Мерцательная аритмия рекомендации

Мерцательная аритмия. Часть 1. Принципы ведения пациентов

Классификация, этиопатогенетические типы, клиническая картина, диагностика и стратегии лечения.

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Статья посвящена принципиальным подходам к ведению пациентов с фибрилляцией предсердий. Указанная тема более подробно рассмотрена также на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике.

Известно, что фибрилляция предсердий (ФП) – самая частая аритмия после экстрасистолии (1-2% в популяции): в возрасте 40-50 лет – 0,5% населения, 5-15% в возрасте 80 лет. С возрастом количество больных с ФП увеличивается, что связано в первую очередь с процессами старения миокарда и возрастными изменениями.

По данным анализа, опубликованного в 2014 г., в мире ФП выявлена у 34 млн. человек. Среди них мужчины составляют 20,9 млн., женщины – 12,6 млн. Почти у половины пациентов ФП выявляется случайно, но в 90% случаев постоянная ФП – результат органического поражения сердца.

Какие факторы чаще всего вызывают фибрилляцию предсердий?

Этиопатогенетические типы ФП:
– ФП на фоне структурной патологии сердца: при систолической или диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), часто одной из ведущих причин является длительная артериальная гипертензия (АГ) с гипертрофией (ГЛЖ) и/или другой структурной патологией сердца.

– Фокусная ФП характеризуется частыми, короткими пароксизмами ФП и обычно проявляет себя очень симптомно (дает четкую клиническую картину); развивается у молодых. Триггеры расположены в легочных венах.

– Полигенная ФП выявляется у носителей генов, часто ассоциируется с ранним развитием аритмии (в настоящее время изучается).

– Послеоперационная ФП может развиваться после большой (чаще кардиохирургической) операции (обычно самостоятельно купируется) у лиц с синусовым ритмом до операции и ранее без ФП. Причинами могут быть: воспаление, предсердный оксидативный стресс, высокий симпатический тонус, электролитные изменения, перегрузка объемом.

– ФП у пациентов с митральным стенозом и протезами клапанов.

– ФП у атлетов (возникают на спортивном серде).

– Моногенная ФП: возникает у пациентов, имеющих врожденные кардиомиопатии (КМП), включая каналопатии.

Классификация ФП/ТП (Европейское общество кардиологов, 2010)
– Впервые выявленная ФП, когда регистрируется 1-ый эпизод независимо от давности (ранее могли быть бессимптомные эпизоды). В дальнейшем переходит в какую-то из форм, представленных ниже.

– Пароксизмальная форма: эпизод ФП сохраняется не более 7 дней, купируется самостоятельно (обычно в первые 48 часов) или устраненная кардиоверсией в первые 7 суток.

– Персистирующая (устойчивая) характеризуется тем, что в течение ближайших 7 дней синусовый ритм не восстанавливается самостоятельно. Данная форма может иметь рецидивирующее течение (≥2 приступов).

– Длительно персистирующая: давность фибрилляций находится в пределах 1 года, но решено восстанавливать сердечный ритм (СР).

– Постоянная (перманентная): кардиоверсия не проводилась или была неэффективной.

Существует дополнительное подразделение ФП по частоте желудочковых сокращений (ЧЖС): нормо- (60-80 в мин.), тахи- (≥ 80 в мин.), брадисистолическая (≤ 60 в мин.) ФП. Рекомендуется также выделять вторичную ФП, возникающую при при остром заболевании (инфаркт миокарда (ИМ), острый миокардит, острый перикардит и др.) или хирургическом вмешательстве. Смысл выделения вторичной формы ФП заключается в том, что, как правило, после удаления провоцирующего момента (острого состояния) трепетание предсердий не рецидивирует.

Что касается клинической картины, ФП часто может протекать бессимптомно (соотношение симптомные эпизоды : бессимптомные эпизоды = 1:12. Бессимптомная форма чаще характерна для пожилых. В случае же проявления симптомов, наблюдается сердцебиение, перебои (не всегда совпадают с эпизодом ФП), боли в груди, слабость, одышка, головокружение, иногда обмороки, нарушения внимания, памяти вплоть до деменции (за счет нарушения сократимости предсердий сердечный выброс снижается на 5-15%). Выраженность симптомов зависит от формы ФП (они более отчетливы при пароксизмальной форме), приема антиаритмических препаратов (ААП) и ЧЖС. При постоянной форме ФП у 2/3 больных симптомы отсутствуют или выражены слабо.

