Показания к коронарографии национальные рекомендации

Показания к коронарографии

Показания к проведению коронарографии включают в себя довольно обширный список, и, вероятно, именно по этой причине процедуру называют золотым стандартом в диагностике заболеваний сердца, прежде всего, ишемической болезни. Все показания к коронарографии можно схематически разделить на несколько групп в зависимости от предварительных диагнозов:

Пациенты с подозрением на наличие ИБС или с уточненным диагнозом:

  1. Предполагаемая или доказанная ИБС при отсутствии возможности избежать рисков в связи с сопутствующими заболеваниями либо физической неготовностью.
  2. Стабильная стенокардия, которая уменьшилась с III-IV до I-II вследствие медикаментозной терапии.
  3. Представители профессий, связанных с высокой степенью риска ради обеспечения безопасности населения, у которых нагрузочные тесты выявили патологию.
  4. Пациенты, перенесшие внезапную сердечную смерть, а также те, у кого наблюдаются эпизоды желудочковой тахикардии.
  5. Стенокардия III или IV классов (по Канадской классификации) на фоне терапии лекарствами.
  6. Высокий риск неинвазивной диагностики, вне зависимости от тяжести стенокардии.

Пациенты с нетипичными болями за грудиной

  1. Случаи повторной госпитализации из-за вышеуказанных болей, при этом имеются изменения в неинвазивных обследованиях, однако критериев высокого риска не выявляется.
  2. Сочетание недостаточной информативности неинвазивной диагностики с наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение и др.)

Пациенты с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

  1. Нестабильная стенокардия со средним или высоким риском, которую выявили во время стационарного лечения.
  2. Нестабильная стенокардия среднего или высокого риска в случае рецидива, а также при резистентности к изначальной медикаментозной терапии.
  3. Подозрение на вазоспатическую стенокардию (Принцметала).
  4. Нестабильная стенокардия с внезапно выросшими рисками неинвазивных процедур.
  5. Признаки выраженного застоя в легких, продолжительной гипотении и шока.
  6. Симптомы ишемии, которые сохраняются либо периодически появляются в покое или при нагрузке.

Рецидивы стенокардии после реваскуляризации миокарда

  1. Возрастная стенокардия в течение года после коронарного шунтирования.
  2. Возрастная стенокардия либо критерии высокого риска неинвазивного вмешательства в течение 9 месяцев после чрезкожной реваскуляризации.
  3. Подозрение на тромбоз или окклюзию после ЧКВ.
  4. Критерии высокого риска по данным неинвазивных тестов в течение любого срока после реваскуляризации.
  5. Больные после коронарного шунтирования без жалоб, но с ухудшением согласно неинвазивным тестам.

Поступление пациента с подозрением на острый инфаркт (при блокаде левой ножки пучка Гиса либо подъеме сегмента ST на ЭКГ)

  1. Признаки кардиогенного шока, который развивается до 36 часов от начала острого инфаркта, при этом ЧКВ может быть выполнена в сроки до 18 часов от появления первых признаков шока.
  2. Признаки невосстановленного кровотока после тромболии.
  3. Выраженные нарушения гемодинамики при отсутствии кардиогенного шока, при этом медикаментозное лечение не помогает.
  4. В первые 12 часов после инфаркта при наличии противопоказаний к тромболии. В целом, коронарография используется как альтернатива тромболитической терапии.

Пациенты с инфарктом во время стационарного лечения

  1. Нестабильность гемодинамики.
  2. Ишемия при минимальных нагрузках или спонтанная ишемия.
  3. Необходимость коррекции механических осложнений инфаркта (дефекта межжелудочковой перегородки, острой митральной недостаточности, псевдоаневризмы желудочка и др.)
  4. Подозрение на нетромботическую природу инфаркта (спазмы, аретрит, эмболия, травмы, метаболические заболевания и др.)
  5. Нарушение фракций выброса левого желудочка (менее 40%) с застойной сердечной недостаточностью или со злокачественной аритмией.
  6. Повторяющиеся желудочковая тахикардия или фибрилляция, которые не поддаются медикаментозной терапии, при этом признаки ишемии миокарда отсутствуют.

