Трепетание предсердий лечение медикаментозное

Лечение трепетания предсердий

Трепетание предсердия (ТП) часто отождествляют с суправентрикулярным мерцанием, также рассматривают как предвестник фибрилляции предсердий. При ТП зачастую больной не ощущает тревожных сигналов до проведения электрокардиограммы. В некоторых случаях могут появляться такие симптомы, как головокружение, дискомфорт в области сердца, выраженная слабость.

Трепетание предсердий сопровождается увеличением ЧСС от 200 до 400 раз в минуту, при этом синусовый ритм не нарушается.

Если коэффициент проведения через атриовентрикулярный узел соотносится как 2:1 или 4:1, тогда клиническое течение считается благоприятным. Но ТП представлет собой коварное заболевание, поскольку в любой момент поток импульсов может усилиться, что приведет к увеличению ЧСС и к ухудшению состояния больного.

Видео Трепетание предсердий. Нарушение ритма сердца

Купирование пароксизмов трепетания предсердий

Существует несколько способов купирования приступов ТП:

  • Медикаментозная терапия.
  • Электрокардиостимуляция предсердий.
  • Электрическая кардиоверсия.

Трепетание предсердий обладает относительной устойчивостью к воздействию лекарственными препаратами. Это приводит на этапе врачебной помощи к созданию определенных проблем, которые не позволяют быстро и эффективно устранить приступ. Также ТП плохо поддается контролю ЧСС с помощью фармакологических методов, поэтому практикуется перевод трепетания в мерцание предсердий, либо прикладываются усилия для восстановления нормальной деятельности сердца.

Медикаментозное лечение трепетания предсердий

Выбор стратегии лечения ТП основополагается на состоянии гемодинамики больного.

  • Электроимпульсная терапия проводится в тех случаях, когда больной плохо переносит нарушение ритма сердца, наблюдается острая гипотония, имеются жалобы на сильные боли в груди или наблюдается выраженная одышка.

  • Адреноблокаторы используются в случае незначительных нарушений гемодинамики, не ярко выраженной одышке и сохраненном сознании у больного. Назначают амиодарон, метопролол, пропранолол.
  • Стимуляция предсердий с помощью электрода, который вводится в предсердия через венозный доступ. Процедура показана при пониженном артериальном давлении, наличии у больного хронической сердечной недостаточности.

Для устранения трепетания предсердий часто достаточно выровнять давление в левом предсердии. Если оно повышено, тогда в его камере скопилось много крови и образовался застой. Это указывает на ослабление сократительной функции левого предсердия, чтобы ее повысить нужно внутривенно ввести лазикс и прекратить внутривенное вливание кровезамещающих препаратов. Пониженное давление в левом предсердии можно повысить с помощью внутривенного введения реополиглюкина.

Хирургическое лечение трепетания предсердий

Сегодня трепетание предсердий все чаще лечат с помощью радиочастотной абляции. Метод основан на создании двунаправленного блока в районе нижнего перешейка (истмуса), что позволяет значительно улучшить сократительные способности левого и правого предсердий.

Абсолютные показания к РЧА:

  • затяжной приступ трепетания предсердий;
  • стойкость к приему различных антиаритмических препаратов;
  • непереносимость больным аритмиков;
  • нежелание больного длительное время принимать антиаритмические средства.

Проводимые исследования по изучению эффективности лечения РЧА и длительной терапии аритмиками показали, что у 36% больных, принимавших ААП, сохранялся синусовый ритм. При этом у прошедших РЧА результат составил 80%.

Видео Операции радиочастотной абляции

Таким образом, заболевание является непростым по своему течению, именно поэтому все чаще пациенты предпочитают РЧА лечению трепетания предсердий народными средствами или с помощью антиаритмических препаратов. Подобный выбор вполне обоснован, поскольку повышается качество жизни и не несутся финансовые потери, связанные с регулярным приобретением аритмиков и подобных им средств.

Источник: arrhythmia.center

Трепетание предсердий: симптомы, диагностика и лечение

В предсердиях находится главный водитель ритма — синоатриальный узел. Он отвечает за физиологическую частоту сокращения предсердий и желудочков.