Читайте также:  Отек лица при раке легких

В связи с этим следует подразделять больных в зависимости от клинической картины на несколько классов (согласно рекомендациям европейской ассоциации сердечного ритма – EHRA).

Очень важный вопрос – диагностика ФП/ТП
Самое первое, что необходимо провести – это скрининг пальпацией пульса или регистрацией ЭКГ в 12 отведениях (особенно у всех пациентов старше 65 лет). Если у больного наблюдалась симптоматика в виде транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта, необходимо проводить скрининг с помощью обычной ЭКГ с последующим ЭКГ-мониторированием в течение как минимум 72 часов. Очень важно выявить у больного наличие ФП, т.к. перенесенные «мозговые события» могли быть результатом преходящей фибрилляции предсердий. При перенесенном мозговом инсульте необходимо рассмотреть дополнительное ЭКГ-мониторирование (неинвазивное или с помощью имплантируемых петлевых регистраторов). Если же у пациента высокий риск мозгового инсульта либо пациенту больше 75 лет, рекомендуется проводить систематический ЭКГ-скрининг для выявления ФП (что как раз связано с возможностью бессимптомного протекания эпизодов ФП).

Для подтверждения диагноза достаточно записи ФП на стандартной ЭКГ. При пароксизмах ФП рекомендуется длительное ЭКГ-мониторирование в течение 7 дней или регистрация ЭКГ ежедневно при появлении симптомов (точность отрицательных результатов составляет 30‐50%).

При ФП/ТП необходимо:
1. Установить основную причину возникновения, проанализировав те состояния, которые ассоциированы с проявлением ФП (провести необходимое обследование);
2. Оценить переносимость ФП по индексу оценки симптомов;
3. Установить форму аритмии: пароксизмальная, персистирующая (устойчивая), длительно персистирующая или постоянная (перманентная);
4. Оценить прогноз, риск тромбоэмболических осложнений (известно, что при синусовом ритме возможно развитие мозгового инсульта у 1% больных; при трепетании предсердий – у 2%, при ФП – у 5%, а 20% мозговых инсультов (т.е. каждый пятый инсульт) ассоциированы с ФП, и при этом опасны даже короткие бессимптомные эпизоды), влияние на коронарный и мозговой сосудистый резерв, состояние почек, развитие и течение сердечной недостаточности. Если ФП протекает с высокой частотой желудочковых сокращений, (а это чаще случается, когда основой эпизода ФП служит наличие функционирующих добавочных проводящих путей (синдром укороченного PQ), возможно развитие внезапной сердечной смерти (ВСС): высокотемповая фибрилляция предсердий может развиться в фибрилляцию желудочков и повлечь за собой ВСС;
5. Определить тактику ведения пациента.

Стратегии лечения больных с ФП/ТП
Во всех случаях (независимо от формы ФП по классификации) должно проводится лечение основного заболевания!
– При пароксизмальной форме предпочтительно купировать эпизод в первые 24 часа.
– При перманентной форме: контроль ЧЖС и профилактика тромбоэмболии.
– При персистирующей форме существует 2 варианта: либо восстановление сердечного ритма, либо перевод в перманентную форму. Широкомасштабные исследования показали, что преимуществ тактики контроля ритма перед контролем ЧЖС нет, особенно у пожилых. Кроме того, для группы восстановления сердечного ритма характерна более высокая летальность, частота госпитализаций и проявление нежелательных эффектов от приема лекарственных препаратов, а также нет снижения частоты инфарктов (на фоне недостаточного уровня гипокоагуляции). Таким образом, восстановление синусового ритма менее значимо, чем эффективная антикоагуляция.

Выбор тактики (контроль ритма или ЧЖС) следует оценить индивидуально и обсудить с пациентом перед началом лечения ФП, учитывая потенциальное влияние постоянной ФП на пациента в будущем!

Если было принято решение о восстановлении синусового ритма, необходимо проводить профилактику рецидивов МП/ТП:
Лечение основного заболевания;
Выявление и устранение провоцирующих факторов;
Противорецидивное лечение с применением ААП.

