Трехпучковая блокада на экг

Трехпучковая блокада на экг

Существует много разновидностей трехпучковой блокады, которые варьируют в зависимости от числа затронутых пучков. Согласно полученным данным, самыми частыми вариантами трехпучковой блокады являются:

а) все двухпучковые блокады, с блокадой в других непораженных пучках. Самым распространенным является сочетание блокады правого желудочка с гемиблоком. Оно носит название синдрома Rosenbaum, потому что было подробно описано этим автором и его коллегами. Часто такие электрокардиографические изменения приводят к значительной АВ блокаде;

б) существование полной блокады в трех пучках, приводит к полной АВ блокаде, если поражены две ножки и левый пучок (1+2-1-3) или (1+2+4). Если правая ножка и два левых пучка (1+2 + 4) поражены, то скорее всего существует полная ЛВ блокада, хотя, по мнению Medrano, синусовый импульс может не быть блокирован, а активация желудочков осуществляется по переднеперегородочным медиальным волокнам. В результате отмечается полная блокада правой ножки пучка Гиса, если максимальный вектор во фронтальной плоскости направлен приблизительно к 0°. Обычно имеют место иные начальные, медиальные и конечные сглаживания, которые не возникают при изолированной блокаде правого желудочка с QRS, расположенной на 0°, что наблюдается у больных с горизонтальным положением сердца;

в) двухпучковая блокада с длинным интервалом Р—R (например, блокада правого желудочка+ПВГ и длинный интерпал Р—R или блокада правого желудочка+ЗНГ и длинный интервал Р—R) развивается, вероятно, из-за трехпучковой блокады, вызванной задержкой проводимости по одному из двух пучков;

г) иногда значительная блокада правого или левого желудочка с длинным интервалом Р—R или АВ блокадой II степени может быть вызвана трехпучковой блокадой. Например, значительная полная блокада правого желудочка с блокадой 1 степени передневерхнего или задненижнего пучка может быть причиной длинного интервала Р—R;
д) наконец, некоторые случаи скрытой блокады являются по существу трехпучковой блокадой.

В пунктах в и г следует упомянуть, что удлинение интервала Р—R может быть вызвано задержкой, создаваемой в пучке Гиса, в этом случае трехпучковая блокада не существует. В такой ситуации полезна внутриполостная регистрация ЭКГ, которая должна быть выполнена для выявления точной области возникновения задержки предсердно-желудочкового проведения.

Примечания:
1. По этой причине лучше говорить о значительной, чем о полной блокаде, потому что если правая транссептальная деполяризация отсутствует, то, вероятно, импульс может продвигаться, хотя и с большой задержкой, по правой ножке и вызывать деполяризацию правого желудочка по нормальному пути.
2. Полная I степени или незначительная блокада правого (или левого) желудочка включает блокаду I или II степени по классификации, предложенной Мексиканской школой.

3. Этимологически термин гемиблок не является точным, поскольку более точным было бы говорить о блокаде соответствующего пучка, он сохраняется в честь М. В. Rosenbaum, который первым ввел его в современную электрокардиографическую практику.

4. Изучение электрокардиограмм показало, что часто трудно дифференцировать блокаду правой ножки пучка Гиса и гипертрофию правого желудочка. Анализ данных момептной топографии потенциалов сердца позволил: выделить основные отличия в динамике диполя периода QRS. При гипертрофии правого желудочка диполь деполяризации на протяжении периода QRS совершает непрерывное движение по кругу с образованием зон перекрытия, достигающих области правых грудных отведений. При блокаде правой ножки пучка Гиса вначале периода QRS существенных отличий от нормальной динамики не отмечается, однако через 20—30 мс наблюдается быстрое перемещение электронегативности с проекцией на левой стороне передней поверхности грудной клетки, а электропозитивности — на правой: стороне с проявлением ее в виде добавочного зубца R’. При этом на протяжении 80—90 мс диполь изменяется по амплитуде потенциалов и круговое движение прекращается, т. е. динамика носит локальный характер.

Данные моментной топографии свидетельствуют о том, что одинаковые по форме комплексы rsR’ могут быть результатом различной динамики диполя. В последние годы при изучении моментных топограмм у детей с блокадой правой ножки пучка Гиса и гипертрофией правого желудочка аналогичные данные были получены J. Liebman и сотр..