Пациенты, перенесшие инфаркт, после выписки

  1. Повторение тахикардии или фибрилляции, не поддающиеся лечению лекарствами.
  2. Невозможность проведения тестов на нагрузку, фракция выброса левого желудочка составляет менее 45%.
  3. Застойная сердечная недостаточность при выписке.
  4. Ишемия при незначительных нагрузках.

Необходимость оценки операционного риска

  1. Стенокардия, не поддающаяся лечению медикаментами.
  2. Неоднозначные результаты тестов на нагрузку у пациентов среднего и высокого риска.
  3. Высокий риск неблагоприятного исхода операции у пациентов с ИБС.
  4. Интраоперациональный инфаркт.
  5. Реципиенты печени, почки или легкого старше 40 лет.
  6. Нестабильная стенокардия.

Клапанная патология и приобретенные пороки сердца

  1. Признаки эмболии коронарных артерий при инфекционном эндокардите.
  2. Предстоящая операция на клапанах у пациентов старше 40.
  3. Перед операцией на клапанах при наличии загрудинных болей либо положительных результатах тестов на нагрузку.

Врожденные пороки сердца

  1. Остановка сердца неизвестной причины.
  2. Перед операцией при наличии дискомфорта за грудиной.
  3. Формы пороков, связанные с аномалией коронарных артерий, что может вызвать осложнение во время хирургического вмешательства.
  4. При наличии факторов риска коронарной патологии.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

  1. Перед транасплантацией сердца.
  2. Систолическая дисфункция левого желудочка неизвестной природы.
  3. ХСН как следствие аневризмы либо иных механических осложнений инфаркта.
  4. Подозрение на ишемический генез дисфункции левого желудочка.
  1. Недавние травмы грудной клетки тупым предметом с подозрением на инфаркт без патологий коронарных артерий в анамнезе.
  2. Перед хирургическим лечением диссекций и аневризм у больных с наличием патологии коронарных артерий.
  3. Наличие у потенциального донора сердца риска коронарной патологии.
  4. Болезнь Кавасаки.
  5. Высокий уровень риска перед операцией на сердце.
  6. Болезнь Кавасаки.
  7. Гипертрофическая кардиомиопатия при стенокардии.
  8. Поражение аорты вследствие различных заболеваний, при этом необходимы данные о вовлечении артерий в патологический процесс.

В этом внушительном списке не хватает самого главного показания для коронарографии сосудов сердца – высокая вероятность тяжелых последствий либо в целом невозможность проведения неинвазивной диагностики.

Источник: www.angiografiya.ru

Общие принципы и требования к качеству проведения коронароангиографии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

Общая информация

Краткое описание

Коронарография – метод рентгенографической визуализации коронарных сосудов после введения рентгеноконтрастного вещества. Задача коронарографии — определить анатомическое строение коронарных артерий и степень обструкции их просвета.
Метод коронарографии по-прежнему остается стандартным при диагностике анатомической ИБС, так как ни один из существующих методов не позволяет точно определить степень обструкции коронарного просвета. Однако, поскольку этот метод позволяет получить только информацию о нарушениях, которые сужают просвет, он не дает возможности точно диагностировать этиологию поражения или обнаружить необструктивный атеросклероз.
Несмотря на указанные и другие недостатки, коронарография — единственный из существующих методов, который позволяет определить детали анатомического строения всего коронарного русла и является стандартом по сравнению с остальными методами. Этот метод связан с небольшим риском и является относительно дорогостоящим. Поэтому врач должен принимать обоснованное решение о его применении, учитывая предполагаемую клиническую пользу по сравнению с риском и затратами на эту процедуру.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Лечение

Коронарография применяется главным образом в трех клинических ситуациях: во-первых, чтобы установить наличие и степень распространения обструктивной ишемической болезни сердца (ИБС), если диагноз неточен и ИБС нельзя с достаточной уверенностью исключить по результатам неинвазивных исследований; во-вторых, при оценке осуществимости и адекватности разных методов лечения, таких, как реваскуляризация посредством чрескожного или хирургического вмешательства; и, наконец, как метод исследования для оценки результатов лечения, прогрессирования или регрессирования коронарного атеросклероза.

