Спастико паретическая походка

Спастико паретическая походка

Дифференциальная диагностика наиболее частых нарушений ходьбы схематически представлена на рисунке.
Различают несколько типов таких нарушений:
• Ходьба мелкими шажками с «застываниями» в начале движения и при поворотах характерна для синдрома паркинсонизма и поражений лобных отделов коры (при гидроцефалии, опухолях лобных отделов, лобной деменции. сосудистой энцефалопатии). При синдроме паркинсонизма наблюдается также согнутое положение туловища и согнутые руки, шарканье при ходьбе. Для поражения лобной доли характерно «прилипание» ног к полу («магнитная» походка) и/или апраксия ходьбы (а также апраксия стоп и ног в целом в положении сидя).

В последнем случае присоединяются также когнитивные нарушения, расстройство мочеиспускания и так называемые лобные двигательные нарушения (оживление хватательного, периоральных рефлексов, фациляторная паратония и др.), которые при болезни Паркинсона появляются лишь на поздних стадиях заболевания.

Спастическая (с подволакиванием ног, иногда с клонусами) или спастико-атактическая походка: поражение обеих ног (параспастическое) — прежде всего при патологических процессах в спинном мозге (например, при рассеянном склерозе, мальформации Арнольда—Киари); поражение половины тела (гемиспастическое) — прежде всего при супраспинальной патологии (например, состояние после инсульта).

Атактическая: при поражениях мозжечка (с широко расставленными ногами, с латеропульсиями, ипсилатеральными очагу, в большинстве случаев также с атаксией туловища в положении сидя, а иногда только с дискретной атаксией в конечностях), при вестибулопатии (с латеропульсиями, контралатеральными очагу), при полиневропатиях (с нарушениями вибрационного чувства и ощущения положения в пространстве и положительной пробой Ромберга).
Изредка наблюдается атактическая походка в отсутствие параспастического нарушения и при поражениях спинного мозга (эпидуральные метастазы) (см. выше). Атаксия ног и атактическая походка могут наблюдаться и при поражении лобной доли (иногда это походка с широко расставленными ногами, так называемая атаксия Бруна).

Паретическая: при полирадикулопатии, полиневропатии (иногда наблюдается степпаж) и миопатиях (может сопровождаться хромотой Тренделенбурга или Дюшенна). В зависимости от тяжести поражения к парезам могут присоединяться атаксия пораженной конечности и атаксия ходьбы.

• Трудно классифицируемое нарушение ходьбы (атактическое, вычурно-гротескное, «акробатическое», с внезапными непонятными застываниями в необычной позе, изменчивое, с подпрыгиваниями и т.п.): при хореических синдромах (прежде всего при хорее Гентингтона; нарушения ходьбы вначале нередко расцениваются как психогенные), дистониях (при болезни Вильсона, при дофаминчувствительной дистонии (болезнь Сегавы) у детей). Для отравления марганцем характерна походка на кончиках пальцев с переразогнутым туловищем («cock walk»).
Только после исключения этих двигательных расстройств можно подозревать психогенное нарушение ходьбы. Для последнего характерно улучшение при отвлечении внимания, диссоциация между ходьбой назад и вперед (последняя парадоксальным образом хуже).

Неспецифическое: в случае преобладания неуверенности при стоянии над нарушением ходьбы можно предполагать ортостатический тремор.
Большинство из этих нарушений ходьбы более подробно обсуждается в других разделах книги. Следует специально упомянуть о часто встречающемся в пожилом возрасте мультифакториальном расстройстве ходьбы:

• Для сенильного нарушения ходьбы характерны мелкие, неуверенные шаги, согбенная поза и скудные движения рук. Она напоминает походку больного паркинсонизмом, но других проявлений этого заболевания (тремор, ригидность, гипокинезия) нет. У пожилых людей нарушение ходьбы комплексное, в его основе лежит целый ряд причин, в том числе не относящихся к неврологическим, что в целом приводит к неуверенной походке и падениям:
— применение некоторых лекарственных препаратов (ссдативных, снотворных, противоэпи-лептических средств, антидепрессантов и др.);
— ортостатическая гипотензия (в том числе обусловленная побочным действием медикаментов);
— нарушения зрения;
— вестибулопатия;
— ортопедические и ревматические заболевания (коксартроз, гонартроз, деформации стопы и т.п.);
— психические факторы, в частности, страх сделать первый шаг.
Некоторые из этих факторов можно корректировать с помошью лечения.

