Если имеется несколько таких положительных зубцов, их обозначают соответственно как R, R’, R” и т.д. Отрицательный зубец комплекса QRS, непосредственно предшествующий зубцу R, обозначают буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу после зубца R, — S (s).

Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец R отсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают как QS. Формирование отдельных зубцов комплекса QRS в различных отведениях можно объяснить существованием трех моментных векторов желудочковой деполяризации и различной их проекцией на оси ЭКГ-отведений.

В большинстве ЭКГ-отведений формирование зубца Q обусловлено начальным моментным вектором деполяризации межжелудочковой перегородки, длящейся до 0,03 с. В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V4—V6. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает /4 высоты зубца R, а его продолжительность — 0,03 с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений (V1, V,) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведения второго (среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду ПЖ и ЛЖ. Но, поскольку ЛЖ является более мощным отделом сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, то есть в сторону ЛЖ. На рис. 1.10а видно, что во фронтальной плоскости вектор 0,04 с проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси отведения aVR. Поэтому во всех отведениях от конечностей, за исключением aVR, формируются высокие зубцы R, причем при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R в отведении II имеет максимальную амплитуду. В отведении aVR, как было сказано выше, всегда преобладает отрицательное отклонение — зубец S, Q или QS, обусловленный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения.

При вертикальном положении сердца в грудной клетке зубец R становится максимальным в отведениях aVF и II, а при горизонтальном положении сердца — в I стандартном отведении. В горизонтальной плоскости вектор 0,04 с обычно совпадает с направлением оси отведения У4. Поэтому зубец R в У4 превышает по амплитуде зубцы R в остальных грудных отведениях, как это показано на рис. 1.10б. Таким образом, в левых грудных отведениях (У4—У6) зубец R формируется в результате проекции главного моментного вектора 0,04 с на положительные части этих отведений.

Формирование зубца R в отведениях от конечностей

Оси правых грудных отведений (У1, У2) обычно перпендикулярны направлению главного моментного вектора 0,04 с, поэтому последний почти не оказывает своего влияния на эти отведения. Зубец R в отведениях V1 и V2, как было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений начального моментного выбора (0,02 с) и отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке.

В норме амплитуда зубца R постепенно увеличивается от отведения V1 к отведению V4, а затем вновь несколько уменьшается в отведениях V5 и V6. Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях — 25 мм. Иногда у здоровых людей зубец r в Vj столь слабо выражен, что желудочковый комплекс в отведении Vj приобретает вид QS.

Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда ПЖ и ЛЖ принято определять так называемый интервал внутреннего отклонения (intrinsical deflection) соответственно в правых (Vj, V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до вершины зубца R в соответствующем отведении, как показано на рис. 1.11.

Измерение интервала внутреннего отклонения

При наличии расщеплений зубца R (комплексы типа RSR’ или qRsr’) интервал измеряется от начала комплекса QRS до вершины последнего зубца R.

В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведении (У1) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении У6—0,05 с.

У здорового человека амплитуда зубца S в разных ЭКГотведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм.

При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от У1, У2 до У4, а в отведениях У5, У6 имеет малую амплитуду или отсутствует.

Читайте также:  Варфарин и кардиомагнил можно принимать вместе

Равенство зубцов R и S в грудных отведениях (переходная зона) обычно регистрируется в отведении V3 или (реже) между V2 и V3 или V3 и V4.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10 с (чаще 0,07-0,09 с).

Амплитуда и соотношение положительных (R) и отрицательных зубцов (Q и S) в различных отведениях во многом зависят от поворотов оси сердца вокруг трех его осей: передне- задней, продольной и сагиттальной.

Сегмент RS—Т — отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей, электроды которых расположены на большом расстоянии от сердца, сегмент RS—Т расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает 0,5 мм. В грудных отведениях (V1-V3) даже у здорового человека нередко отмечают небольшое смещение сегмента RS—Т вверх от изолинии (не более 2 мм).

В левых грудных отведениях сегмент RS—T чаще регистрируется на уровне изолинии — так же, как в стандартных (±0,5 мм).

Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS—Т обозначается как j. Отклонения точки j от изолинии часто используют для количественной характеристики смещения сегмента RS—Т.

