Некротическая энтеропатия

Некротическая энтеропатия

Данный синдром цитостатической болезни чаще всего заключается в развитии язвенно-некроти­ческого поражения слизистых оболочек тонкой и проксимальных отделов толстой кишки, нередко сопровождающегося геморрагическим компонен­том и энтеральным кровотечением.

В принципе энтеропатией чревата любая вы- сокодозная химиотерапия, сопровождающаяся миелодепрессией, а также тотальное облучение в дозах свыше 6 Гр. Безусловным «лидером» в этом отношении является метотрексат. В частно­сти, при назначении его в промежуточных (0,1—■ 1,0 г/м!) и высоких (1,5—3 г/м1) дозах необходи­ма специальная профилактика поражения ЖКТ. К счастью, в настоящее время на фоне примене­ния современных средств деконтаминации кишеч­ника и антибиотиков широкого спектра тяжелая энтеропатия стала редким событием, а ее ослож­нения в основном имеют лишь историческое зна­чение.

Классические морфологические варианты эн­теропатии описаны в конце 60-х годов при вне­дрении в клиническую практику достаточно же­сткой химиотерапии [2, 7, 26].

Первый тип — ишемический псевдомембра­нозный энтероколит с распространенным некро­зом слизистой оболочки кишки, как правило, тонкой. Некроз развивается вследствие ишемии, обусловленной нарушением центральной гемоди­намики и микроциркуляции при шоке любого генеза.

Второй тип — язвенно-некротическая энтеро­патия дистального отдела тонкой и восходящего отдела толстой кишки. Множественные распрос­траненные эрозии слизистой оболочки сочетают­ся со значительным отеком всей стенки кишечни­ка (часто геморрагическим) и распространением некроза до серозного слоя. Возможны перфора­ция и перитонит.

Третий тип — геморрагическая некротическая энтеропатия. Множественные кровоизлияния в стенку тонкой и толстой кишки с вторичным ин­фицированием кишечной флорой и развитием язвенно-некротических изменений.

Клиническая картина некротической энтеропа­тии зачастую весьма скудная. Обычно отмечают­ся неопределенные боли в животе, вздутие, урча­ние и плеск, чаще всего в правой подвздошной области, а также усиление перистальтики. Симп­томы явного перитонита и непроходимости ред­ки. Характер стула варьирует в широких преде­лах — от частого жидкого, нередко с зеленова­тым оттенком и слизью до запора. В терминаль­ный период всегда доминирует тяжелая лихорад­ка с симптомами грам отрицательной септицемии или кишечной непроходимости с перитонитом, которые по сути являются осложнениями энтеро­патии.

Специального патогенетического лечения дан­ного синдрома, направленного на репарацию слизистых оболочек ЖКТ, не существует, поэто­му борьба с ним сводится к профилактическим мерам, среди которых можно выделить три под­хода.

Первый заключается в ранней энтеральной стерилизации кишечника с одновременным эмпи­рическим применением (без отмены в период аг- ранулоцитоза!) комбинации антибиотиков широ­кого спектра действия при первом появлении лихорадки. К этой комбинации добавляют амфо- терицин В, если лихорадка персистирует 48 ч.

Второй подход оправдан при очевидной кар­тине энтеропатии и(или) мукозита и состоит в переходе на полное парентеральное питание па­циента. В данном случае необходимо соблюдать основное правило —обеспечение достаточной су­точной энергетической ценности (в среднем 30 ккал/кг, а при выраженном катаболическом статусе 45 ккал/кг при объеме вводимых раство­ров 35—40 мл/кг в сутки). Практически для па­циента со средней массой тела в течение суток непрерывно вводят три раствора (по 8 ч каждый) 40 % глюкозы с белковым гидролизатом, элект­ролитами, магнезией и глюконатом кальция. В один из растворов глюкозы добавляют витамины (С, В^ В8, В,, и викасол). В качестве белковых гид­ролизатов используют аминон, аминазол, амино- стерил КЕ, аминосол, вамин, мориамин и др. Длительное парентеральное питание требует под­ключения к этой схеме эмульсионных растворов липидов. Применяют 20 % растворы интралипи- да или эндолипида по 250—500 мл в сутки (энер­гетическая ценность 2000 ккал/л).