Читайте также:  Виды гипертонических кризов

Нарушение ритма сокращения предсердий само по себе не несёт угрозу жизни пациента, однако спровоцированные им изменения активности нижележащих структур опасны.

Нарушения сердечного ритма требуют адекватной терапии ещё на догоспитальном этапе. Введение правильного медикамента и проведение определенных манипуляций в необходимые сроки с большой вероятностью продлит жизнь человека.

Что такое трепетание предсердий?

Трепетание предсердий (ТП) — ритмичное сокращение мышечных волокон данных отделов сердца, при этом частота их составляет 220—350 раз в минуту. Патология вызвана нарушением циркуляции волны возбуждения в миокарде.

В норме импульс зарождается в синоатриальном (СА) узле, по проводящим путям предсердий он проходит вниз и распространяется на желудочки. При ТП возбуждающий поток (волна деполяризации) вместо направленного движения по физиологичным каналам начинает хаотично циркулировать по миокарду. В клетках проводящей системы сердца отсутствует интервал покоя, они многократно активируются и вызывают повторное сокращение мышечных волокон. Такой механизм возбуждения именуется re-entry.

Классификация ТП

Вид Циркуляция импульса Подвиды Распространение волны деполяризации Особенности
Истмусзависимые (isthmus — перешеек) По правому предсердию, между трехстворчатым клапаном и устьем нижней полой вены С активацией перегородки между предсердиями Краниокаудальное (сверху вниз, почти вертикально) Пересекает зону торможения проведения импульса — нижний кавотрикуспидальный перешеек. Типичный вариант ТП
С активацией миокарда правого предсердия По ходу часовой стрелки, большим кругом
Двухволновое Вокруг фиброзного кольца трехстворчатого клапана
Нижнепетлевое Вокруг отверстия нижней полой вены, противоположно ходу стрелки часов
Истмуснезависимые Множественноцикловое Формирование совокупности активационных потоков в миокарде предсердий Атипичная форма. Часто предшествует мерцанию предсердий
Левопредсердное Обширный круг циркуляции импульса на фоне перенесенной операции на сердце
Верхнепетлевое Вокруг отверстия верхней полой вены, соответственно ходу часовой стрелки

В атриовентрикулярном узле (участке проводящей системы, который отвечает за поочерёдную работу отделов сердца) возникает функциональный блок, и в миокард желудочков проходит только каждый 2-й, 3-й, 4-й или 5-й импульс. Поэтому частота сокращения волокон предсердий в среднем в два раза превышает количество ударов сердца.

Симптомы

Клинические симптомы трепетание предсердий даёт зачастую неспецифические:

  • нарушения дыхания (утруднённый вдох и выдох);
  • боль в груди;
  • быстрая утомляемость.

При возникновении осложнений может проявиться следующая симптоматика:

  • резкая слабость;
  • ощущение прекращения сердцебиения;
  • тяжёлое дыхание;
  • кашель;
  • появление пены изо рта.

Если пропальпировать пульс на периферической или сонной артерии, за счёт сниженной пропускной способности атриовентрикулярного узла он будет составлять около 150 колебаний сосудистой стенки в минуту. Однако при физических нагрузках проводимость может улучшиться, что приведёт к ухудшению состояния больного. Если количество сокращений желудочков сравняется с ритмом предсердий, это составит прямую угрозу жизни человека.

Диагностика заболевания на ЭКГ

Патологический ход импульсов в миокарде можно выявить только при расшифровке электрокардиограммы (ЭКГ).

Трепетание предсердий проявляется на пленке таким образом (пример кардиограммы на фото ниже):

  • вместо зубцов Р (свидетельства нормального проведения импульса по предсердиям) наблюдаются регулярные F-волны (пилообразные возвышения) с частотой 200—400 возмущений в минуту (лучше всего прослеживается в отведениях II, III, aVF, V1, V2);
  • желудочковый ритм чаще остаётся регулярным, показатели возбуждения миокарда в этой части сердца нормальные.

Возможно возникновение полной поперечной (предсердно-желудочковой) блокады — феномена Фредерика.

