Предсердно желудочковая блокада

Экстренная медицина

Предсердно-желудочковая блокада — при нарушении проводимости этого вида импульс блокируется на границе предсердий и желудочков. Ранее считали, что при этом нарушается проведение импульса через предсердно-желудочковый узел. Однако, как установлено в последние годы, задержка проведения импульса и в норме, и при блокадах происходит в двух местах:

  • 1) на стыке предсердий с предсердно-желудочковым узлом (менее значительная);
  • 2) на стыке предсердно-желудочкового узла и пучка Гиса (более значительная).

Таким образом, говоря о предсердно-желудочковых блокадах, следует иметь в виду замедление проведения импульсов или блокаду их в предсердно-желудочковом соединении.

Этиология и патогенез. Одной из частых причин нарушения предсердно-желудочковой проводимости является ишемическая болезнь сердца. По данным М. Я. Руды и А. П. Зыско (1977), В. Л. Дощицына (1979), предсердно-желудочковая блокада различных степеней выявляется у 10—15 % больных инфарктом миокарда. Причиной замедления предсердно-желудочковой проводимости могут быть также ревмокардит, миокардит различной этиологии, миокардический, атеро-склеротический и постинфарктный кардиосклероз, гиперкалиемия.

Имеются сообщения о развитии в 10 % случаев предсердно-желудочковой блокады после оперативных вмешательств на сердце (С. XV. и1кЬЫ с соавт., 1963).

Иногда предсердно-желудочковая блокада различных степеней возникает при интоксикации сердечными гликозидами, приеме различных антиаритмических средств (хинидина, бета-адреноблокаторов, ново-каинамида и др.).

Описаны случаи врожденной полной предсердно-желудочковой блокады сердца, иногда в сочетании с врожденными пороками сердца (В. Landtman, 1964).

В очень редких случаях причиной предсердно-желудочковой блокады являются опухоли сердца.

Иногда предсердно-желудочковая блокада (чаще неполная) является следствием повышенного тонуса блуждающего нерва. Вагусная стимуляция (надавливание на сонный синус, глазные яблоки) может привести к транзиторным нарушениям предсердно-желудочковой проводимости. Роль блуждающего нерва в развитии предсердно-желудочковой блокады подтверждается и экспериментальными исследованиями Е. Б. Бабского и Л. С. Ульянинского (1960). Этот фактор, по-видимому, имеет большое значение в возникновении предсердно-желудочковой блокады у практически здоровых людей и у спортсменов.

Механизм возникновения предсердно-желудочковой блокады окончательно не выяснен.

Для объяснения патогенеза предсердно-желудочковой блокады выдвинуты различные теории — декрементного проведения, «скрытого» проведения, множественности путей проведения и другие.

И. А. Черногоров (1948, 1962) и И. И. Исаков (1953) связывают нарушение предсердно-желудочковой проводимости со снижением функциональной лабильности миокарда. При этом волны возбуждения, приходящие в очаг сниженной лабильности, углубляют его парабиотическое состояние.

Различают три степени предсердно-желудочковой блокады.

Предсердно-желудочковая блокада I степени — это неполная блокада, характеризующаяся стойким удлинением на ЭКГ интервала Р—Q свыше 0,2 с. В случае резкого удлинения интервала Р—Q или при сочетании блокады с тахикардией зубец Р сливается с зубцом Т предшествующего комплекса, что иногда неправильно принимают за ритм предсердно-желудочкового соединения.

Предсердно-желудочковая блокада II степени — это неполная блокада, характеризующаяся периодическим выпадением желудочковых комплексов. Существует два типа блокад:

1) тип Самойлова—Венкенбаха, или тип Мобитц-I, характеризуется постепенным удлинением интервала Р—Q на ЭКГ и последующим более или менее регулярным выпадением желудочкового комплекса;

2) тип Мобитц-II, характеризуется нормальным или постоянно удлиненным интервалом Р—Q и периодическим выпадением желудочкового комплекса.