При проведении полного парентерального питания необходимо ежедневно контролировать массу тела больного, центральное венозное дав­ление, диурез, содержание глюкозы и электроли­тов в суточной моче, а также глюкозы в крови дважды в день.

Третий, разработанный в последние годы подход касается более частной ситуации, когда при полихимиотерапии назначают метотрексат в высоких дозах. В этом случае, чтобы избежать тяжелого поражения слизистых оболочек ЖКТ применяют специфический антидот метотрекса­та — лейковорин. Препарат вводят по схеме че­рез 24 ч от момента окончания введения цито­статика в расчете на то, что за это время его противоопухолевый эффект практически полнос­тью реализуется в силу более высокой пролифе­ративной активности в неопластической ткани. Промежуточные дозы метотрексата (0,1—1 г/м2) следует сочетать с введением лейковорина в те­чение 24—48 ч в дозе 15 мг/мг каждые 6 ч. Вы- сокодозная терапия метотрексатом (1,5—5 г/м3) диктует необходимость регулярного (каждые 6 ч) определения его концентрации в крови сразу пос­ле окончания введения. При этом плановые введе­ния лейковорина осуществляют по следующей схеме: через 42 ч от начала инфузии метотрекса­та — 30 мг/м1, через 48 ч и 54 ч — 15 мг/м!. Од­нако режим введения и дозу лейковорина каждые 6 ч корригируют в зависимости от концентрации метотрексата по разработанному графику [57, 67],

В настоящее время намного более актуальной проблемой, чем некротическая энтеропатия, обус­ловленная химиотерапией, является псевдомемб­ранозный колит, связанный с длительным приме­нением антибиотиков широкого спектра у паци­ентов с миелодепрессией. Практически в 100% случаев псевдомембранозного колита и в 20 % случаев любой диареи, ассоциированной с анти­бактериальной терапией, эти состояния индуци­руются патогенными штаммами грампозитивного анаэроба С1оз1пс1шт сИГПсЛе [13]. Название сйШ- сИе (трудный) возбудитель получил из-за крайне сложного выделения его в культуре. В основе па­тогенеза колита лежит цитопатогенное действие на слизистую оболочку кишки токсина А — протеина с молекулярной массой 308 кД, являю­щегося энтеротоксином, а также токсина В [44]. Можно без преувеличения сказать, что все анти­биотики широкого спектра способны провоциро­вать данную форму колита, но его классическим индуктором является клиндамицин. Довольно часто колит наблюдается на фоне терапии цефа- лоспоринамн и синтетическими пенициллинами (ампициллин, ампиокс, амоксициллин).

Клиническая картина инфекции варьирует в широких пределах —от бессимптомного носи- тельства или легкой диареи до фульминантного колита с симптомами острого живота, формиро­ванием мегаколон, паралитического илеуса, по­вышением температуры тела, эксикозом и нару­шениями гемодинамики. Последняя форма сопро­вождается парадоксальным прекращением поноса и встречается крайне редко. Типичная разверну­тая картина клостридийного колита характеризу­ется болями в нижней половине живота, диареей (обычно без примеси крови), лихорадкой, анорек­сией и тошнотой. При ректороманоскопии или колоноскопии выявляют желтоватые бляшки с резкой гиперемией слизистой оболочки вокруг них, распространяющиеся от прямой до восходя­щей кишки.

Адекватная диагностика данного колита воз­можна только путем обнаружения цитотоксина возбудителя в кале. Метод заключается в регис­трации цитопатогенного действия токсина В С1. й1ГЯа1е в культуре тканей с фильтратом исследу­емого кала. Чувствительность метода 94—100 %, специфичность — 99 %.