Источник: medicalplanet.su

Блог по клинической электрофизиологии

Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов

Страницы

суббота, 17 марта 2018 г.

Симптомная брадикардия и так называемая трехпучковая блокада

Симптомная брадикардия и так называемая трехпучковая блокада

Сегодня мы возьмем один из великолепных случаев, описанных доктором Смитом (оригинал см. здесь) и еще порассуждаем.

Читайте также:  Тахисистолия что это такое

Мужчина среднего возраста с анамнезом фибрилляции предсердий, злоупотребления алкоголем, сахарного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии и ИМ, поступил с жалобой на периодическую боль в груди в течение 5 дней. Он указал, что боль интенсивная (10/10), резкая, не иррадиирующая, продолжается «пару секунд» и сопровождается одышкой и выраженной потливостью. Боль не меняется при физической нагрузке или смене положения тела и, по-видимому, разрешается самопроизвольно.
Вот его исходная ЭКГ:


Что Вы видите?

  • На первый взгляд, ритм похож на фибрилляцию предсердий, но это неверно.
  • Имеется нерегулярная синусовая брадикардия и две блокады ножек (двухпучковаяя блокада) – правой и передней ветви левой, а также АВ-блокада 1-й степени с интервалом PR=260 мс.
  • Последний комплекс приходит так поздно, что возможно является узловым выскальзывающим комплексом, появившимся очередного зубца P. Тем не менее, каждый зубец P, который имеет возможность для проведения, действительно проводится.
  • Нет признаков полной АВ-блокады.

Такую комбинацию блокад – двухпучковую Гиса и АВ-блокаду часто называют трехпучковой. Ниже, мы подробнее об этом поговорим.

У пациента имеются подозрения на ИМ. Помните, что БПНГ и блокада передней ветви левой ножки при наличии ИМпST подразумевают огромный ИМ (проксимальная окклюзия ПМЖВ или окклюзия левой главной КА) и очень опасна.

Всякий раз, когда вы видите блокаду высокой степени и/или брадикардию, нужно думать о гиперкалиемии и ишемии и, конечно, приеме лекарственных препаратов, таких как бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, хотя последние будут, в основном, вызывать синусовую брадикардию и/или АВ-блокаду, а не блокаду пучка Гиса.

Лаборатория дала K = 4,5 ммоль/л. Тропонины были отрицательными. Нашлась старая ЭКГ (записанная примерно 4 годами ранее):

  • Присутствует так называемая «Трехпучковая блокада», но без синусовой брадикардии

Следующая ЭКГ была записана через 22 минуты после первой:

  • Имеется выраженная синусовая брадикардия, настолько выраженная, что комплексы 3, 4 и 7 являются АВ-узловыми.

Врач сообщил, что ночью у пациента были эпизоды АВ-блокады третьей степени.
В этот момент была записана вот такая ЭКГ:

  • Зубцов P нет вообще.
  • Нельзя наверняка называть это остановкой синусового узла, потому что есть выскальзывающий ритм с частотой 38 в мин, а остановка синусового узла требует по крайней мере 2-секундной паузы (некоторые говорят о 3-х секундах).
  • Такой выскальзывающий ритм является слишком медленным для узлового, который обычно имеет частоту 40-60 в мин.
  • Кроме того, узловому ритму следует иметь ту же морфологию, что и проводящемуся на желудочки синусовому ритму.
  • Тем не менее, эта морфология похожа на БПНГ с блокадой задней ветви, что подразумевает выскальзывание вблизи передней ветви.
  • Необычная инверсия зубцов T.

Таким образом, это выскальзывающий идиовентрикулярный ритм. Причудливо инвертированные зубцы T весьма распространены в подобной ситуации.

Итак, у этого пациента есть 2 проблемы:
1) Полная поперечная блокада, которая была замечена на мониторе, но не записана в 12-ти отведениях.
2) Длинные синусовые паузы (которые могут быть остановкой синусового узла или просто синусовой брадикардией, но поскольку выскальзывание происходит менее чем за 2-3 секунды, завершая паузу, нельзя быть в этом уверенным).