Предсердно-желудочковая блокада II степени типа Мобитц-I наблюдается при поражении проксимальных отделов пучка Гиса, типа Мобитц-П — при поражении дистальных отделов проводящей системы сердца на уровне разветвлений пучка Гиса. Поэтому на ЭКГ комплексы обычно уширены и деформированы.

Предсердно-желудочковая блокада III степени — полная предсердно- желудочковая блокада, при которой ни один синусовый импульс не проводится к желудочкам, автономно существует два ритма — синусовый, или предсердный, и желудочковый; предсердные и желудочковые комплексы следуют независимо друг от друга в правильном ритме.

Полная предсердно-желудочковая блокада может развиваться на трех уровнях: при поражении предсердно-желудочкового узла (узловая блокада, блокада проксимального типа), при поражении ствола пучка Гиса (стволовая блокада) и при поражении всех трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая, или трифасцикулярная, блокада, блокада дистального типа).

При узловой блокаде водитель ритма располагается высоко, в предсердно-желудочковом соединении, в связи с чем брадикардия выражена в наименьшей степени; при стволовой блокаде брадикардия более выражена, так как источник ритма находится ниже; наконец, при трехпучковой блокаде ритм желудочковый, наиболее низко расположенный, с наиболее резко выраженной брадикардией.

Полная предсердно-желудочковая блокада может быть стойкой, или постоянной, транзиторной и интермиттирующей (перемежающейся). Клиника предсердно-желудочковой блокады определяется основным заболеванием и степенью блокады. Субъективные симптомы обычно отсутствуют до тех пор, пока нет нарушений сердечного ритма. При предсердно-желудочковой блокаде II степени больные жалуются ва перебои в деятельности сердца, иногда легкое головокружение.

При предсердно-желудочковой блокаде III степени (полной), когда желудочковые сокращения урежаются менее 40 в 1 мин, отмечаются головокружение, потемнение в глазах, кратковременные приступы потери сознания. На фоне резкого урежения ритма может развиться синдром Морганьи—Адамса—Стокса. Иногда вследствие хронической церебральной гипоксии наблюдаются психические нарушения в виде своеобразного сочетания неадекватно приподнятого настроения с двигательной заторможенностью.

При перкуссии сердца размеры границ сердечной тупости определяются в зависимости от основного заболевания.

При аускультации сердца у больных с предсердно-желудочковой блокадой I степени иногда выслушивается пресистолический трехчленный ритм (дополнительный глухой тон сокращения предсердий) вследствие значительного удлинения интервала Р—Q. Аускультативно при блокаде II степени правильный ритм прерывается длинными паузами (выпадением сокращений желудочков). При полной (III степени) предсердно-желудочковой блокаде выслушивается редкий правильный ритм сердца и меняющаяся звучность 1-го тона. Обычно 1-й тон над верхушкой глухой, однако время от времени звучность его усиливается, и тогда возникает так называемый пушечный тон Стражеско. Н. Д. Стражеско (1908) объяснял этот феномен одновременным сокращением предсердий и желудочков. Однако В. Ф. Зеленин (1956) и Л. И. Фогельсон (1958) на основании электрофонокардиографических исследований показали, что «пушечный тон» возникает тогда, когда сокращение предсердий несколько предшествует сокращению желудочков и сближаются фазы замыкания предсердно-желудочковых клапанов. Иногда предсердные тоны вместе с желудочковыми образуют преходящий трехчленный ритм.

Читайте также:  Народные средства от аритмии с повышенным давлением

Различить клинически предсердно-желудочковую блокаду узловую (проксимальную или высокую), стволовую и трехпучковую (дистальную или низкую) практически невозможно. По частоте сердечных сокращений можно лишь предполагать, где находится источник ритма: при умеренно выраженной брадикардии — высоко, т. е. проксимально, при резко выраженной брадикардии — низко, т. е. дистально.

Неполная предсердно-желудочковая блокада может перейти в полную, и наоборот. Это чередование различных степеней блокад может завершиться стойкой полной предсердно-желудочковой блокадой.