Абсолютных противопоказаний для применения коронарографии нет. Несмотря на то, что эти противопоказания широко используются, имеется мало данных об опасности выполнения этой процедуры при наличии указанных проблем.

– Эндокардит аортального клапана

Выполнять КАГ следует на ангиографических установках со скоростью записи не менее 12.5-15 кадров в сек. Размер фокусного поля (увеличение) при выполнении должен быть не более 20-21см в идеале 16-18см (шаг увеличения зависит от установки). Выполнение КАГ при меньшем увеличении (фокусное поле более 23см) нежелательно, т.к. в этом случае предел разрешения меньше, будут затруднительны визуализация и точная оценка состояния сосудистого русла, а использование аппаратного увеличения искажает реальную картину.
Необходимым является достижение «тугого» контрастирования каждого сегмента коронарных артерий – равномерного заполнения контрастным веществом без смывов или потоков неконтрастированнной крови. Необходимо контрастирование каждого смежного сегмента артерий на протяжении не менее 2-х сердечных циклов систола-диастола, меньшая продолжительность контрастирования не позволит точно определить выраженность сужений в разные фазы цикла, большая может привести к избыточному контрастированию и развитию связанных с ним ишемии или нарушению ритма.
При тахикардии (ЧСС более 90 в мин) допустимо выполнять введение контраста на протяжении 4-5 смежных циклов, однако в любом случае проводить следующую съемку следует после полной эвакуации контрастного вещества из артериального и венозного бассейнов коронарного кровоснабжения.
При брадикардии (ЧСС менее 60 в мин) необходимо дожидаться эвакуации контраста в течение нескольких секунд.
При выполнении КАГ необходимым является получение информации о каждом сегменте коронарного русла. Поскольку КАГ должна предоставлять детальную информацию о каждом сегменте венечного русла, нужна визуализация каждого участка артерии как минимум в 2-х взаимно перпендикулярных ортогональных проекциях с исключением наложения боковых ветвей с особенным вниманием на область бифуркации и устьевые отделы крупных боковых ветвей.
Число проекций должно быть оптимальным – малое число может затруднить анализ коронарограммы, большое – привести к ишемии или нарушению ритма, провоцировать развитию контраст индуцированной нефропатии.
При критическом сужении ствола особое внимание должно уделяться состоянию бифуркации (для выбора метода бифуркационного стентирования) и шунтабельности дистального русла (для определения возможности выполнения АКШ). С целью снижения риска осложнений в этой ситуации достаточно 3-4 проекций системы LCA. С другой стороны у пациента с невыраженными сужениями, но имеющими признаки ишемии миокарда по результатам неинвазивного обследования, либо клапанные пороки, требующие хирургической коррекции, необходимо выполнение большего числа проекций ( 8-10 с целью более точной детальной оценки коронарного русла).
Продолжительность съемки должна быть достаточной для визуализации всех сегментов коронарного русла. При слабой выраженности коллатерального кровоснабжения окклюзированные сегменты в бассейне съемки либо в бассейне другой артерии заполняются замедленно. Ранее прекращение съемки может привести к недостаточной визуализации окклюзированнной артерии в связи с чем рекомендуется первую съемку LCA и RCA выполнять на несколько секунд дольше для визуализации возможного коллатерального кровообращения. При отсутствии признаков коллатерального кровообращения съемка завершается после завершения контрастирования артериального русла. Однако, если после съемки LCA в бассейне RCA выявлена окклюзия без внутрисистемного контрастирования, следует повторить КАГ LCA с целью визуализации перетоков. Даже при наличии RCA целесообразно выполнить как минимум 2 проекции для точного определения возможности осуществления реканализации, при условии достаточной визуализации коллатерального контрастирования постокклюзионных сегментов.

