Инверсия зубца т на экг

Инверсия зубца т на экг

Иногда физиологические варианты инверсии зубца Т ошибочно принимают за ишемию. Зубцы Т в правых грудных отведениях, чаще в V1 и V2, легко подвержены инверсии. У некоторых взрослых людей сохраняется ювенильная конфигурация зубца Т с достаточно выраженной его инверсией от правых до средних грудных отведений, демонстрирующих морфологию rS или RS. Такие морфологические признаки, особенно сопровождаемые желудочковой экстрасистолией с комплексами БЛН или соответствующим семейным анамнезом, серьезно повышают вероятность аритмогенной дисплазии ПЖ.

Другой важный вариант нормы, который может быть связан с глубокой инверсией зубца Т, — признак ранней реполяризации. Некоторые пациенты с этим вариантом нормы имеют выраженные инвертированные двухфазные зубцы Т, сопровождаемые подъемом ST. Такая картина на ЭКГ, которую можно принять за начальную стадию развивающегося ИМ, наблюдается у большинства молодых афроамериканцев и атлетов. Эти функциональные изменения ST-T происходят, вероятно, из-за смещения времени начала процесса реполяризации в отдельных участках миокарда и исчезают при физической нагрузке.

Первичные и вторичные инверсии зубца Т. Различные патологические факторы могут менять реполяризанию и служить причиной глубокой инверсии зубца Т. Как отмечалось ранее, изменения зубца Т обычно классифицируют как первичные или вторичные. Первичные изменения зубца Т происходят вследствие альтерации длительности или морфологии желудочковых ПД при отсутствии изменений в последовательности возбуждения. Примерами служат ишемия, влияние лекарственных препаратов и метаболических факторов.

Глубокие первичные инверсии зубца Т (или, в некоторых случаях, высокие положительные зубцы Т) являются также хорошо известной особенностью ЭКГ при цереброваскулярных катастрофах, в частности при субарахноидальном кровоизлиянии. Так называемые цереброваскулярные зубцы Т представляют собой характерные диффузные, далеко отстоящие от QRS зубцы, которые обычно сопровождаются значительно удлиненными интервалами QT.

Такие изменения зубца Т некоторые исследователи связывают с органическим поражением сердца (миоцитолизом), вызванным, вероятно, высокой симпатической стимуляцией, проходящей через гипоталамус. Определенную роль в генезе таких альтераций зубца Т, которые обычно ассоциированы с брадикардией, играет также сопутствующая вагусная активность.

Аналогичные изменения зубца Т были обнаружены после стволовой ваготомии, радикальных вмешательств на шее и билатеральной каротидной эндартерэктомии. Массивная диффузная инверсия зубцов Т, наблюдаемая у некоторых больных после приступа синкопе Stokes-Adams, может быть связана с аналогичным нейрогенным механизмом. У больных с субарахноидальным кровоизлиянием выявляют па ЭКГ преходящую элевацию ST, а также аритмии, включая полиморфную желудочковую пароксизмальную тахикардию torsades de pointes (эта аритмия имеет и другие названия: «пируэт», «сердечный балет», желудочковая фибрилляция-трепетание, полиморфное желудочковое трепетание, атипичная желудочковая тахикардия; в России прижились названия этой аритмии «двунаправленная веретенообразная тахикардия» и «полиморфная желудочковая тахикардия»). Может развиться даже дисфункция желудочков.

В отличие от первичных нарушений зубца Т, вторичные его изменения происходят в результате альтерации в активации желудочков (без изменений в характеристиках их ПД), например: блокады ножек пучка Гиса, феномена предвозбуждения WPW и желудочковых эктопических импульсов или импульсов вследствие желудочковой стимуляции. Дополнительно модифицированное возбуждение желудочков (связанное с удлинением комплекса QRS) может вызывать стойкое изменение зубца Т, которое продолжается после возобновления нормальной деполяризации желудочков. Термин «изменения зубца Т вследствие памяти сердца» (cardiac memory T wave changes) в этом контексте используют для описания альтерации реиоляризации, следующей за изменением деполяризации, спровоцированным желудочковой стимуляцией, преходящими БЛН или предвозбуждением WPW, а также другими модификациями желудочкового возбуждения.

Термин «идиоматическая глобальная инверсия зубца Т» (idiopathic global T wave inversion) используют в случаях, когда причины, приведшие к выраженным диффузным нарушениям реиоляризации, неясны. Существует необъяснимое преобладание таких изменений зубца Т у женщин.