Большую роль в клиническом течении предсердно-желудочковой блокады играет присоединение других аритмий. Чаще всего предсердно-желудочковая блокада сочетается с желудочковой экстрасистолией, реже — с мерцанием или трепетанием предсердий (синдром Фредерика).

Полная предсердно-желудочковая блокада, присоединяясь к основному заболеванию, может вызвать декомпенсацию или усилить ее.

Прогноз при предсердно-желудочковой блокаде I степени благоприятный. При блокаде II и III степени прогноз зависит от основного заболевания, частоты сокращения желудочков и состояния миокарда. При полной предсердно-желудочковой блокаде прогноз всегда неблагоприятный. Однако в настоящее время, когда все чаще проводится имплантация искусственного водителя ритма, он становится все более благоприятным.

Профилактика предсердно-желудочковых блокад — это прежде всего активное, адекватное и комплексное лечение основного заболевания. Прогнозировать возникновение блокады практически невозможно. Однако следует иметь в виду, что предсердно-желудочковая блокада I степени может переходить в блокаду II степени, а блокада II степени — в блокаду III степени. Для профилактики опасной для жизни полной (III степени) предсердно-желудочковой блокады важно добиться ликвидации блокады II степени типа Мобитц-I, а еще больше II степени типа Мобитц-II. Так как медикаментозным путем этого достичь часто невозможно, таким больным нужно с профилактической целью вводить электрод и в случае наступления полной блокады сразу же начинать временную кардиостимуляцию.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г

Источник: extremed.ru

Предсердно-желудочковые блокады

Предсердно-желудочковые блокады — нарушение проводимости на уровне предсердно-желудочкового соединения, т. е. предсердно-желудочкового узла и прилегающих структур, включая предсердно-желудочковый пучок.

Предсердно-желудочковая блокада 1 степени может быть диагностирована только по ЭКГ.

Предсердно-желудочковая блокада II степени может быть заподозрена, если обнаруживаются регулярное выпадение каждой третьей, четвертой и т. д. ожидаемой систолы или нерегулярное выпадение пульсовых волн и сердечных тонов. Иногда больной ощущает замирание сердца во время выпадений. Если при неполной блокаде проводится каждый второй импульс, то возникающая картина неотличима от брадикардии другой природы. При блокаде Ш степени выраженная брадикардия (иногда брадиаритмия) сочетается с неравномерной звучностью 1 тона. Блокады с выраженной брадикардией или отдельными удлиненными диастолическими паузами могут проявляться признаками нарушения кровоснабжения органов, прежде всего мозга и сердца. Иногда гипоксия мозга проявляется внезапно возникающими в любом положении приступами с потерей сознания, нарушением дыхания и судорогами (приступами Морганьи – Адамса – Стокса), которые могут спонтанно прекратиться или закончиться смертью больного.

На ЭКГ при блокаде 1 степени (замедление предсердно-желудочковой проводимости) интервал РQ удлинен до 0,21 с и более, но все предсердные импульсы достигают желудочков.

При блокаде II степени (неполная предсердно-желудочковая блокада) отдельные предсердные импульсы не проводятся на желудочки, соответствующий желудочковый комплекс выпадает, на ЭКГ появляется своевременный, но изолированный зубец Р. Выделяют блокаду проксимального типа на уровне предсердно-желудочкового узла (тип Венкенбаха, тип Мобитца I) и блокаду дистального типа на уровне предсердно-желудочкового пучка или дистальнее (тип Мобитца П). При блокаде проксимального типа выпадению желудочкового комплекса предшествует прогрессирующее удлинение интервала РQ в ряду из 2 – 8 (чаще из 3 – 4) циклов, эти периоды иногда регулярно повторяются (периоды Самойлова – Венкебаха). При блокаде дистального типа постепенное удлинение интервала РЯ перед выпадением отсутствует, выпадения могут быть регулярными или нерегулярными. Если на ЭКГ регистрируется неполная предсердно-желудочковая блокада с проведением 2:1, то отнесение ее к проксимальному или дистальному типу на основании указанных признаков невозможно. Этот вопрос может быть предположительно решен, если известно, какое нарушение предшествовало неполной блокаде: блокаде проксимального типа обычно предшествует замедление предсердно-желудочковой проводимости, блокаде дистального типа — возникновение внутрижелудочковой блокады. Кроме того, для некоторых заболеваний характерен определенный уровень блокады.