Ему был имплантирован кардиостимулятор.

Трехпучковая блокада

Давайте еще раз взглянем на 1-ю ЭКГ:

Двухпучковая блокада + АВ-блокада 1-й степени неверно называется «трехпучковой (или трифасцикулярной) блокадой».

Почему это неверно? Имеется АВ-блокада и двухпучковая блокада, а 3-х заблокированных пучков НЕТ, а в термине имеется слово «три». Если бы была блокада правой ножки, левой передней ветви и левой задней, т.е. всех 3-х, то это была бы истинная трехпучковая блокада и она была бы, по определению, полной («третьей степени») AВ-блокадой с локализацией ниже пучка Гиса.
Однако остается верным, что когда в дополнение к двухпучковой блокаде имеется АВ-блокада 1-й степени, то такая ситуация делает более вероятной блокаду ниже пучка Гиса, и еще более вероятным последующую полную поперечную блокаду сердца.

По указанным выше причинам, в научном заявлении AHA/ACCF/HRS 2009 года о стандартизации в интерпретации электрокардиограммы имеется рекомендация НЕ использовать термин трехпучковая/трифаскулярная блокада.

Хроническая двухпучковая блокада у бессимптомного пациента (такого как этот пациент 4 года назад) связана с низким риском прогрессирования до полной блокады сердца. Напротив, новая бифасцикулярная блокада при остром переднем инфаркте миокарда несет гораздо больший риск полной блокады сердца.

Читайте также:  Захар олегович журавлев

Альтернирующая блокада правой и левой ветвей пучка интерпретируется как признак трехпучковой блокады. Напротив, АВ-блокада первой степени плюс двухпучковая блокада не обязательно указывают на вовлечение третьего пучка, поскольку эта комбинация может отражать медленное проведение через АВ-узел с сопутствующей двухпучковой блокадой.

Хроническая бессимптомная АВ-блокада

Эта статья из далекого 1981 г. (журнал Circulation (volume 64(6):1265, полный текст) сообщает об изученных пациентах с хронической бессимптомной двухпучковой блокадой (как у нашего пациента выше). N = 329 с БПНГ и левой, 46 с БПНГ и правой ветви и 142 пациента с блокадой левой ножки (БЛНПГ). Эти пациенты были разделены на основании электрофизиологического исследования на тех, у которых имелся длительный (больший или равный 56 мс) интервал HV на электрограмме пучка Гиса ((n = 319) в сравнении с пациентами с нормальным интервалом HV (менее чем или равный 55 мс, n = 198). [Длинный интервал HV приводит к удлинению интервала PR, и для этих пациентов используется неверный термин – «трехпучковая блокада».]

Пациенты с длинным интервалом HV чаще имели такие находки как кардиомегалия, ХСН, ЖЭ и стенокардия. В течение периода наблюдения, составившего в среднем 3,7 года, развитие истинной «трехпучковой блокады», что определялось по наличию АВ-блокады второй или третьей степени ниже пучка Гиса, составило 0,6% в нормальной группе HV-проводимости и 4,5% в группе с удлиненным HV.

Таким образом, у этих пациентов с хронической бессимптомной двухпучковой блокадой и АВ-блокадой 1-й степени может быть задержка проводимости ниже пучка Гиса (а не только задержка собственно в АВ-узле). Конечно, без электрофизиологического исследования, просто в палате интенсивной терапии вы не узнаете, имеется ли задержка на уровне АВ-узла или ниже пучка Гиса, но если у пациента имеется органическое заболевание сердца, то блокада, вероятно, будет ниже пучка Гиса. У этих пациентов действительно может быть высокий риск полной АВ-блокады, но он не является неизбежным и не нуждается в экстренном лечении.

Однако, если у такого пациента есть симптомы, упомянутые выше (обморок, пресинкопе, слабость и т. д.), то такое состояние действительно может быть связано с задержкой проводимости ниже АВ-узла с преходящей AV-блокадой высокой степени (собственно и вызывающей преходящие симптомы) и требующим помощи, или, по крайней мере, электрофизиологического исследования.
У нашего пациента ситуация осложнялась тем фактом, что у него также была выраженная синусовая брадикардия и, возможно, синусовые паузы или остановка СУ в качестве причины его симптомов (возможно, синдром слабости синусового узла). И затем у него, как сообщалось выше, в больнице развилась полная АВ-блокада (на мониторе).

