Паренхиматозное кровоизлияние в мозг

Классификация

ГИ (нетравматическое/спонтанное внутричерепное кровоизлияние), в зависимости от локализации излившейся крови подразделяют на следующие виды:

  • внутримозговое/паренхиматозное кровоизлияние;
  • подоболочечное кровоизлияние (субарахноидальное, эпидуральное, субдуральное);
  • вентрикулярное/внутрижелудочковое кровоизлияние;
  • смешанное кровоизлияние (паренхиматозно – субарахноидальное, паренхиматозно – вентрикулярное, субарахноидально – паренхиматозно – вентрикулярное и др.).

При внутримозговом/паренхиматозном кровоизлиянии локализации излившейся крови наблюдается непосредственно в толще вещества мозга. Подоболочечное кровоизлияние характеризуется скоплением крови в эпидуральном (между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой), субдуральном (между твердой мозговой и паутинной оболочками) и субарахноидальном (между паутинной и мягкой мозговой оболочками) пространствах. Следует отметить, что эпидуральное и субдуральное кровоизлияние чаще происходит при травме, хотя нетравматические субдаральные и эпидуральные кровоизлияния (инсульт-гематомы) также встречаются. кровоизлияние характеризуется попаданием крови в желудочки мозга либо при кровотечении в этой области, либо при прорыве нарастающего внутримозгового кровоизлияния. кровоизлияние характеризуется скоплением крови в пределах нескольких анатомических структур.

Вид кровоизлияния в значительной степени зависит от этиологического фактора. Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния.

По глубине расположения и отношению к внутренней капсуле ВМК принято подразделять на:

  • латеральные/путаменальные ВМК, которые располагаются кнаружи от внутренней капсулы, в подкорковых ядрах и в зависимости от объема, распространяются на скорлупу, бледный шар или ограду;
  • медиальные/таламические ВМК, располагающиеся кнутри от внутренней капсулы, в области зрительного бугра и подбугорья, могут распространяться на средний мозг и проникать в желудочковую систему, часто формируются вследствие диапедезного пропитывания;
  • смешанные ВМК, расположенные в пределах нескольких анатомических структур.

По локализации поражения ВМК классифицируют на:

  • глубинные кровоизлияния, поражающие глубинные отделы мозга, внутреннюю капсулу, подкорковые ядра;
  • субкортикальные/лобарные кровоизлияния, расположенные в белом веществе больших полушарий головного мозга, близко от коры, ограниченные пределами одной доли мозга; часто встречаются у пожилых пациентов (старше 70 лет) и могут быть обусловлены ЦАА;
  • обширные кровоизлияния, вовлекающие две и более доли мозга.

По размеру внутримозговая гематома может классифицироваться как:

  • малая (до 20 мл, диаметр по КТ не более 3 см);
  • средняя (от 20 мл до 50 мл, диаметр по КТ 3–4,5 см);
  • большая (более 50 мл, диаметр по КТ более 4,5 см).