Читайте также:  Максимальное время наложения артериального жгута

При блокаде III степени (полная предсердно-желудочковая блокада) предсердные импульсы на желудочки не проводятся, сердечная деятельность поддерживается замещающим желудочковым ритмом. Предсердия и желудочки возбуждаются в правильном, но независимом друг от друга ритме. При этом также выделяют блокаду проксимального (узкий комплекс QRS, частота желудочкового ритма 40 – 50 ударов в минуту; ей предшествует неполная блокада проксимального типа) и дистального (широкий комплекс QRS, частота желудочкового ритма 18 – 40 ударов в минуту; предшествует ей,– иногда очень кратковременно, неполная дистальная блокада) типа.

Все нарушения предсердно-желудочковой проводимости могут быть стойкими, но чаще они преходящи. Выраженность (степень) блокады обычно очень лабильна: нередко на одной электрокардиографической кривой можно видеть переходы блокады из одной степени в другую. Иногда повторные нарушения проводимости очень кратковременны и могут быть замечены лишь при кардиомониторном наблюдении. Если на ЭКГ регистрируется переход неполной дистальной блокады в полную, то обращает на себя внимание необычно большая пауза перед установлением замещающего желудочкового ритма. Эта пауза может достигать нескольких секунд (фактически это кратковременная остановка сердца) и сопровождаться признаками гипоксии органов, приступами Морганьи – Адамса – Стокса или даже картиной клинической смерти.

Определение уровня блокады на основании ЭКГ условно. То же удлинение интервала РQ, обусловленное в большинстве случаев нарушением проведения через предсердно-желудочковый узел, у отдельных больных может быть связано с замедлением проводимости в разветвлениях предсердно-желудочкового пучка. Более точное определение уровня блокады возможно при электрографии предсердно-желудочкового пучка: при блокаде проксимального типа сигнал пучка (Н) предшествует желудочковой деполяризации (V), интервал HV нормален (около 0,05 c); при блокаде дистального типа деполяризация предсердно-желудочкового пучка и желудочков происходят независимо друг от друга.

Значение блокад проксимального и дистального типов различно. В целом, чем дистальнее и выраженнее блокада, тем серьезнее ее клиническое значение.

Замедление предсердно-желудочковой проводимости и (редко) неполная блокада проксимального типа могут наблюдаться у практически здоровых лиц, даже спортсменов. Такая блокада обычно исчезает после физической нагрузки. Блокады проксимального типа возникают у лиц с нейроциркуляторной дистонией при высоком тонусе блуждающего нерва. Они могут развиться при интоксикации сердечным гликозидом, а также под действием b-адреноблокаторов, верапамила. Нередко непродолжительное (в течение нескольких дней) нарушение предсердно-желудочковой проводимости встречается при заднедиафрагмальном инфаркте. Предсердно-желудочковые блокады могут сопутствовать миокардиту, в стойкой форме — кардиосклерозу. Изредка встречается врожденная полная поперечная блокада на этом уровне. В целом, блокады проксимального типа обычно незначительно ухудшают гемодинамику, редко приводят к заметному ухудшению кровоснабжения органов и, таким образом, как правило, прогностически благоприятны. Появление блокады может иметь диагностическое значение, например, при миокардите, протекающем малосимптомно.

Блокада дистального типа особенно характерна для обширного, переднеперегородочного инфаркта миокарда, при котором она может возникнуть и быстро (в течение нескольких часов, дней) прогрессировать до развития полной блокады. Появление блокады дистального типа свидетельствует об обширности патологического очага.