Терапия колита в первую очередь подразуме­вает отмену атибиотика, потенциально индуциро­вавшего инфекцию. Непосредственно для лечения традиционно используют два препарата: метро- нидазол внутрь по 250 мг каждые 6 ч либо ван- комнцин также внутрь по 125 мг 4 раза в сутки. Симптомы колита регрессируют через 72 ч, а через 10 дней исчезают у 95 % пациентов.

Источник: zakon.today

Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – это клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит резкое уменьшение или отсутствие нейтрофильных гранулоцитов среди клеточных элементов периферической крови. Агранулоцитоз сопровождается развитием инфекционных процессов, ангины, язвенного стоматита, пневмонии, геморрагических проявлений. Из осложнений часты сепсис, гепатит, медиастинит, перитонит. Первостепенное значение для диагностики агранулоцитоза имеет исследование гемограммы, пунктата костного мозга, обнаружение антинейтрофильных антител. Лечение направлено на устранение причин, вызвавших агранулоцитоз, предупреждение осложнений и восстановление кроветворения.

МКБ-10

Общие сведения

Агранулоцитоз – изменение картины периферической крови, развивающееся при ряде самостоятельных заболеваний и характеризующееся снижением количества или исчезновением гранулоцитов. В гематологии под агранулоцитозом подразумевается уменьшение количества гранулоцитов в крови менее 0,75х10 9 /л или общего числа лейкоцитов ниже 1х10 9 /л. Врожденный агранулоцитоз встречается крайне редко; приобретенное состояние диагностируется с частотой 1 случай на 1200 человек. Женщины страдают агранулоцитозом в 2-3 раза чаще мужчин; обычно синдром выявляется в возрасте старше 40 лет. В настоящее время в связи с широким использованием в лечебной практике цитотоксической терапии, а также появлением большого количества новых фармакологических средств частота случаев агранулоцитоза значительно увеличилась.

Причины агранулоцитоза

Миелотоксический агранулоцитоз возникает вследствие подавления продукции клеток-предшественников миелопоэза в костном мозге. Одновременно в крови отмечается снижение уровня лимфоцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов. Данный вид агранулоцитоза может развиваться при воздействии на организм ионизирующего излучения, цитостатических препаратов и других фармакологических средств (левомицетина, стрептомицина, гентамицина, пенициллина, колхицина, аминазина) и др.

Иммунный агранулоцитоз связан с образованием в организме антител, действие которых обращено против собственных лейкоцитов. Возникновение гаптенового иммунного агранулоцитоза провоцирует прием сульфаниламидов, НПВС-производных пиразолона (амидопирина, анальгина, аспирина, бутадиона), препаратов для терапии туберкулеза, сахарного диабета, гельминтозов, которые выступают в роли гаптенов. Они способны образовывать комплексные соединения с белками крови или оболочками лейкоцитов, становясь антигенами, по отношению к которым организм начинает продуцировать антитела. Последние фиксируются на поверхности белых кровяных телец, вызывая их гибель.

В основе аутоиммунного агранулоцитоза лежит патологическая реакция иммунной системы, сопровождающаяся образованием антинейтрофильных антител. Такая разновидность агранулоцитоза встречается при аутоиммунном тиреоидите, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и других коллагенозах.

Агранулоцитоз, развивающийся при некоторых инфекционных заболеваниях (гриппе, инфекционном мононуклеозе, малярии, желтой лихорадке, брюшном тифе, вирусном гепатите, полиомиелите и др.) также имеет иммунный характер. Выраженная нейтропения может сигнализировать о хроническом лимфолейкозе, апластической анемии, синдроме Фелти, а также протекать параллельно с тромбоцитопенией или гемолитической анемией. Врожденный агранулоцитоз является следствием генетических нарушений.

Патологические реакции, сопровождающие течение агранулоцитоза, в большинстве случаев представлены язвенно-некротическими изменениями кожи, слизистой оболочки полости рта и глотки, реже — конъюнктивальной полости, гортани, желудка. Некротические язвы могут возникать в слизистой кишечника, вызывая перфорацию кишечной стенки, развитие кишечных кровотечений; в стенке мочевого пузыря и влагалища. При микроскопии участков некроза обнаруживается отсутствие нейтрофильных гранулоцитов.