Таблица 1. Классификация внутричерепных кровоизлияний

Классификация внутричерепных кровоизлияний Патофизиологические изменения
Первичное паренхиматозное гипертоническое кровоизлияние Связано с артериальной гипертонией. Разрыв мелких артериол в связи с дегенеративными изменениями, вследствие неконтролируемой артериальной гипертензии.
Церебральная амилоидная ангиопатия Разрыв артерий мелкого и среднего размера в области отложений β — амилоида. Характерно развитие лобарных кровоизлияний у пациентов старше 70 лет.
Вторичные паренхиматозные кровоизлияния
Геморрагический инфаркт Геморрагическая трансформация инфаркта мозга.
Кровоизлияния на фоне приёма антикоагулянтов. Коагулопатии Патофизиология сходна с первичным паренхиматозным кровоизлиянием. Часто поражает пациентов с васкулопатиями на фоне хронической артериальной гипертензии или амилоидной ангиопатии, которые могут увеличивать риск состояний с явными или субклиническими проявлениями.
Злоупотребление психоактивными веществами (кокаин, амфетамин, экстази, PCP — фенилциклидин, «ангельская пыль», препараты, уменьшающие отёк слизистой оболочки верхних дыхательных путей и препараты, снижающие аппетит). Возможно развитие на фоне сосудистой аномалии.
Инфекционный эндокардит Формирование микотических аневризм в дистальных отделах церебральных артерий, вследствие септического поражения.
Васкулит Разрыв стенок мелких и средних артерий, поражённых воспалительным или дегенеративным процессом.
Синдром Моя-моя Стенозирующее поражение крупных сосудов.
Тромбоз церебральных венозных синусов Последствия геморрагической трансформации венозного инфаркта.
Опухоль головного мозга Последствия некроза и кровоизлияния в ткань опухоли с богатым кровоснабжением.
Черепно-мозговая травма Кровоизлияние вследствие травматического повреждения головного мозга.
Аневризма сосудов головного мозга Разрыв мешотчатого расширения сосуда среднего диаметра. Обычно сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием (САК).
Артериовенозная мальформация Разрыв аномальных мелких сосудов, соединяющих артерии и вены.
Венозная ангиома Разрыв аномальных расширенных венул.
Кавернозная ангиома Разрыв капилляроподобных сосудов, окружённых соединительной тканью.
Субарахноидальное кровоизлияние: аневризмы, артериовенозные мальформации, неаневризматическое перимезэнцефалическое кровоизлияние, мальформация в области твёрдой мозговой оболочки, травма, диссекция сосудов. Патофизиологические механизмы сходны с вышеописанными, но кровь распространяется в субарахноидальном пространстве. Перимезэнцефалическое неаневризматическое кровоизлияние — доброкачественный вариант с неизвестной, возможно, связанной с патологией вен причиной, с центром кровоизлияния, расположенным преимущественно в перипонтинной цистерне.
Субдуральное кровоизлияние Разрыв мостовых вен
Эпидуральное кровоизлияние Артериальное эпидуральное кровоизлияние развивается вследствие изъязвления ветвей менингеальных артерий, в то время как венозное — следствие кровотечения из синусов головного мозга.

Таблица 2. Шкала оценки вероятности вторичной (сосудистой) природы внутримозгового кровоизлияния на основании клинических признаков (шкала SICH) (J.E. Delgado Almandoz, P.W. Schaefer, 2010)

Показатель Баллы
Оценка вероятности по неконтрастной КТ a
Высокая 2
Умеренная 1
Низкая
Возрастная группа
18–45 лет 2
46–70 лет 1
≥71 года
Пол
Женский 1
Мужской
Никогда ранее у пациента не было ни гипертонии, ни нарушений свёртываемости крови b
Да 1
Нет

Примечание: общий балл по шкале SICH рассчитывается при помощи суммирования оценок у каждого пациента.

Читайте также:  Мясниковский кардиологический центр

а Высокая вероятность: по данным неконтрастной КТ выявлен один из следующих признаков: 1) увеличенные сосуды или кальцинаты в пределах краёв ВМК или 2) пониженная рентгеновская плотность в области дурального синуса или корковых вен при интактности венозного дренажа в области ВМК.

Низкая вероятность: по данным исследования ВМК располагается в области подкорковых узлов, таламусе или стволе головного мозга.

Умеренная вероятность: результаты исследования не соответствуют критериям ВМК с высокой и низкой вероятностью вторичных причин.

b Нарушения свёртываемости крови — данные лабораторных анализов на момент поступления МНО>3, АЧТВ>80 секунд, количество тромбоцитов 9 или ежедневный приём антиагрегантов.

У пациентов с оценкой по шкале SICH > 2 баллов вероятность вторичной (сосудистой) природы внутримозгового кровоизлияния повышается.

Факторы риска внутримозгового кровоизлияния

Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ВМК.

Модифицируемые факторы риска:

  • артериальная гипертензия;
  • курение в настоящее время;
  • злоупотребление алкоголем;
  • сниженный уровень липопротеидов низкой плоскости, низкий уровень триглицеридов;
  • приём антикоагулянтов;
  • приём антиагрегантов;
  • наркотики с симпатомиметическим действием (кокаин, героин, амфетамин, фенилпропаноламин и эфедрин).