Она может быть одной из причин (наряду с большими размерами инфаркта) тяжелого течения болезни и смерти больного в остром периоде инфаркта. Блокада дистального типа возникает и при других склеротических, воспалительных, дегенеративных изменениях в пучке Гиса и его разветвлениях, являясь плохим прогностическим признаком. Как правило, она неблагоприятно отражается на гемодинамике, часто сопровождается признаками гипоксии органов (приступы Морганьи – Адамса – Стокса характерны именно для блокад этого уровня), сердечной недостаточностью; трудно обратима и склонна к быстрому прогрессированию.

Рациональное лечение основной болезни (инфаркта миокарда, миокардита и др.) может привести к исчезновению блокады. Следует отменить лекарственные средства, способствующие нарушению предсердножелудочковой проводимости, — сердечные гликозиды, b-адреноблокаторы, верапамил и другие противоаритмические средства, препараты калия. При неполной и полной поперечной блокаде проксимального типа иногда применяют атропин, белладонну, беллоид, изопротеренол, эуфиллин, однако эффект от использования этих средств непостоянен, в лучшем случае они оказывают временное действие. При блокадах дистального типа эти средства противопоказаны, поскольку могут увеличить степень блокады. Все блокады, приведшие к нарушениям периферического кровообращения, приступам Морганьи – Адамса – Стокса, сердечной недостаточности, а также неполная и полная блокады дистального типа являются показанием к применению постоянной или временной желудочковой ЭКС.

Источник: xn--80ahc0abogjs.com

Предсердно желудочковая блокада

Предсердно желудочковая блокада вызывает нарушение проводимости импульса от предсердий к желудочкам. Патология встречается у 10—15% больных инфарктом миокарда. У пациентов с полной блокадой возможно аступление внезапной смерти. Именно поэтому патология всегда заслуживает пристального внимания со стороны самого больного и его лечащего врача.

Причины предсердно желудочковой блокады

К основным причинам блокад относят:

Функциональные факторы. Они связаны с повышением тонуса блуждающего нерва и провоцируются врожденными аномалиями, дефектами перегородки между желудочками, ишемической болезнью сердца, острым инфарктом миокарда и др.

Ятрогенные факторы. К ним относят прием сердечных гликозидов, блокаторов кальциевых каналов, антиаритмических препаратов.

У пациентов пожилого возраста блокады могут провоцироваться дегенеративными поражениями аортального клапана. Патологию вызывает распостранение кальциноза на волокна проводящей системы сердца. Полные врожденные блокады возникают из-за нарушения эмбрионального развития предсердно-желудочкового узла.

Читайте также:  Свд диагноз у ребенка

Классификация заболевания

Предсердно желудочковые блокады разделяются на 3 степени:

Первая степень. Для такой блокады характерно удлинение времени проведения импульса.

Вторая степень. При такой блокаде отдельные импульсы предсердий не проводятся к желудочкам.

Третья степень. Такую блокаду называют полной. Она характеризуется отсутствием предсердно-желудочкового проведения. Из-за этого желудочки и предсердия сокращаются и возбуждаются каждый в

Заболевание проявляет себя выраженными симптомами только при возникновении блокад 2-3 степени.

При физической нагрузке пациенты испытывают слабость и приступы стенокардии. У больных отмечается одышка. При снижении поступления кислорода к головному мозгу отмечаются обмороки и спутанность сознания.

Важно! Врожденные патологии нередко протекают бессимптомно. Это не значит, что заболевание не нуждается в лечении! Важно понимать, что оно может прогрессировать. При этом при полной блокаде прогноз является неблагоприятным!

Диагностика предсердно желудочковой блокады

Диагностика патологии проводится прежде всего с использованием таких методов, как:

Стандартное ЭКГ (в том числе с нагрузкой).

Суточное мониторирование ЭКГ.

При анализе полученных данных очень важно отличать блокады от других сердечных патологий. Из-за этого врачи применяют дополнительные методы исследования. Они позволяют выявить не только непосредственно предсердно желудочковую блокаду, но и основные болезни сердечно-сосудистой системы. Специалисты обращают внимание на каждый симптом, проводят полный опрос пациента, изучают наследственные факторы.