Источник: meduniver.com

Причины отрицательного зубца Т на ЭКГ, возможные заболевания сердца и степень их влияния на показатель

ЭКГ (электрокардиография) служит универсальным способом изучения работы сердца. Она основана на измерении электрических импульсов, которые характерны для проводящей сердечной системы: возбуждение мышечных клеток – деполяризация, их восстановление – реполяризация.

Кардиограмма, путем фиксации сердечных электроимпульсов специальными электродами, отражается на мониторе либо графически – на бумажном носителе. Она состоит из зубцов, которым соответствуют отклонения изолинии вверх или вниз, сегментов, обозначающих промежутки между двумя зубцами, и интервалов, заключающих в себе зубец с сегментом.

Для четкой постановки диагноза учитываются данные сердечных импульсов, зафиксированные под разными углами. Для этого в ЭКГ применяются различные отведения:

  1. Стандартные, которые предполагают три вида: I – соотношение потенциалов между руками (левой и правой), II – разность между правой рукой и левой ногой, III – левой рукой и ногой.
  2. Усиленные, соответствующие наложению одного положительного электрода и двух отрицательных (на правой ноге всегда электрод черного цвета – заземление). Нахождение положительного датчика на правой и левой руке, левой ноге соответствует AVR, AVL и AVF, соответственно.
  3. Грудные электроды располагаются в заданных позициях на грудной клетке пациента. Они обозначаются буквой V и имеют числовые определения зоны наложения – 1,2,3,4,5 и 6.
Читайте также:  Ночное повышение артериального давления лечение

Здесь приведены основные данные для считывания кардиограммы. Далее расскажем конкретно о значении зубца Т.

Значение зубца Т

Зубцы Т соответствуют началу реполяризации после мышечного возбуждения желудочков (сокращения), что соответствует возвращению через клеточные мембраны ионов натрия и калия для подготовки к следующей деполяризации. Зубец Т берет свое начало от изолинии (от окончания сегмента SТ). Его нормальные значения соответствуют:

  1. незазубренным (плавным) и положительным показателям (выше изолинии),
  2. пологости на начальной стадии,
  3. совпадению направленности электрической оси с комплексом QRS (в норме допускаются шестидесятиградусные отклонения), то есть преобладание R соответствует положительной направленности зубца Т, а доминирование S – отрицательной,
  4. нарастанию амплитуды зубца Т в грудных отведениях с первого до третьего (допустимый размер – от трех до восьми клеточек по оси), при этом отрицательная полярность для данного промежутка нетипична,
  5. возможности отрицательной полярности и сглаженности в V1 и обязательности отрицательного значения в AVR,
  6. обязательной положительности в I и II, возможной положительности в AVL и AVF (график может быть сглаженным либо двухфазным),
  7. допустимой отрицательности в AVL и обязательной – в III отведении,
  8. превышающим показателям в I отведении по сравнению с III,
  9. превышающим показателям в V6 отведении по сравнению с V1.

Таким образом, изменение зубца Т на ЭКГ говорит о нарушениях восстановительной функции сердечных желудочков после сокращения. Но на него могут оказывать влияние и другие факторы. Определить истинные причины подобной сердечной дисфункции можно по амплитуде, величине (по оси) и полярности зубца Т.

Разновидности отклонений Т от нормы

Неспецифические изменения зубца Т зачастую связывают с ишемической болезнью сердца (ИБС), но аномальность возможна при воспалительных сердечных процессах (миокардите, перикардите), тромбоэмболии, опухолях и других заболеваниях. Еще на показатели Т зубца влияют травмы, медикаментозная (включая сердечные препараты) и никотиновая интоксикация, недостаток калия, остеохондроз, ухудшением мозгового кровообращения, стресс и другое. Этому соответствуют такие наиболее вероятные формы зубца Т:

  • Двухфазный зубец Т на кардиограмме сначала принимает отрицательные значения, затем поднимается выше изолинии. Подобное проявление характерно для левожелудочковой гипертрофии, перенасыщения крови кальцием, блокады ножек пучка Гисса, передозировки сердечными гликозидами.
  • Инверсия зубца Т проявляется как зеркально-перевернутая относительно изолинии кривая линия. Это иногда присуще спортсменам. Подобное же явление возникает при симптомах ранней реполяризации либо в правосторонних грудных отведениях – при ювенильной конфигурации ЭКГ. Возможно при миокардиальной или мозговой ишемии, сильном стрессе, мозговом кровоизлиянии, блокадах ножек пучка Гисса либо тахикардии.
  • Сглаженный Т отмечается при употреблении алкогольных напитков, антидепрессантов либо большого количества сладкого. Возникает у больных сахарным диабетом, при тревоге либо волнении. Такие изменения характерны для инфаркте миокарда на стадии рубцевания, гипокалиемии или нейроциркулярной дистонии.
  • Высокий зубец Т соответствует норме в тех же отведениях, что и наиболее высокие показатели R. В грудных отведениях с 3 по 5 его значение может достигать 1,5 – 1,7 см. Эти изменения может вызывать кардиомиопатия (климактерическая либо алкогольная), левожелудочковая гипертрофия, субэндокардиальная ишемия на первых минутах, гиперкалиемия, воздействие парасимпатической нервной системы на сердце.
  • Снижением Т считается, когда его размер достигает 10-процентного (и менее) показателя QRS. Это характерно для коронарной недостаточности, ожирения, приема кортикостероидных препаратов, анемии, кардиосклероза, тонзиллита, гипотиреоза либо миокардиальной дистрофии. Встречается и у пожилых людей.
  • Плоский зубец Т может встречаться в норме, но иногда свидетельствует и о патологии. Подобные показатели могут быть вызваны непроходимостью желудочковых проводящих путей, панкреатитом (в хронической либо острой форме), гипертрофией миокарда, приемом антиаритмических препаратов либо сбоями в электролитном или гормональном балансе.
  • Подъем зубца Т зачастую вызван физическим напряжением, различными инфекционными заболеваниями, гиперкалиемией, анемией и тиреотоксикозом, но может быть и индивидуальной особенностью.
  • Коронарный Т зубец включает в себя отклонения кривой такой формы: остроконечной, отрицательной, равнобедренной. Они отражают неспособность эндокарда держать отрицательный заряд, что характерно для коронарной недостаточности и ишемии сердечной мышцы. Максимальные значения зубца Т на кардиограмме соответствует отведениям локализации патологии, а в реципрокном отражении (или зеркальном) кривая принимает острую либо равнобедренную, но позитивную форму. Более яркая выраженность зубца Т указывает на большую глубину некроза сердечной мышцы.
  • Отрицательный Т зачастую свидетельствует о развитии ИБС. Если его сопровождают неспецифические изменения SТ сегмента, это говорит о подострой стадии миокардиального некроза. Тогда как положительный Т, аномальные отклонения QS либо Q, а также SТ, превышающий изолинию, указывают на острую форму ИБС. Нормальными отрицательные значения зубца Т могут быть при учащенном дыхании или волнении, после обильной углеводсодержащей пищи, а также в связи с другими особенностями.

Поведение зубца Т очень разнообразно и может изменяться не только в результате патологии сердца, но характерно и для здоровых людей. Поэтому при диагностике принимают во внимание весь комплекс определяющих изменений на ЭКГ.

Причины отрицательного зубца Т

Отрицательный зубец Т на ЭКГ, как описывалось выше, может иметь два варианта развития событий. Первый – при дополнительных сопутствующих факторах указывать на серьезные сердечные болезни. Второй – в результате иных воздействий проявляться в нормальном состоянии.

Читайте также:  Церебролизин или кортексин что лучше

Вероятные причины изменения зубца Т:

  • Отрицательные «ювенильные» значения Т в грудных отведениях с 1 по 4 могут сохраняться до 30-летнего возраста у людей астенического строения (в основном у женщин).
  • Подобный признак характерен для легочной гипервентиляции (затрудненном либо частом дыхании) или после съеденной в большом количестве углеводсодержащей пищи.
  • Отрицательный Т может быть при гормональном дисбалансе или признаках легочного сердца.
  • Иногда причиной становится нарушение желудочковой реполяризации. Огромные глубокие зубцы, резко расширенные в сегментах Q-Т возникают из-за недостаточного мозгового кровоснабжения (субарахноидального кровоизлияния).
  • Отрицательные значения Т могут возникать при нарушении деполяризации (сокращения сердечных желудочков), характерном для прекращения тахикардии либо при частой экстрасистолии, что не является свидетельством развития ишемии миокарда (ИМ) и может длиться от нескольких недель до месяцев.
  • Отрицательный зубец Т характерен при приеме антидепрессантов, аритмических препаратов и некоторых других медикаментов.

  • Отрицательные симметричные зубцы Т могут возникать при нарушениях регуляции вегетативной нервной системы.
  • Отрицательные значения Т, как признак коронарной патологии, свидетельствуют о сердечных болезнях: ИБС, различных миокардиальных поражениях, ИМ, кардиомиопатии, воспалении перикарда, эндокардите, дисфункции митрального клапана и подобных.

Таким образом, сам факт отрицательного значения зубца Т на кардиограмме не является определяющим негативным признаком.

Источник: dlja-pohudenija.ru

Блог по клинической электрофизиологии

Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов

среда, 13 февраля 2019 г.