Стандартные проекции при проведении коронарографического исследования

Источник: diseases.medelement.com

Коронарография: суть метода, показания, рекомендации

Коронарография (коронарная ангиография, коронаровазография) — это диагностическая процедура для исследования состояния коронарных (венечных) артерий. Во время процедуры специалисты проводят катетеризацию и контрастирование левой и правой коронарных артерий, а также их ветвей. Визуализация контрастного вещества осуществляется при рентгеноскопии с помощью ангиографа, это позволяет увидеть и сосуды, и их сужения.

Полученная коронарограмма — высокоточный диагностический метод ИБС, дающий достоверные сведения об анатомических особенностях строения коронарных артерий, периферического русла, для определения характера, места, степени сужения сосуда. Коронарография используется, когда необходимо определить предпочтительный метод терапии (коронарное стентирование, аорто-коронарное шунтирование либо медикаментозное лечение).

Медицинские показания для проведения коронарографии

Показаниями служат состояния, при которых у пациента высок риск развития осложнений, или тогда, когда уже предпринятый вариант лечения атеросклеротических поражений венечных сосудов при помощи медикаментов оказался неэффективным. Кроме того, данная процедура показана при нестабильной стенокардии, резистентной к медикаментозному лечению, пациентам, которые перенесли инфаркт миокарда, со стенокардией в сопровождении нарушений функции левого желудочка, АГ или отека легких. Коронарографию доктор может назначить и в процессе планирования операции на открытом сердце пациентам после 35-ти лет.

Как все происходит?

Одним из главных плюсов, помимо минимальных рисков осложнений, есть малотравматичность коронарной ангиографии: процедура позволяет пациенту пребывать в сознании и поддерживать общение с доктором. Сперва осуществляется местное обезболивание, затем специалист вводит катетер в бедренную артерию, дальше — в просвет коронарных артерий, туда же вводится контрастное вещество. Иногда катетер вводят через артерию предплечья, что укорачивает сроки операции, но данный вариант в исполнении технически более сложен.

То, каким образом продвигается сам катетер, для пациента неощутимо: внутри сосуда нет болевых рецепторов. На последнем этапе катетер извлекают и прижимают место прокола, чтобы предупредить кровотечение. Все манипуляции фиксируются и записываются на цифровой носитель, что позволяет более детально проанализировать информацию впоследствии. Время проведения может составить от 20 до 40 минут.


Осложнения. Противопоказания

Осложнение может проявиться в виде аллергических реакций, нарушений сердечного ритма, тромбоза коронарной артерии, острой диссекции интимы артерии, развития инфаркта миокарда. При этом стоит отметить, что риск подобных случаев чрезвычайно мал.

Абсолютное противопоказание — беременность. Среди прочих: серьезное нарушение сократительной функции левого желудочка и выраженная СН, нарушение сердечного ритма с угрозой для жизни, вероятность высокой степени стенозирования ствола левой венечной артерии.

Процедура коронарографии проводится специализированной бригадой. В ангиографическом кабинете обязательно имеется дефибриллятор, реанимационная аппаратура. Стоит обратить внимание, что при проведении коронарографии доза ионизируещего излучения, получаемого пациентом, составляет 2-10 миллизиверт.

Рекомендации на период восстановления

Пациентам после коронарографии рекомендован щадящий режим, ограничение сгибания конечности (во избежание кровотечений в области прокола). Для профилактики возможной аллергической реакции, а также для ускорения выведения введенного контрастного вещества из организма, пациенту необходимо обильное питье. В случае возникновения резкой боли в месте прокола, образования большой припухлости, гематомы, общей резкой слабости, понижения АД или одышки стоит обратиться к специалисту.

Константин Лонский,

кардио-хирург, сосудистый хирург НИ Сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора.

Не занимайтесь самолечением.

В случае проблем со здоровьем, проконсультируйтесь с доктором.

Источник: kardiomag.com