Существует ряд факторов, которые снижают возможность удержания синусового ритма:
– Длительный анамнез ФП (более 3 лет), ремиссия сердечного ритма менее 1 месяца;
– Пожилой возраст;
– Большие размеры левого предсердия (более 5,5 см);
– Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (тяжелый митральный порок; активное воспаление миокарда/эндокарда; выраженная сердечная недостаточность; тромбоэмболия в предыдущие 2 месяца; ранние сроки после операций на сердце; неизлеченный тиреотоксикоз и др.)
– Тяжелые другие заболевания (онкологические, психические, тяжелые травмы и др.)

Читайте также:  Нестабильная гемодинамика

Источник: medpodgotovka.ru

Рекомендации Фибрилляции Предсердий: Симптомы и Лечение

Рекомендации фибрилляции предсердий.

Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной постоянной сердечной аритмией у взрослых во всем мире.

Это расстройство может привести к образованию сгустка крови который может проникнуть в мозг и вызвать там инсульт. Мерцательная аритмия в пять раз увеличивает риск инсульта.

В Европе почти десять миллионов человек страдают от инсульта каждый год. 20-25 процентов всех инсультов вызваны аритмией сердца, мерцательной аритмией. Каждый год от пяти до десяти процентов пациентов с фибрилляцией предсердий страдают от инсульта. Важной причиной этого большого числа является то, что заболевание часто распознается позднои поэтому многие пациенты остаются без терапии в течение длительного времени.

Сгустки крови как опасность

При мерцательной аритмии сердце выходит из ритма. Обычно два предсердия сердца сокращаются через равные промежутки времени перекачивая кровь в желудочки откуда она попадает в кровоток. Электрический импульс обеспечивают клетки миокарда в правом предсердии. Если возникают неисправные электрические сигналы, камеры сжимаются нерегулярно, предсердия прекращают свою механическую насосную функциюи скорость кровотока резко уменьшается в определенных областях предсердия.

Такое скопление несет в себе риск того, что кровь сгустится. Это означает, что он перестает течь и образует пробку. Если такой сгусток образуется в предсердии и вымывается в сосуды головного мозга, существует риск того, что сгусток закупоривает там сосуд головного мозга и тем самым вызывает инсульт. «Инсульт, вызванный таким сгустком, часто особенно труден, потому что сгустки которые образуются в предсердии сердца, обычно очень большие. Размер от одного до двух сантиметров не редкость. Вероятность смерти в больнице составляет 25 процентов » — объясняет Prim. Univ. Профессор доктор Иоганн Ауэр из больницы Святого Иосифа в Браунау.

Опасность даже с одним эпизодом

Мерцательная аритмия никогда не следует воспринимать легкомысленно. Риск инсульта является сходным даже с единичным или случайным началом, как с постоянной мерцательной аритмией. Если диагноз был поставлен только один раз, пациент считается пострадавшим. «Часто это правда, что эпизод был замечен только один раз, но многие другие эпизоды не были признаны. Кроме того, эпизоды обычно повторяются, как правило, не остается ни одного инцидента » — сказал Ауэр. Он советует начать терапию как можно быстрее.

Факторы риска и причины

Наиболее распространенными факторами риска фибрилляции предсердий являются гипертония, атеросклероз (отложения в артериях), ревматические пороки сердца, пороки клапанов сердца (сужение клапанов сердца). Редко на основе слабости сердечной мышцы или заболевания щитовидной железы.

Лечить высокое кровяное давление

Считается, что артериальное давление нуждается в лечении если оно превышает 140/90 мм рт. Наиболее значимым является постоянное измерение в течение 24 часов; или один измеряет артериальное давление 30 раз в течение более длительного периода времени. Если значение превышает 140/90 мм рт.ст. семь раз или более, то возникает высокое кровяное давление, которое следует лечить. Если невозможно уменьшить это значение с помощью здорового образа жизни вам следует поговорить с врачом о возможности медикаментозной терапии.

При здоровом образе жизни кровяное давление обычно может быть снижено. Он состоит из следующих компонентов:

  • Не курить
  • Здоровое питание
  • Нет постоянного негативного стресса

    Нездоровый образ жизни однако, часто приводит к ожирению и высокий уровень липидов в кровии как следствие, к гипертонии и ее осложнений (сердечно-сосудистые заболевания, инсульт и т.д.).