Зубец T отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 трансмембранного ПД). В норме суммарный результирующий вектор желудочковой ре поляризации (вектор Т) обычно имеет почти такое же направление, как и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец R, зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей электрокардиографических отведений (рис. 1.12). При этом наибольшему зубцу R соответствует наибольший по амплитуде зубец Т, и наоборот.

Формирование зубца Тв отведениях от конечностей

В отведении aVR зубец T всегда отрицательный.

При нормальном положении сердца в грудной клетке направление вектора Т иногда бывает перпендикулярным оси III стандартного отведения, в связи с чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (+/-) или низкоамплитудный (сглаженный) зубец T в III.

При горизонтальном расположении сердца вектор Т может проецироваться даже на отрицательную часть оси отведения III и на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Т в III. Однако в отведении aVF при этом зубец Т остается положительным.

При вертикальном расположении сердца в грудной клетке вектор Т проецируется на отрицательную часть оси отведения aVL и на ЭКГ фиксируется отрицательный зубец T в aVL.

В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в отведении V4 или V3. Высота зубца Tв грудных отведениях обычно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5-V6. В отведении V1 зубец Т может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда T в V6 больше Т в Vj.

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях — 15-17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 с.

Интервал Q-T (QRST)

Интервал Q-Т (QRST) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т. Интервал Q-Т (QRST) называют электрической систолой желудочков. Во время электрической систолы возбуждаются все отделы желудочков сердца. Продолжительность интервала Q-Тв первую очередь зависит от частоты ритма сердца. Чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q—Т. Нормальная продолжительность интервала Q—Т определяется по формуле

, где К — коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R—R — продолжительность одного сердечного цикла. Поскольку длительность интервала Q—T зависит от ЧСС (удлиняясь при его замедлении), для оценки она должна быть откорректирована относительно ЧСС, поэтому для расчетов применяется формула Базетта:

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу после зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U, происхождение которого до сих пор неизвестно. Есть предположения, что зубец U соответствует периоду кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков (фаза экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы ЛЖ.

Источник: med-books.info

Оценка функции проводимости

Для предварительной оценки функции проводимости (рис. 4.5) необходимо измерить длительность зубца Р7 которая характеризу­ ет скорость проведения электрического импульса по предсерди­ ям, продолжительность интервала P

Q ( R ) (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желу­ дочкам). При этих измерениях следует учитывать скорость регис­ трации ЭКГ.

Читайте также:  Самый высокий пульс у человека рекорд

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов ука­ зывает на замедление проведения в соответствующем отделе про­ водящей системы сердца.

После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в груд­ ных отведениях V , и V 6 .

Более точные диагностические критерии конкретных наруше­ний сердечного ритма и проводимости будут подробно рассмот­ рены в главах 5 и 6. А пока предлагаем Вам выполнить несколько заданий по общему (предварительному) анализу сердечного рит­ма и проводимости. Рекомендуем Вам при этом воспользоваться схемой проводящей системы сердца, изображенной под каждым ЭКГ—заданием, а также следующим алгоритмом.

Алгоритм анализа сердечного ритма и проводимости

I . Определение регулярности ритма сердца: 1) определите на ЭКГ и отметье на схеме (рис. 4.6) все момен­ты возбуждения желудочков (по комплексу QRS );

2) сравнивая продолжительность интервалов R — R , определи­ те регулярность возбуждения желудочков — правильный или не­ правильный ритм.

1) измерьте продолжительность интервалов R — R в секундах, помня, что I мм = 0,02 с (при скорости регистрации ЭКГ, рав­ ной 50 мм-с -1 );

2) при правильном ритме расчет ЧСС проводится по формуле:

3) при неправильном ритме рассчитывают ЧСС по числу ком­ плексов QRS , зарегистрированных в течение 3 с ( 15 см бумажной ленты).