Депрессия ST и инверсия зубца T в V2 и V3

Депрессия ST и инверсия зубца T в V2 и V3

Пациент среднего возраста, находящийся на диализе, был обнаружен дезориентированным и возбужденным. У него не было боли в груди или одышки.
Была записана ЭКГ. Врач был обеспокоен изменениями на ЭКГ и показал ее главному специалисту:

Что вы думаете?
Когда я увидел эту ЭКГ, я сразу же распознал гипертрофию правого желудочка как причину депрессии ST и инверсии зубца Т в отведениях V2 и V3. Другими словами, я был уверен, что это были хронические изменения этой ЭКГ. Обеспокоенный врач заявил, что старых ЭКГ для сравнения нет, как и нет старых медицинских записей. Я оставался уверенным, что это была ГПЖ, так как находки, по моему мнению, были классические: большие зубцы R в V1, большие зубцы S в отведении I и типичный правосторонние изменения ST-T, имитирующий задний ИМпST.
Если бы QRS были нормальными, и у пациента была боль в груди, я бы сказал, что это был задний инфаркт миокарда или, возможно, гипокалиемия (см. к примеру здесь: Объясняет Стивен Смит: Это действительно зубцы Т Wellens?).

Позднее, мы нашли выписку из другой клиники:

Описание предыдущей ЭКГ:

Баллы обучения:

  1. Всякий раз, когда формируются нарушения реполяризации (изменения ST-T), ищите аномальную деполяризацию (аномальный QRS). Такие изменения могут включать ГПЖ, ГЛЖ, БЛНПГ, БПНПГ, неспецифические внутрижелудочковые нарушения проводимости, WPW, ритм ЭКС и многое другое. Если имеются, оцените, соответствуют ли отклонения ST-T аномальному QRS.
  2. Еще раз оцените эту морфологию, так как она классическая для ГПЖ.

Пользуясь советом доктора Смита ,с помощью уже другого доктора – Кена Грауера мы подробнее рассмотрим представленную ЭКГ.

Итак, слово Кену Грауеру

С точки зрения преподавания ЭКГ, доктор Смит представил отличный случай. Для ясности – я разметил ЭКГ пациента и разместил ее на рисунке 1.

Рисунок 1: ЭКГ этого случая – записана у пациента среднего возраста, находящегося на диализе. Нет боли в груди или одышка. (относительно обозначений – см. текст).

Некоторые интересные моменты, связанные с обучением, которые реально меня впечатлили:

  • Как анамнез имеет такое критическое значение! Согласно доктору Смиту, тот факт, что у мужчины среднего возраста не было ни болей в груди, ни одышки, значительно уменьшил вероятность острой сердечной или легочной патологии даже до того, как он посмотрел бы на ЭКГ. Если бы пациент был госпитализирован с сильной новой болью в груди или новой одышкой – я бы по другому истолковал эту запись.
  • Полезно, чтобы медицинские записи пациентов (особенно из другой клиники) содержали письменную интерпретациюпредыдущей ЭКГ (как для этого пациента, так и для многих других, поступающих экстренно). Это предполагает, что по крайней мере некоторые из находок, присутствующих на ЭКГ № 1(на рисунке 1), имелись и ранее. ВНИМАНИЕ: Хотя это явно намного лучше, чем ничего – по моему опыту, письменное заключение по предыдущей ЭКГ (даже от кардиолога) НИКОГДА не заменит фактическую ЭКГ в материалах больного. Слишком часто в предыдущем письменном заключении я обнаруживал важные изменения ЭКГ либо недооцененными, либо переоцененными. ЭКГ в этом случае (на рисунке 1) является сложной. По моему мнению, единственный способом узнать, являются ли какие-либо находки старыми, можно только путем сравнения с предыдущей ЭКГ буквально по каждому отведению.
  • В этом случае, наличие предыдущего заключения по Эхо может стать неоценимым инструментом обучения, а также оказаться чрезвычайно полезным клинически. Доступ к предыдущему отчету Эхо в этом случае компенсирует отсутствие физической копии предыдущей ЭКГ – потому что предыдущее Эхо подтверждает высокую вероятность того, что изменения ЭКГ в этом случае, вероятно, не новы.
  • Что касается использования в качестве учебного пособияпредыдущее Эхо показало выраженное увеличение ПП, значительную гипертрофию ПЖ и заметно повышенное давление в малом круге, а также небольшое увеличение ЛП и умеренное утолщение стенки ЛЖ. Насколько хорошо ЭКГ на рисунке 1 предсказывает каждую из этих находок? (Посмотрим далее).
Читайте также:  Застой в легких у пожилых как лечить