Вот еще одно исследование хронической двухпучковой блокады, показывающее низкую долгосрочную смертность у бессимптомных пациентов.
Еще одно исследование 2-х пучковой блокады: в этом исследовании пациентов с БПНГ и левой или БПНГ и блокадой правой ветви наблюдалась более высокая частота полной блокады и были обнаружены 4 независимых фактора риска: наличие обморока или пресинкопа, QRS более 140 мс, почечная недостаточность и интервал HV более 64 мс.

«После среднего периода наблюдения в 4,5 года (2,16-6,41 года) 102 пациентам потребовался кардиостимулятор. Факторы, предсказывающие необходимость кардиостимулятора были: наличие обморока или пресинкопа (отношение риска [HR] = 2,06, доверительный интервал 95% [CI], 1,03-4,12), ширина QRS> 140 мс (HR = 2,44, 95% ДИ, 1,59-3,76), почечная недостаточность (HR = 1,86, 95% ДИ, 1,22-2,83) и интервал HV> 64 мс (HR = 6,6, 95% ДИ, 4,04-10,80). Наличие всех четырех факторов риска было связано с 95%-ной вероятностью имплантации кардиостимулятора в течение 1 года после наблюдения».
___
Таким образом, было высказано предположение, что иначе необъяснимый обморок в присутствии двухпучковой блокады является показанием для имплантации постоянного кардиостимулятора. Рандомизированное исследование продолжается.

Источник: andrejcepov.blogspot.com

Трехпучковая блокада на экг

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек. Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

Читайте также:  Нормосистолия что это значит

2. Форма желудочкового комплекса

а. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V 2.

В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, т.е. представлен с двумя вершинами в виде буквы “М”.

б. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно, процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения.

Иными словами, в отведениях VI и V 2 при блокаде правой ножки зубец T будет отрицательным.

3. Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме.

Ширина комплекса QRS также станет больше нормы: т.е. более 0,12 с.

Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
  2. Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление комплекса QRS в отведениях VI и V 2 в виде буквы «М»
  3. Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно ниже второго R2

Электрокардиографическими признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

  1. Расщепленность комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V2, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. (0,09-0,011)
  2. Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно выше второго R2

Блокада левой ножки пучка Гиса

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к нему возбуждение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.

2. Форма желудочкового комплекса

  1. В левых грудных отведениях V 5 и V 6 желудочковый комплекс QRS будет претерпевать наибольшие изменения: он будет уширен, деформирован и чаще расщеплен, т. е. представлен с двумя вершинами.
  2. Особое внимание при анализе формы желудочкового комплекса QRS обращают на дискордантность его основного зубца и зубца T.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса основным зубцом желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V 5 и V 6 всегда будет зубец R .

Поэтому зубец T (по правилу дискордантности) в этих отведениях всегда будет отрицательным.

3. Время возбуждения левого желудочка

В левых грудных отведениях ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12″.

Ширина суммационного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12″.

Электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
  2. Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V 5 и V 6
  3. Дискордантное смещение ST и отрицательный Т в левых грудных отведениях V 5 и V 6 и в отведениях 1 и aVL

Электрокардиографическими признаками неполной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение, деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V 5 и V 6
  2. Ширина комплекса QRS 0,10-0,11

Электрокардиографические критерии блокады ветвей левой ножки пучка Гиса:

Угол α больше +90° (от +90 до +180) – блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Угол α больше -30° (от -30 до -150) – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Либо визуально:

Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S больше зубца R – это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Если при выраженной правограмме во II отведении зубец R больше зубца S – это блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса

Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:

а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении;

если она не превышает 0,12″ – нет блокады ,

в случае увеличения ширины более 0,12″ – имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;

б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки – следует посмотреть в грудные отведения и установить расщепленность (две вершины), уширение, деформацию желудочкового комплекса QRS;
если это наблюдается в правых грудных отведениях (VI,V2) – блокада правой ножки,
в левых грудных отведениях (V5,V6) – левой.

Источник: emhelp.jimdofree.com