III . Определение источника возбуждения (водителя ритма):

1) определите на ЭКГ и отметьте на схеме все моменты воз­ буждения предсердий (зубцы Р)у

2) в каждом сердечном цикле определите и отметьте на схеме стрелкой направление распространения возбуждения по предсер­ диям:

I — обычное направление сверху вниз (при положительных зубцах Рп и Рт) или

f — необычное направление снизу вверх (при отрицательных зубцах Ри и Рт);

3) проанализируйте взаимосвязь возбуждений предсердий и
желудочков в каждом сердечном цикле:

а) определите, какой отдел сердца (предсердия или желудоч­ ки) возбуждается первым;

б) определите, закономерна ли такая взаимосвязь, т. е. повто­ ряется ли во всех сердечных циклах одинаковая форма Р и дли­ тельность интервала P

4) определите источник возбуждения (водитель ритма) — си­ нусовый или несинусовый (какой конкретно?) ритм. При опреде­ лении источника возбуждения следует пользоваться критериями, изложенными в разделе 4.1.3.

IV. Оценка функции проводимости:

1) измерьте длительность зубца Рн (в норме не более 0,1с);

2) измерьте длительность интервалов P — Q ( R ) (в норме от 0,12 до 0,2 с);

3) измерьте продолжительность всех комплексов QRS (норма от 0,06 до 0,10 с);

4) измерьте интервал внутреннего отклонения в отведениях V , (норма до 0,03 м ) и V 6 (норма до 0,05 с) на тех ЭКГ, где приведе­ ны эти отведения;

5) определите, есть или нет нарушения проводимости по пред­ сердиям, АВ-проводящей системе или желудочкам (по какому именно?).

На рис. 4.6 приведен пример анализа сердечного ритма и про­водимости с помощью схемы проводящей системы и представ­ ленного алгоритма.

А теперь самостоятельно выполните задание по предваритель­ ному анализу ритма и проводимости по ЭКГ, изображенным на рис. 4.7 и 4.8. Проверьте правильность выполненных Вами заданий.

Эталоны правильных ответов

Рис. 4.7, а. Ритм правильный, синусовый. ЧСС103 в минуту (тахикар­ дия); />— 0,08 с; Р-(КЮ – 0,16 с; QRS — 0,10 с.

Рис. 4.7, б. Ритм правильный, синусовый; R — R 1,32 с, ЧСС 45 в мину­ ту (синусовая брадикардия), Р

Q ( R >—0,15 с; QRS — 0,09 с.

Рис. 4.7, в. Ритм неправильный, синусовый (синусовая аритмия); R — R от 0,46 до 0,70 с; ЧСС * 120 в минуту (тахикардия); Р — 0,09 с; P — Q ( R ) — 0,14 с; QRS — 0,08 с.

Рис. 4.7, г. Ритм правильный, несинусовый (из нижних отделов пред­ сердий); Р — 0,09 см ; зубцы Р отрицательные; P — Q ( R ) — 0,14 с; QRS — 0,08 с.

Рис. 4.7, д. Ритм правильный, синусовый: Л—Л — 0,84 с; ЧСС — 70 в минуту; Р — 0,13 с, зубцы Р расщеплены, с двугорбой вершиной; P — Q ( R ) — 0,20 с; QRS — 0,08 с. Заключение; имеется нарушение (за­ медление) внутрипредсердной проводимости.

Рис. 4,7, е. Ритм правильный, синусовый; R — R — 0,84 с; ЧСС — 70 в минуту; Р—0,10 с; P – QiR ) — 0,24 c ; QRS — 0,09 с. Заключение: име­ ется замедление АВ—проводимости (атриовентрикулярная блокада I сте­ пени).

Рис. 4.8, а. Ритм правильный, синусовый; Л—Л — 0,80 с; ЧСС — 75 в минуту; Р — 0,08 с; P — Q < R ) — 0,14 с; QRS — 0,17 с; интервал внутрен­ него отклонения в отведении V , составляет 0,10 с, в V 6 — 0,05 с. Заклю­ чение: имеется нарушение проводимости электрического импульса по проводящей системе правого желудочка (блокада правой ножки пучка Гиса),

Читайте также:  Витебская областная клиническая больница офтальмологическое отделение

Рис. 4.8 б. Ритм правильный, синусовый: R — R — 0,70 см ; ЧСС — 86 в минуту; Р— 0,08 с; P — Q ( R ) — 0,17 с; QRS — 0Д4 с; интервал внутрен­ него отклонения в V , — 0,03 с, в V 6 — 0,10 с.

Заключение: имеется нарушение проводимости электрического им­ пульса по проводящей системе левого желудочка (блокада левой ножки пучка Гиса).