==========================
ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовый ритм с частотой около 85 в мин. Иные находки на ЭКГ (а также не найденные изменения), включают следующее:

  • Никаких признаков увеличения предсердий, ни левого, ни правого. Хотя синусовый зубец P в отведении II имеет хорошую амплитуду ( красная стрелка), она не имеет ни двугорбой морфологии (что обычно при ГЛП), и не является достаточно высоким или достаточно заостренным в любом из нижних отведений, чтобы претендовать на увеличение правого предсердия. Отрицательный компонент зубца Р в отведении V1 не является ни достаточно глубоким, ни достаточно широким, чтобы указывать на увеличение ЛП. Положительный компонент зубца Р в отведениях V1 и V2 не является ни высоким, ни заостренным, что можно было бы увидеть при увеличении правого предсердия.

Никаких признаков ГЛЖ. Эхо показало умеренно увеличенную толщину стенки ЛЖ. Несмотря на то, что в определении этого типа ГЛЖ чувствительность ЭКГ ограничена – я всегда нахожу полезным сопоставить результаты ЭКГ с гораздо более точной анатомической оценкой, возможной при УЗ-исследовании.

  • Имеется неполная блокада правой ножки. Я оценил ширину QRS в диапазоне 0,09-0,10 с, что находится в пределах нормы. В отведении V1 присутствует многофазный (rsR’s’) комплекс QRS (в V1 обведен СИНИМ овалом). Ему сопутствует узкий терминальный зубец S в обоих отведениях I и V6 (заключены в СИНИЕ овалы в этих отведениях). Это расценивается как неполная БПНПГ. Обычно как при полной, так и неполной БПНПГ также наблюдается комплекс rsR в правостороннем отведении III (что мы видим в нашем случае). Не часто можно увидеть 4-фазный комплекс QRS (rsR’s’) в отведении V1 просто из-за полной или неполной БПНПГ. Тем не менее, мне кажется, что изменения морфологии QRS в нашем случае лучше всего квалифицировать как неполную БПНПГ. ПРИМЕЧАНИЕ. Некоторая депрессия ST-T в передних отведениях может наблюдаться при неполной БПНПГ. Тем не менее, величина передней депрессии ST-T, наблюдаемая здесь, явно больше, чем следует ожидать от простой неполной блокады правой ножки.
  • Находки на ЭКГ в пользу гипертрофии ПЖ на рисунке 1 включают – относительно высокие зубцы R’ в отведении V1, наличие диффузных зубцов S на этой записи (т. е. в отведениях I, II, aVL; и от V2 до V6) – наличие неполной БПНПГ и депрессии ST-T в отведениях V1-V3 в соответствии с «перегрузкой»ПЖ. Очевидно, что комплекс QRS недостаточно широк, чтобы квалифицировать его как полноценную блокаду правой ножки. В большинстве случаев, при неполной БПНПГ – отклонение R’ в отведении V1 не так велико, как на рис. 1, если только не имеется «что-то еще» (т. е. ГПЖ).
  • Находки на ЭКГ, нетипичные для драматически выраженной гипертрофии ПЖ и ППи повышенного давления в правых камерах, выявленного при Эхо, включают: i) Отсутствие находок на ЭКГ, свидетельствующих о ГПП; и, ii) Отсутствие какого-либо намека на «перегрузку» ПЖ в нижних отведениях. 2 области отведений, на которые следует обратить внимание при оценке «перегрузки» ПЖ, это нижние отведения(II, III, aVF) – и передние отведения (V1, V2, V3). Хотя верно и то, что «перегрузка» ПЖ не всегда будет видна в обеих из этих областей – тот факт, что нет никаких признаков депрессии ST-T в нижних отведениях (указано ПУРПУРНЫМ прямоугольником), и несколько необычная картина депрессии ST-Т в передних отведениях (отмечено КРАСНЫМ прямоугольником, демонстрирующим максимальную депрессию ST-T в отведении V2, несмотря на лишь скромную амплитуду зубца R в этом отведении) – я предположил, что депрессия ST-T в передних отведениях может отражать острую сердечную недостаточность или легочную патологию. Подчеркну, что отрицательный анамнез боли в груди и одышки + драматические аномалии на предыдущем Эхо настоятельно поддерживают предположение, что изменения ЭКГ на рисунке 1 не являются острыми. Я просто хочу сказать, что я бы не был уверен в хроничноском характере этих находок, если бы я только видел эту ЭКГ без анамнеза и предшествующего отчета по Эхо.

Источник: andrejcepov.blogspot.com