Патанатомия

Гранулоцитами называются лейкоциты, в цитоплазме которых при окрашивании определяется специфическая зернистость (гранулы). Гранулоциты вырабатываются в костном мозге, поэтому относятся к клеткам миелоидного ряда. Они составляют самую многочисленную группу лейкоцитов. В зависимости от особенностей окрашивания гранул эти клетки подразделяются на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы – они различаются по своим функциям в организме.

На долю нейтрофильных гранулоцитов приходится до 50-75% всех белых кровяных телец. Среди них различают зрелые сегментоядерные (в норме 45-70%) и незрелые палочкоядерные нейтрофилы (в норме 1-6%). Состояние, характеризующееся повышением содержания нейтрофилов, носит название нейтрофилии; в случае понижения количества нейтрофилов говорят о нейтропении (гранулоцитопении), а в случае отсутствия – об агранулоцитозе.

В организме нейтрофильные гранулоциты выполняют роль главного защитного фактора от инфекций (главным образом, микробных и грибковых). При внедрении инфекционного агента нейтрофилы мигрируют через стенку капилляров и устремляются в ткани к очагу инфекции, фагоцитируют и разрушают бактерии своими ферментами, активно формируя местный воспалительный ответ. При агранулоцитозе реакция организма на внедрение инфекционного возбудителя оказывается неэффективной, что может сопровождаться развитием фатальных септических осложнений.

Классификация

В первую очередь, агранулоцитозы подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут являться самостоятельным патологическим состоянием или одним из проявлений другого синдрома. По ведущему патогенетическому фактору различают миелотоксический, иммунный гаптеновый и аутоиммунный агранулоцитоз. Также выделяют идиопатическую (генуинную) форму с неустановленной этиологией.

По особенностям клинического течения дифференцируют острые и рецидивирующие (хронические) агранулоцитозы. Тяжесть течения агранулоцитоза зависит от количества гранулоцитов в крови и может быть легкой (при уровне гранулоцитов 1,0–0,5х10 9 /л), средней (при уровне менее 0,5х10 9 /л) или тяжелой (при полном отсутствии гранулоцитов в крови).

Симптомы агранулоцитоза

Клиника иммунного агранулоцитоза обычно развивается остро, в отличие от миелотоксического и аутоиммунного вариантов, при которых патологические симптомы возникают и прогрессируют постепенно. К ранними манифестным проявлениям агранулоцитоза относятся лихорадка (39-40°С), резкая слабость, бледность, потливость, артралгии. Характерны язвенно-некротический процессы слизистой оболочки рта и глотки (гингивиты, стоматиты, фарингиты, ангины), некротизация язычка, мягкого и твердого нёба. Данные изменения сопровождаются саливацией, болью в горле, дисфагией, спазмом жевательной мускулатуры. Отмечается регионарный лимфаденит, умеренное увеличение печени и селезенки.

Для миелотоксического агранулоцитоза типично возникновение умеренно выраженного геморрагического синдрома, проявляющегося кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, образованием синяков и гематом, гематурией. При поражении кишечника развивается некротическая энтеропатия, проявлениями которой служат схваткообразные боли в животе, диарея, вздутие живота. При тяжелой форме возможны осложнения в виде прободения кишечника, перитонита.

При агранулоцитозе у больных могут возникать геморрагические пневмонии, осложняющиеся абсцессами и гангреной легкого. При этом физикальные и рентгенологические данные бывают крайне скудными. Из числа наиболее частых осложнений возможны перфорация мягкого нёба, сепсис, медиастинит, острый гепатит.

Источник: www.krasotaimedicina.ru

Цитостатическая болезнь

Цитостатическая болезнь – это комплекс синдромов, при котором под действием цитостатических факторов гибнут клетки, находящиеся в процессе деления.