Для обследований применяются и самые современные методики. В их числе:

«Золотым стандартом» при определении ишемической болезни, например, является коронарография. Она позволяет увидеть все коронарные артерии и определить степень и место их сужения. Результаты исследования дают возможности для прогнозирования течения патологии.

Лечение предсердно желудочковой блокады

Терапия блокад во многом зависит от их степени.

Важно! Специалисты устраняют все основные причины патологии.

При блокаде 1 степени специальную терапию могут не проводить. В некоторых случаях патология исчезает при отмене препаратов, которые способствовали ее развитию. Также пациенту назначается терапия основной болезни сердечно-сосудистой системы.

Важно! Лекарственная терапия при высоких степенях развития патологии является лишь поддерживающей.

Если патология существенно ухудшает состояние пациента, могут прибегать к постоянной или временной стимуляции сердечной мышцы. В этом случае проводят имплантацию электрического кардиостимулятора.

Основными показаниями для установки стимулятора являются:

нарушение мозгового кровообращения;

высокий риск внезапной остановки сердца;

выраженная брадикардия (менее 40 ударов в минуту).

В некоторых случаях терапия проводится с применением современных малоинвазивных методик. Нередко они сводятся к расширению коронарных артерий ( при ишемической болезни сердца). Узнать обо всех возможностях лечения этой патологии вы можете, записавшись на консультацию. Специалист проведет обследование и подберет индивидуальную терапию с учетом вашего состояния, основного и сопутствующих заболеваний, уже принимаемых препаратов.

Цены терапии во многом зависят от:

степени развития патологии;

особенностей состояния пациента;

сопутствующих болезней и иных факторов.

Точная цена терапии в клинике в Москве будет рассчитана нашим специалистом после консультации.

Профилактика предсердно желудочковой блокады

Профилактика предсердно желудочковых блокад заключается в комплексной, эффективной и адекватной терапии основной патологии. Важно учитывать то, что спрогнозировать возникновение блокады практически невозможно, а вот избежать развития патологии в зрелом возрасте позволяет:

здоровый образ жизни;

отказ от вредных привычек (курения и приема алкоголя);

регулярное посещение кардиолога

Если вы уже принимаете какие-то лекарственные препараты, делать это следует только под контролем врача. Не следует самостоятельно увеличивать или сокращать дозировки, заменять средства и др. Очень важным в поддержании здоровья сердечно-сосудистой системы является и правильное питание. Если ваши близкие страдают от сердечно-сосудистых патологий, вы перенесли инфаркт миокарда или страдаете сердечной недостаточностью, нужно полностью отказаться от жирных блюд, консервации.

Профилактику блокад и иных патологий следует проводить самостоятельно! Даже при отсутствии выраженных признаков болезни нужно регулярно посещать кардиолога! Это позволит избежать усугубления ситуации.

Преимущества клиники

У нас работают высококвалифицированные специалисты. Они проводят современную диагностику и терапию различных заболеваний. Многопрофильность клиники позволяет врачам различных специализаций работать в единой команде. Объединение знаний и навыков позволяет устранить даже серьезные патологии. Все специалисты соблюдают медицинскую этику, располагают широкими диагностическими возможностями и обеспечивают безопасную и комфортную обстановку для всех пациентов. Кроме того, наша клиника придерживается лояльной ценовой политики. Помощью профессионалов могут воспользоваться все желающие. В приоритетных медицинских направлениях применяются уникальные комплексные терапевтические программы.

Каждый пациент ценен нам, прежде всего, как личность, а не как больной с интересной историей болезни или клиент, создающий материальное благополучие специалиста. В нашей клинике вы не тратите деньги на лечение, вы инвестируете их в свое здоровье.

Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам лечения заболеваний в кардиологии. Мы готовы оказать вам услуги лечения стенокардии принцметала и лечения ревматической болезни сердца.

Источник: www.ksmed.ru