Читайте также:  Токсово реабилитационный кардиологический центр

— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»

Источник: meduniver.com

РАССТРОЙСТВА ПОХОДКИ

Клиника. Если поражены пирамидные пути, возникает спастическая походка. Если при этом имеется мышечная слабость ног, то походка спастико-паретическая. При гемипарезе говорят о гемипа-ретической походке.

Для поражения малоберцовых нервов характерно возникновение свисающей, или «конской стопы», а походку таких больных называют походкой иноходца («степпаж»).

Сочетанное поражение малоберцовых и большеберцовых нервов вызывает аналогичные расстройства походки.

При этом возникает болтающаяся стопа и наблюдается феномен «топтания на месте». Он обусловлен тем, что для сохранения равновесия тела больной должен фиксировать голеностопный сустав. Не будучи в состоянии это сделать из-за глубокого пареза или паралича мышц голеней, он вынужден постоянно менять положение стоп, что и обусловливает топтание на месте.

Расстройства координации влекут за собой атактическую походку. Имеются четыре основные раз-новидности атаксии: мозжечковая, сенситивная, вестибулярная и лобная.

Мозжечковая атаксия характерна для поражения мозжечка или его путей. Во время ходьбы больной широко расставляет ноги, пошатываясь из стороны в сторону («пьяная походка»). Этому могут сопут-ствовать и другие признаки поражения мозжечка: нистагм, скандированная речь, адиадохокинез, ги-перме-трия, мегалография и др. При пробе Ромберга наблюдается тенденция падать в сторону пора-женного полушария.

Вестибулярная атаксия обусловлена нарушением функции вестибулярного аппарата. Характерны пошатывания при ходьбе, неуверенная походка, системное головокружение или ощущение вращения предметов перед глазами. Перечисленные явления усиливаются при поворотах и движениях голо-вы.

Лобная атаксия возникает при поражениях лобной доли мозга. В известной мере она напоминает мозжечковую атаксию. Однако при ней, как правило, другие признаки поражения мозжечка отсутствуют или выражены крайне слабо.

Сенситивная атаксия возникает при расстройстве суставно-мышечного чувства в ногах, усилении неуверенности во время ходьбы, при закрывании глаз, в темноте. Возникает при спинной сухотке, фу-никулярном миелозе. В случае острого возникновения сенситивной атаксии больной вдруг ощущает неуверенность при ходьбе (будто он наступает на вату). Возникает «штампующая» походка, больной ставит ногу на пятку, а затем на носок.

При спинной сухотке сенситивная атаксия сочетается с другими признаками ее (синдромом Аргайлла Робертсона, снижением или отсутствием коленных и ахилловых рефлексов, стреляющими болями в ногах, висцеральными кризами и др.).

Расстройства походки могут быть проявлением истерии. В таких случаях наблюдается астазия-абазия, при которой больной в положении лежа совершает движения ногами, мышечная сила в них достаточная, координация сохранена. Но при попытке встать он не может устоять на ногах, падает либо ходит с тру-дом, опираясь на окружающие предметы. При этом нередко совершает причудливые движения ногами. Другой разновидностью истерического расстройства походки является метущая походка Тодда (больной тянет одну ногу, стопа которой подчас бывает согнута).

Оказание помощи. Если поражен вестибулярный аппарат, необходимы покой, отвлекающие (горячая ножная ванна или горчичники). Благотворно влияют кофеин в дозах 0,05—0,1 г, подкожное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина, можно 1—2 столовых ложки состоящей из брома и кодеина (3—4 % раствор натрия бромида 200,0, кодеина 0,2 г) микстуры в день. Иногда полезно назначить внутрь хинин (0,1—0,2 г 2 раза в день) или 5—10 капель 1 % раствора пилокарпина 2—3 раза в день, а внутривенно ввести 20—40 мл 40 % раствора глюкозы. Хорошо действуют аэрон (по 1 таблетке 1—2 раза в день), дедалон и порошки следующего состава: атропин 0,0003 г, папаверин 0,03 г, фенобарбитал 0,03—0,05 г 2—3 раза в день.