Немодифицируемые факторы риска:

  • пожилой возраст;
  • мужской пол;
  • принадлежность к монголоидной расе;
  • церебральная амилоидная ангиопатия;
  • церебральные микрокровоизлияния;
  • хронические заболевания почек.

Источник: www.evidence-neurology.ru

Геморрагический инсульт

Автор статьи: Ширшов Александр Владимирович , невролог, нейрохирург

Что такое геморрагический инсульт, и какие существуют методики лечения этого состояния?

Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния

Инсультом называют острое нарушение мозгового кровообращения, которое приводит к стойким нарушениям мозговых функций различной степени выраженности. По характеру патологического процесса инсульты разделяют на две большие группы: геморрагические и ишемические.

  • К геморрагическому инсульту относят кровоизлияния в вещество мозга( кровоизлияние в мозг или паренхиматозное кровоизлияние) и в подоболочечные пространства (субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные). Наблюдаются и сочетанные формы кровоизлияния — субарахноидально-паренхиматозные, паренхиматозно –вентрикулярные и др.

Среди различных видов инсульта кровоизлияния в мозг – наиболее тяжелые и приводящие к частичной потери трудоспособности. Частота их варьирует от 10 до 20 случаев на 100 000 населения. Несмотря на улучшение методов диагностики и лечения смертность при кровоизлияниях остается высокой. Так, в сравнении с инфарктом мозга (ишемическим инсультом), при котором 30 дневная смертность составляет 10-15 % при кровоизлияниях она достигает 44-52% ,и при этом половина больных умирает в первые 3 суток. Кровоизлияния в мозг относят к первичным (спонтанным по международной классификации), когда точная причина кровоизлияния не установлена и вторичным (или симптоматическим), при которых находят источник кровотечения, например, аневризму, артерио-венозную мальформацию, опухоль, коагулопатии и др. Среди причин, приводящих к первичным внутримозговым кровоизлияниям (ВК) называют артериальную гипертонию (70-80%), когда при гистологическом исследовании находят своеобразную артериопатию с дегенеративными изменениями в средней оболочке малых артерий и артериол. Такие кровоизлияния локализуются в базальных ганглиях (65%), стволе (10%), мозжечке (10%).

Амилоидная ангиопатия, при которой внутри стенок небольших менингеальных и корковых сосудов откладывается амилоид (особый белок), является причиной примерно 15% кровоизлияний, преимущественно локализующихся в белом веществе больших полушарий головного мозга. Клиническая картина ВК разнообразна и определяется многими показателями, характеризующими кровоизлияние: его локализация и объем, прорыв крови в ликворную систему, наличие острой обструктивной гидроцефалии и др. Для геморрагии в головной мозг характерно сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Внезапная головная боль, рвота, нарушение сознания, учащенное громкое дыхание, тахикардия с одновременным развитием гемиплегии или гемипареза – обычнее начальные симптомы кровоизлияния. Степень нарушения сознания бывает разной — от легкого оглушения до глубокой атонической комы. Наиболее частый очаговый симптом кровоизлияния – гемиплегия, обычно сочетается с центральным парезом мимической мускулатуры и языка, а также гемигипестезией в контрлатеральных конечностях и гемианопсией. Также к очаговым симптомам относят: паралич взора, сенсорно-моторную афазию при левополушарной локализации кровоизлияния. Однако, точный диагноз кровоизлияния возможен только на основании томографических данных.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография мозга являются основными методами диагностики кровоизлияний. В соответствии с классификацией, основанной на особенностях клинико-томографической характеристики кровоизлияний в мозг, выделяют супратенториальные, субтенториальные, внутрижелудочковые и оболочечные кровоизлияния .