Признаки

Первое проявление цитостатическое болезни – это изменение картины крови. В крови снижено количество тромбоцитов и гранулоцитов. А это, в свою очередь, приводит к септицемии (заражению крови), которая проявляется высокой температурой, обильным потом, симптомами общей интоксикации. Позже появляется отек слизистой оболочки рта, потом на слизистой появляются белесые пятна, а позже развивается язвенный стоматит. Начинаются носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

Характерный признак цитостатической болезни – выпадение волос.

Одно из частых проявлений цитостатической болезни – некротическая энтеропатия. Она проявляется бульканьем, урчанием, вздутием живота. При пальпации живот болит. К сожалению, часто этот симптом становится причиной смерти пациента. За несколько дней до летального исхода при некротической энтеропатии возникают боли в животе, понос или запор, сухость языка. Это симптомы перитонита, и для спасения пациента необходимо немедленное хирургическое вмешательство.

В некоторых случаях развивается паренхиматозный гепатит. Он проявляется желтухой и увеличением печени при относительно нормальном самочувствии.

Описание

Существует несколько причин развития цитостатической болезни. Первая – прием цитостатических препаратов. Обычно их принимают для лечения онкологических заболеваний или для подавления иммунитета. Также к этой группе относятся препараты, которые назначаются для лечения других патологий, но обладающие и цитостатическим действием (аминофеназон, аминосалициловая кислота). Вторая причина – ионизирующее излучение.

И лекарства, и излучение в первую очередь воздействуют на клетки крови. В результате нарушается кроветворение и развивается аплазия костного мозга (разрушение кроветворных элементов).

Выраженность симптомов цитостатической болезни зависит от разных факторов. Но решающие – доза применяемого лекарственного средства или облучения, способ введения препарата, чувствительность разных органов и тканей к ним. Зависит выраженность симптомов и от вида цитостатика. Так, циклофосфамид сильно угнетает иммунитет, поражает кишечник и печень, вызывает быстрый агранулоцитоз, а тромбоцитопения при нем незначительная. А бусульфан практически не действует на иммунитет и кишечник, зато агранулоцитоз и тромбоцитопения на фоне его приема бывают очень глубокими и продолжительными.

Дополнительный фактор риска развития цитостатической болезни – это изначальное состояние пациента. Например, если у пациента хроническая почечная недостаточность, то цитостатик из организма выводится медленнее, и, соответственно, больше вредит кроветворению.

В зависимости от силы проявления выделяют цитостатическую болезнь легкую, средней тяжести и тяжелую.

Часто цитостатическая болезнь осложняется инфекцией. Это может быть пневмония, ангина или абсцесс в месте инъекции.

Диагностика

Для диагностики цитостатической болезни достаточно картины крови и внешних проявлений заболевания.

Лечение

Для лечения пациентов обязательно изолируют в стационаре, так как им нужны асептические условия, которые дома создать невозможно. Это предотвратит присоединение инфекции и возможные осложнения. Все необходимые препараты вводят внутривенно.

Если инфекция уже попала в организм, назначают антибактериальную терапию с учетом возбудителя.

Следующая стадия – устранение причины заболевания, то есть, отмена препарата, вызвавшего эту болезнь.

При некротических изменениях слизистых оболочек проводят санацию полостей. Диета должна быть щадящей, в некоторых случаях даже переходят на парентеральное питание, чтобы не травмировать слизистую ЖКТ.

Для профилактики, а также и для лечения некротической энтеропатии проводят энтеральную стерилизацию. Для этого используют антибиотики, которые не всасываются в ЖКТ и работают только в просвете кишечника.

Для лечения основных проявлений цитостатической болезни – агранулоцитоза и тромбоцитопении – вводят компоненты крови. Причем и тромбоциты, и гранулоциты должны быть от одного донора.

В некоторых случаях необходимо введение глюкокортикоидных гормонов.

Профилактика

Для профилактики цитостатической болезни при приеме цитостатиков или облучении необходимо постоянно контролировать показатели крови. Анализы должны делать не реже 2-3 раз в неделю, и лечение должно изменяться в зависимости от результатов этих анализов.

Источник: doctorpiter.ru