Читайте также:  Актовегин или мексидол что лучше

При фуникулярном миелозе назначают витамины В|, Ве, В12 (В| внутрь по 0,01 г на прием до 0,05 г в день), внутримышечно вводят 1 мл 2,5 % или 5 % раствор тиамина хлорида или 1 мл 3 % или 6 % раствора тиамина бромида один раз ежедневно в течение 10—30 дней; Ве внутрь по 0,05 г 1—2 раза в день или парентерально 1 мл 1 % или 5 % раствора 1—2 раза в день: В|2 внутримышечно по 200—500 мкг на одну инъекцию — в первую неделю ежедневно, затем с интервалами до 5—7 дней.

В случае полиневритов, помимо инъекций витаминов, вводят подкожно прозерин (по 0,5—1 мл 0,05 % раствора) или дают его внутрь по 0,015 г 1—2 раза в сутки ежедневно. Необходимы массаж, лечебная гимнастика.

Больные истерией нуждаются в микстуре Бехтерева (по 1 столовой ложке 3 раза в день), седуксене (0,5—1 таблетка 2—3 раза в день), таблетках валерианы или ее настойке, а на ночь — снотворных. Важную роль может сыграть психотерапия, иногда гипноз. Полезны массаж, электромассаж конечно-стей, ликвидация психтравмирующих факторов.

Мероприятия по устранению расстройств походки должны быть строго индивидуализированы. Кроме того, они требуют немало времени, так как связаны с лечением основного заболевания, а это лечение не всегда бывает достаточно эффективным.

Источник: med-books.info

Походка. Синдромы нарушения

Под походкой следует понимать совокупность признаков, характеризующих особенности (манеры) ходьбы данного лица. Она связана с функционированием различных отделов центральной и периферической нервной системы, мышечного и опорно-двигательного аппаратов. П. каждого здорового ребенка имеет специфические особенности, зависящие от пола, возраста, типа высшей нервной деятельности, эмоционального состояния и других причин. Когда ребенок начинает передвигаться, его первые шаги вначале некоординированные, неточные и неловкие, сочетаются с разнообразными синкинезиями, что обусловлено незавершенностью процессов миелинизации нервных проводников и дифференцировки нервных клеток. Лишь в последующем П. приобретает характерную манеру, но может изменяться под влиянием воспитания и трудовой деятельности.

Синдромы нарушения П. (дисбазия) при заболеваниях нервной системы весьма разнообразны и зависят от локализации патологического процесса и обусловленного им характера двигательных расстройств: вялые или спастические парезы, заболевания экстрапирамидной системы, нарушения координации.

При вялом парапарезе нижних конечностей наблюдается П. паретическая, при которой больные ходят мелкими шагами, с трудом приподнимают ноги, волоча их по земле. Разновидностью П. паретической являются П. утиная, П. аиста, степпаж, П. пяточная. П. утиная наблюдается при поражении мышц проксимальных отделов нижних конечностей и тазового пояса при прогрессирующих мышечных дистрофиях, псевдомиопатических синдромах, врожденных вывихах бедра. Туловище при этом разогнуто, живот выпячен вперед. Больные ходят, переваливаясь с бока на бок. П. аиста встречается при умеренно выраженном вялом парезе разгибателей стопы и пальцев. Больные резко сгибают бедра и высоко поднимают стопы. Эта П. характерна для больных невральной амиотрофией — болезни Шарко — Мари — Тута (см. Амиотрофии). Более выраженной ее формой является степпаж (П. перонеальная, петушиная, лошадиная). Такая П. отмечается при двустороннем свисании стоп, что может быть следствием повреждения малоберцового нерва. Больные при ходьбе высоко поднимают ноги, выбрасывают их вперед и затем опускают подошвы плашмя, что сопровождается характерным звуком шлепка.

П. пяточная встречается при вялом парезе подошвенных сгибателей стопы вследствие повреждения общего ствола большеберцового нерва. Стопа находится в положении тыльной флексии, при ходьбе больной опирается на пятку, ходьба на носках невозможна.