Из супратенториальных кровоизлияний выделяют глубокие (латеральные, смешанные и медиальные) и поверхностные (лобарные) кровоизлияния. Латеральные кровоизлияния располагаются кнаружи от внутренней капсулы, медиальные –преимущественно в таламусе и хвостатом ядре. Смешанные гематомы распространяются на базальные ядра, внутреннюю капсулу и таламус. Поверхностные ( субкортикальные) соответствуют гематомам в белом веществе одной или более долей большого мозга. К субтенториальным относятся кровоизлияния в мозжечок, в ствол мозга и кровоизлияния обеих этих локализаций .

Ангиография, в отличие от КТ , не играет существенной роли в диагностике гипертензивных кровоизлияний в мозг типичной локализации ( скорлупа, зрительный бугор, мозжечек, мост). Компьютерная томография мозга позволяет установить диагноз в первые часы инсульта и динамически оценивать эволюцию гематомы.

Чтобы не допустить развития такого опасного для жизни и здоровья состояния, как инсульт, необходимо вовремя, до возникновения критического состояния, обращаться к профессионалам.

Если вы испытываете повторяющуюся головную боль, у вас повышенное давление и другие факторы риска, не ждите, обследуйтесь у невролога. Выявленная вовремя аневризма или другая патология сосудов, и своевременно назначенное лечение могут спасти от потери здоровья и даже смерти.

Читайте также:  Можно ли принимать милдронат при аритмии

В клинике «Семейная» принимает опытный врач-нейрохирург, доктор медицинских наук, А.В. Ширшов. Записавшись к нему, вы получите грамотную консультацию, направление на комплексное обследование и адекватное лечение ваших проблем. Если будет необходима хирургическая операция, доктор Ширшов порекомендует лучшие клиники и докторов, проводящих такие виды вмешательств.

Как происходит обследование больных с геморрагическим инсультом?

  • Пациента осматривают, обращая внимание на запах изо рта (алкоголя, ацетона и др.), наличие повреждений кожных покровов, мягких тканей, деформации конечностей, позвоночника и клетки (особенно если инсульт сопровождался падением больного) и на наличие отеков. Проводят электрокардиограмму ( трокардиограмму )в разных отведениях.
  • По анализу крови исследуют концентрацию гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния, концентрации натрия и калия, а также делают общеклиническое исследование мочи.
  • При неврологическом осмотре определяют степень нарушения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ). Оценивают очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства. При необходимости проводят консультации терапевта, кардиолога и окулиста.
  • Проводят компьютерную томографию (КТ) и МРТ (магнито-резонансную томографию).

КТ головного мозга является обязательным методом исследования у больных с геморрагическим инсультом. С помощью КТ можно определить:

  • наличие патологического очага (или очагов), их расположение;
  • объем каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) в см3;
  • положение срединных структур мозга и степень их смещения (в мм);
  • состояние ликворосодержащей системы мозга — величина и положение желудочков, формы желудочков, их деформация и др.;
  • состояние цистерн мозга;
  • состояние борозд и щелей мозга;
  • просвет суб- и эпидуральных пространств;
  • объем кровоизлияния (в мл).

При подозрении на наличие артериальных аневризм и сосудистых мальформаций проводят церебральную ангиографию. В первую очередь обращают внимание на локализацию кровоизлияния. Для артериовенозных мальформаций характерно субкортикальное кровоизлияние на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей, для артериальной аневризмы — в области основания лобной доли, латеральной щели, на стыке лобной и височной долей.

На возможное наличие артериовенозных мальформаций и аневризм указывают также кровоизлияние у больного в возрасте до 45 лет, отсутствие в анамнезе данных о гипертонической болезни, черепно-мозговой травме.

Необходимо знать: Если больной находится в стационаре, где нет нейрохирургического отделения, то врач-невролог позвонив в службу 03, может вызвать специальную выездную консультативную нейрохирургическую бригаду. Такие круглосуточные бригады организованы на базе отделений по оказанию помощи больным с острой сосудистой патологией головного мозга (обычно на базе многопрофильного стационара СМП). Консультативные нейрохирургические бригады работают в населенных пунктах численностью 500 тыс. человек и более, а также в областных, краевых или республиканских центрах с населением менее 500 тыс. человек. Вопрос о целесообразности перевода больного с геморрагическим инсультом в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально.