    Фактор риска — возраст

    Люди старше 65 лет часто страдают от фибрилляции предсердий (с 65 лет вы должны активно ощущать свой пульс и наблюдать, является ли он регулярным или нет). Но это не означает, что каждый человек будет подвергаться риску в пожилом возрастеи ему придется принимать кровь только из-за возраста. Эти препараты назначаются только после ранее диагностированной фибрилляции предсердий.

    Читайте также:  Дарсонваль для головы показания

    Фибрилляция предсердий обычно возникает в пожилом возрасте, потому что она связана с заболеваниями которые развиваются годами и изменяют ткани сердечной мышцы.

    Наследственная преднагрузка

    Заболевание чаще встречается в семьях, поэтому существует повышенный генетический риск для членов таких семей. От 20 до 25 процентов людей генетически предрасположены к фибрилляции предсердий, что означает, что у них есть возможность сделать это. Заболевание может возникать при наличии других факторов риска, но, конечно, не обязательно. Если болезнь часто встречается в семье, следует по возможности минимизировать все дальнейшие риски.

    Симптомы

    Раннее выявление очень важно для пожилых людей и лиц с генетическим риском. «Вы должны почувствовать пульс самостоятельно или почувствовать его у врача. Он измеряет не количество импульсов, а ритм, то есть промежутки времени между ударами. Если эти расстояния являются аритмичными то есть не одной и той же длины, то пульс нерегулярный и должен быть исследован, если есть мерцательная аритмия «, советует Ауэр.

    Кроме того, кровяное давление часто значительно варьируется. Это также может вызвать сильное сердцебиение, боль в груди или общее недомогание. Многие больные также жалуются на головокружение и затрудненное дыхание, иногда речь идет о потере сознания.

    Внимание: во многих случаях симптомы отсутствуют! В результате мерцательная аритмия часто выявляется только тогда, когда диагностируется вторичное заболевание, такое как проблемы с сердцем, сгусток крови или инсульт.

    Диагностика

    Есть ли уже мерцательная аритмия может быть определено без сомнения с помощью ЭКГ. Для оценки индивидуального риска обычно проводятся многочисленные исследования. Используя так называемые системы оценок, личный риск может быть объективирован.

    Лечение

    Лечение фибрилляции предсердий — сложный процесс. Их успех зависит как от возраста пациента, так и от состояния его сердца. С одной стороны, предпринимаются попытки лечения мерцания, с другой стороны, риск инсульта, который исходит от предсердий.

    Фибрилляция предсердий обычно хорошо лечится с помощью лекарств. Такие лекарства, как антиаритмические препараты, подавляют волнения возбуждения предсердий и поддерживают ритм. Бета-блокаторы или антагонисты кальция регулируют и замедляют пульс.

    Для профилактики инсульта, разжижители крови очень эффективны. Два из трех инсультов у пациентов с фибрилляцией предсердий можно избежать с помощью адекватного лечения (постоянная антикоагуляция). Антикоагулянты обычно назначаются до тех пор, пока сохраняются факторы риска. В некоторых случаях это означает пожизненное потребление.

    Недостатком этих препаратов являются возможные побочные эффекты, например повышенный риск кровотечений. «Новые препараты проще в использовании подходят для многих пациентов, а стоимость контролей низкая. Также меньше взаимодействий с едой и другими лекарствами » — говорит Ауэр.

    Если лекарства не могут контролировать симптомы пациента, существует также возможность операции под названием абляция. При этом врач стирает те клетки из которых исходит электрический хаос, через сердечный катетер в левом предсердии. Тем не менее, операция является относительно редко необходимой «. При выполнении она улучшит состояние пациента и уменьшит его симптомы. Тем не менее, он не может предотвратить инсульт и не влияет на его риск «, объясняет Примар Ауэр.

    Необходимо лечить не только мерцательную аритмию, но и факторы риска и существующие заболевания. Эти основные заболевания, особенно высокое кровяное давление, это получить контроль, в противном случае, не проблема, а только воздействие лечится.

    Болезни Сердца | Рекомендации фибрилляции предсердий

    Источник: bolitserdce.ru