Определение поворотов сердца вокруг переднезадней , продольной и поперечной осей

В предыдущей главе мы уже говорили о том, что конфигурация комплекса QRSb 12 электрокардиографических отведениях преж­ де всего обусловлена индивидуальными особенностями простран­ ственного расположения трех моментных векторов желудочковой деполяризации и вектора реполяризации по отношению к осям электрокардиографических отведений. Как моментные векторы, так и средние результирующие векторы QRS , Р и Т могут быть спроецированы на фронтальную, горизонтальную и сагиттальную плоскости тела. В этих плоскостях и происходят повороты сердца соответственно вокруг условных переднезадней, продольной и поперечной осей (рис. 4.9). При расшифровке любой ЭКГ необхо­ димо определить эти повороты сердца.

Источник: www.cardioportal.ru

Понятие времени внутреннего отклонения

Проводящая система сердца, о которой речь шла выше, заложена под эндокардом, и для того чтобы охватить возбуждением мышцу сердца, импульс как бы «пронизывает» толщу всего миокарда в направлении от эндокарда к эпикарду.

Для охвата возбуждением всей толщи миокарда требуется определенное время. И это время, в течение которого импульс проходит от эндокарда к эпикарду, называется временем внутреннего отклонения и обозначается большой латинской буквой J (Рис.4).

Определить время внутреннего отклонения на ЭКГ достаточно просто: для этого необходимо опустить перпендикуляр от вершины зубца R до пересечения его с изоэлектрической линией. Отрезок от начала зубца Q до точки пересечения этого перпендикуляра с изоэлектрической линией и есть время внутреннего отклонения.

Время внутреннего отклонения измеряется в секундах и равно 0,02—0,05 с.

Рис.4 Время внутреннего отклонения на ЭКГ

Информация о векторе возбуждения

Возбуждение толщи миокарда имеет направленность. Оно направлено от эндокарда к эпикарду. Это и есть векторная величина, т. е. вектору, помимо какого-либо своего величинного значения, присуща еще и направленность (Рис.5).

Несколько векторов могут суммироваться (по правилам векторного сложения) и результатом этой суммы будет являться один суммационный (результирующий) вектор. Например, если сложить три вектора возбуждения желудочков (вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, вектор возбуждения верхушки и вектор возбуждения основания сердца), то мы получим суммационный (он же итоговый, он же результирующий) вектор возбуждения желудочков.

Рис.5 Вектор возбуждения миокарда

Понятие «регистрирующий электрод»

Регистрирующим электродом принято называть электрод, соединяющий записывающее устройство (электрокардиограф) с поверхностью тела пациента. Электрокардиограф, получая электрические импульсы с поверхности тела пациента через этот регистрирующий электрод, преобразует их в графическую кривую линию на миллиметровой ленте. Эта кривая линия и есть электрокардиограмма.

Графическое отображение вектора на ЭКГ

Отображение (регистрация) вектора или нескольких векторов на электрокардиографической ленте происходит с определенными закономерностями, приводимыми ниже.

1. Больший по своей величине вектор отображается на ЭКГ большей амплитудой зубца по сравнению с вектором меньшей величины.

2. Если вектор направлен на регистрирующий электрод, то на электрокардиограмме записывается зубец вверх от изолинии.

3. Если вектор направлен от регистрирующего электрода, то на электрокардиограмме записывается зубец вниз от изолинии.

Иными словами: один и тот же вектор записывается на ЭКГ дискордантно, т.е. разнонаправлено, регистрирующими электродами, имеющими различное местоположение.

Электрокардиографические отведения

Электрический потенциал

Почему, регистрируя электрические потенциалы сердца, электроды для этих целей накладывают на конечности — на руки и на ноги?

Как вам известно, сердце (конкретно — синусовый узел) вырабатывает электрический импульс, который имеет вокруг себя электрическое поле. Это электрическое поле распространяется по нашему телу концентрическими окружностями.

Если измерить потенциал в любой точке одной окружности, то измерительный прибор покажет одинаковое значение потенциала. Такие окружности принято называть эквипотенциальными, т.е. с одинаковым электрическим потенциалом в любой точке.

Кисти рук и стопы ног как раз и находятся на одной эквипотенциальной окружности, что дает возможность, накладывая на них электроды, регистрировать импульсы сердца, т.е. электрокардиограмму.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Источник: cyberpedia.su