Запись на прием к врачу неврологу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области неврологических заболеваний в клинике «Семейная».

Источник: semeynaya.ru

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ) — ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ

ЧТО ТАКОЕ ЗАПОР?

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ) — ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Что такое геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг, внутримозговое кровоизлияние) — разновидность внезапного расстройства мозгового кровообращения из-за разрыва сосуда головного мозга, приводящая к тяжелым неврологическим симптомам или смерти. По статистике смертность от геморрагического инсульта доходит до 40%. В основном страдают люди 43-63-х лет. В 84% случаев инсульт развивается на фоне гипертонии, которая сопровождается спазмом церебральных сосудов. В очаге нарушения кровообращения возникает ишемия с увеличением проницаемости сосудистой стенки для плазмы и форменных элементов крови. Кровоизлияние (геморрагия) происходит из-за просачивания (диапедеза) крови в мозговое вещество. Кроме диапедеза, церебральные сосуды могут разрываться на фоне высокого артериального давления; кровь изливается в мозг, формируется внутримозговая гематома. Внутримозговая гематома сдавливает окружающие ткани мозга, вызывая отек и, как результат, гибель нервных клеток (нейронов).

Геморрагический инсульт — опасное для жизни состояние, поскольку в 40% случаев осложняется прорывом крови в желудочки мозга и смертью.

Причины геморрагического инсульта

Главная причина геморрагического инсульта — гипертония. Однако существуют и другие:

  • атеросклеротическое поражение сосудов;
  • заболевания крови;
  • васкулит;
  • отравления тяжелыми металлами;
  • авитаминоз;
  • аневризмы церебральных сосудов;
  • гемофилия;
  • сахарный диабет;
  • травмы головы;
  • опухоли мозга;
  • стресс, депрессия;
  • алкоголизм;
  • курение;
  • наркомания;
  • ожирение.

Симптомы неврологического инсульта

В 90% случаев заболевание развивается остро. Клиническая картина зависит от того, в каком месте мозга произошло кровоизлияние. Однако выделяют и общие симптомы:

  • высокое артериальное давление;
  • острая головная боль;
  • тошнота, рвота;
  • потеря сознания;
  • учащенное дыхание;
  • замедление или учащение частоты сердечных сокращений;
  • светобоязнь;
  • парезы и параличи тела;
  • нарушение речи.
Читайте также:  Инфекционно токсическая кардиопатия у детей

Особенности клинической картины в зависимости от локализации гематомы при геморрагическом инсульте

Болезнь развивается остро, на фоне гипертонии, а также после тяжелых физических нагрузок и нервного перенапряжения. Основные симптомы: резкая потеря сознания, переходящая в кому, паралич мышц лица, нарушение дыхания, гиперемия кожных покровов, рвота, снижение частоты сердечных сокращений, повышенное артериальное давление.

Различают несколько видов паренхиматозного кровоизлияния:

  • полушарное: характеризуется частичным или полным параличом половины тела (гемипарез или гемиплегия); глаза смотрят влево ил вправо. Отмечается нарушение выговаривания слов, выпадение или сужение полей зрения;
  • поражение ствола мозга: отмечается искривление лица в одну сторону, косоглазие, нарушение дыхания, сердечной деятельности, паралич верхних и нижних конечностей, взора, затруднение глотания;
  • поражение мозжечка: головокружение, неукротимая рвота, боль по задней поверхности головы, утрата мышечного тонуса, непроизвольные движения глазных яблок, шаткость походки, нарушение речи;
  • прорыв в желудочки мозга — самое опасное состояние для пациента. Характеризуется внезапной комой, судорогами, нарушением дыхания, и остановкой сердца.

Субарахноидальное пространство находится между оболочками мозга и заполнено спинномозговой жидкостью (ликвором). В 60% случаев недуг поражает людей 27-40 лет. Развивается остро с головной боли, тошноты, рвоты, напряжения мышц затылка, повышения температуры тела до 39 градусов. Данный вид кровоизлияния опасен образованием сгустков крови, которые перекрывают отток ликвора. В 70% случаев наступает смерть пациента.