У больных со спастическим парапарезом нижних конечностей (спастическая диплегия, параплегия спастическая семейная — спастическая параплегия Штрюмпеля и др.) вследствие повышения мышечного тонуса в разгибателях голени и подошвенных сгибателях стоп, тугоподвижности в суставах ног наблюдается спастическая П. Больные ходят мелкими шагами, с трудом отрывая стопы от пола (иногда на полусогнутых коленях), при этом носки стоп цепляются о землю. В случае одновременного повышения мышечного тонуса в приводящих мышцах бедер стопы при ходьбе ставятся по одной линии или может быть перекрещивание ног. При односторонней спастичности в ноге (например, гемиплегическая и гемипаретическая форма детского церебрального паралича) П. носит своеобразный характер: паретичная нога как бы удлинена вследствие избирательного повышения мышечного тонуса, при ходьбе описывает полукруг выпуклостью кнаружи и шаркает по полу (нога «косит») — гемиплегическая П. (П. циркумдуцирующая, П. косаря). При сочетании у одного больного спастического и вялого одно- или двустороннего пареза ног (например, при миелополирадикулоневрите) П. носит спастико-паретический характер.

Читайте также:  Техника регистрации экг

Поражение экстрапирамидной системы, проявляющееся гиперкинетически-гипотоническим синдромом (например, малая хорея), сопровождается танцующей П.: больные переступают с ноги на ногу, слегка подпрыгивают (пританцовывают), толчкообразно передвигаются вперед, совершая множество лишних движений. У больных торсионной дистонией, особенно при ее ригидной форме, П. тяжелая, неуклюжая, носит название верблюжьей. При гипертонически-гипокинетическом экстрапирамидном синдроме (см. Паркинсонизм) больные ходят мелкими шагами с наклоненным туловищем, иногда в начале движения топчутся на месте — кукольная П. (П. акинетико-ригидная). Необычная П. (вычурная) нередко наблюдается при болезни Жилль де ля Туретта, что обусловлено наличием у больных разнообразных двигательных пароксизмов при ходьбе (подпрыгивания, приседания, отведение ноги в сторону, топтанье на месте, внезапные отрывистые удары ногой о пол, поворот вокруг оси и т. д.).

Разнообразны изменения П. при нарушении координации, они обозначаются общим термином «атактическая П.», но бывают различными в зависимости от вида атаксий. П. пьяного — пошатывание в одну или обе стороны (при мозжечковой и вестибулярной атаксии), лисья П. — ступни становятся на одной линии (поражение лобных долей мозга без повышения тонуса в приводящих мышцах бедер), штампующая П. — ноги высоко поднимаются и с силой ударяются о пол (при сенситивной атаксии).

При наличии спастичности мышц и атаксических расстройств П. обозначается как спастико-атактическая. Возможны и другие сочетания различных видов нарушений П.

Крайне разнообразны нарушения П. у больных неврозами, особенно при астазии-абазии (см.), истерии. Больные с истерической гемиплегией тянут ногу за собой — метущая П. Для отличия данного вида П. от гемиплегической при спастическом гемипарезе может быть использована проба с фланговой П.: больному предлагают пройти боком в одну и другую сторону. При гемиплегической П. легче передвигаться в сторону гемипареза, чем в противоположную; у больных истерическим гемипарезом фланговая П. затруднена или невозможна. П. при истерии может быть и другого характера: некоторые из этих больных при ходьбе высоко поднимают ногу, вращают ею, а затем опускают, крепко прижимая стопу к земле («поиск площади опоры»).

П. может быть изменена при болевом синдроме — щадящая П. Это наблюдается не только при локализации боли в ногах и нижней части туловища, но и при головной боли вследствие гипертензионного синдрома (во избежание сотрясений).

Лечение при нарушениях П. носит патогенетический характер и касается основного заболевания. При необходимости прибегают к ортопедическим мероприятиям (специальная обувь, тутора, шины, укладки, аппараты), хирургическим вмешательствам. Показаны массаж и ЛФК.

Источник: lor.inventech.ru