Формы геморрагического инсульта

Острейшая — быстрое развитие комы с нарушением работы сердца, угнетением дыхания. Смерть наступает в течение нескольких часов.

Острая — постепенное развитие клинической картины. При своевременной квалифицированной помощи состояние пациента постепенно улучшается, однако полного восстановления не происходит. При отсутствии медицинской помощи наступает смерть.

Подострая — медленное развитие клинических симптомов. Чаще встречается у пожилых людей.

Диагностика геморрагического инсульта

Чтобы подтвердить геморрагический инсульт, определить его локализацию и размеры патологического очага, невролог назначает МРТ (магнитно-резонансную томографию), КТ (компьютерную томографию). После установления диагноза проводят дополнительные инструментальные обследования: церебральную ангиографию, УЗИ сердца, холтеровское мониторирование ЭКГ. При субарахноидальных кровоизлияниях проводят спинномозговую (люмбальную) пункцию. Из лабораторных анализов назначают общий анализ крови, коагулограмму. Может потребоваться консультация нейрохирурга.

Лечение геморрагического инсульта

Прогноз инсульта зависит от того, насколько быстро начато лечение. Даже при своевременном квалифицированном лечении смертность от инсульта составляет 40%.

До приезда скорой помощи необходимо:

  • исключить пищу и воду;
  • при рвоте — повернуть голову на бок;
  • при наличии зубных протезов — вынуть их изо рта;
  • уложить пациента так, чтобы голова и шея находились в одной плоскости;
  • исключить резкие движения, избавить пациента от тесной одежды и аксессуаров;
  • при остановке кровообращения выполнять искусственный массаж сердца и искусственное дыхание.

Лечение пациента проводят в неврологическом стационаре или отделении интенсивной терапии. При коме выполняют искусственную вентиляцию легких.

При высоком артериальном давлении назначают гипотензивные средства. Комплексное лечение включает глюкокортикостероиды (Дексаметазон), ангиопротекторы (Продектин), препараты для профилактики кровотечений (Дицинон), нейропротекторы (Церебролизин), антиоксиданты (Милдронат), вазоактивные препараты (Трентал) и пр.

Хирургическое лечение назначают для удаления внутримозговых гематом. Для этого выполняют краниотомию, стереотаксическую аспирацию, клипирование аневризмы, удаление артерио-венозной мальформации и пр.

Восстановление (реабилитация) после гомерического инсульта

В реабилитации нуждаются все пациенты, перенесшие геморрагический инсульт. Данный период длится от 6 месяцев до 1,5 года; очень важен первый год после инсульта. Задачи реабилитации:

  • восстановление двигательных и чувствительных функций;
  • восстановление речи;
  • восстановление жевания и глотания;
  • восстановления процессов поведения и мышления.

Работу по восстановлению двигательных функций проводят с первых дней. Начинают с регулярной смены положения тела в постели, пассивной гимнастики и постепенно переходят к лечебной гимнастике, которую подбирают индивидуально. Практически всем пациентам рекомендуют ежедневный массаж в течение 1-го месяца. Чтобы восстановить речь, проводят регулярные занятия с логопедом постепенно доходя до воспроизведения сложных лексико-грамматическим конструкций. Для восстановления жевания и глотания пациента постепенно переводят с питания через зонд на жидкую пищу, заново учат глотать и жевать. Показаны консультации психолога в первый год болезни.

Вот главные рекомендации по питанию и смене образа жизни:

  • исключить алкоголь и курение;
  • снизить массу тела в случае ожирения;
  • дробное питание (5 раз в день);
  • в рацион следует включить больше овощей и фруктов, кисломолочные продукты;
  • объем потребляемой жидкости до 1 литра;
  • ограничить соль и сахар.

К какому врачу обратиться

При первых симптомах геморрагического инсульта немедленно вызывайте скорую помощь. Чтобы избежать осложнений во время реабилитации, проконсультируйтесь с неврологом, нейрохирургом.

Источник: clinic6.dp.ua