Лечение

Тактика лечения зависит от стабильности гемодинамики (наличия достаточного кровоснабжения жизненно важных органов):

  • при нарушении кровообращения проводят электрическую кардиоверсию и катетерную абляцию;
  • при стабильных показателях деятельности сердечно-сосудистой системы есть два пути:
    • купирование пароксизмальной атаки: кардиоверсия, предсердная стимуляция, фармакологическая терапия;
    • предотвращение осложнений.

Медикаментозное лечение

Антиаритмические препараты должны не только замедлять частоту предсердных сокращений, но и ухудшать атриовентрикулярную проводимость. Это необходимо для более эффективного влияния на работу желудочков, отвечающих за сердечный выброс.

Особенно важны препараты, влияющие на атриовентрикулярный узел, при наличии дополнительных проводящих путей между предсердиями и желудочками.

Медикаментозное лечение трепетания предсердий

Группа Представители Условия использования Особенности Эффект
Антагонисты кальция «Дилтиазем», «Верапамил» Сниженная пропускная способность атриовентрикулярного (АВ) узла: на два сокращения предсердий — одно желудочков (и меньше) Используются для предотвращения и купирования пароксизма Торможение генерации импульсов в синусовом узле, уменьшение работы миокарда. Замедление АВ-проводимости (что приводит к дополнительному снижению частоты сокращений желудочков)
Адреноблокаторы «Атенолол», «Тимолол», «Бисопролол», «Пропранолол», «Метопролол», «Пиндолол»
Сердечные гликозиды «Дигоксин» Эффективность возрастает в комбинации с β-адреноблокаторами. Противопоказан при наличии дополнительных проводящих путей между миокардом желудочков и предсердий Способствует переходу ТП в фибрилляцию предсердий (ФП), которая лучше поддаётся лечению
Антикоагулянты Ацетилсалициловая кислота, «Фениндион», «Аценкумар», «Варфарин» Под контролем показателя международного нормализованного отношения Показаны, если ТП длится больше двух дней. За 3 недели до и 4 после проведения кардиоверсии Снижение свёртываемости крови, профилактика осложнений тромбоэмболического характера

Радикальное лечение

Согласно действующему руководству по лечению ТП, при неэффективности попыток медикаментозной коррекции используются следующие методы:

Метод Условия использования Суть Особенности Применение
Чреспищеводная стимуляция сердца При типичном ТП Сердцу навязывается новый ритм сокращений извне В 65—70 % случаев нормализует сердечный ритм, при неудаче трансформирует ТП в ФП. Результативность возрастает на фоне приёма «Новокаинамида» и «Пропафенона» Неотложная помощь во время приступа или в плановом порядке
Электрическая кардиоверсия Рекомендуется применять как можно раньше Перезапуск СА узла с помощью одиночного внешнего импульса Эффективнее действия медикаментов. На фоне приёма лекарственных средств результативность возрастает Прекращение пароксизма ТП
Оперативное лечение Возможен для всех пациентов с ТП Абляция (прижигание) кавотрикуспидального перешейка. Механическое прерывание патологического пути циркуляции возбуждения в миокарде У 50—80 % пациентов обеспечивает стойкий эффект без поддерживающей терапии При персистирующей ТП и его рецидивах

Выводы

ТП обусловлено циркуляцией импульсов по патологическим проводящим путям миокарда. Возникает нарушение регуляции деятельности желудочков, страдает насосная функция сердца. Это является подоплёкой характерной клинической картины.

Исследование пульса неинформативно. Для постановки диагноза необходимо провести электрокардиографию. ЭКГ-заключение является показанием для симптоматической медикаментозной или электроимпульсной терапии. Если ТП склонна персистировать, методом выбора станет оперативное разрушение патологических проводящих путей.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник: cardiograf.com

Трепетание предсердий

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Last full review/revision September 2017 by L. Brent Mitchell, MD

Трепетание предсердий встречается значительно реже, чем фибрилляция предсердий, однако их причины и гемодинамические следствия сходны. У многих пациентов с трепетанием предсердий имеются периоды фибрилляции предсердий.

Типичное трепетание предсердий обусловлено макрориентри циркуляцией возбуждения, включающей почти все правое предсердие. Предсердия деполяризуются с частотой от 250 до 350 уд/мин (обычно 300 уд/мин). Вследствие того, что атриовентрикулярный (АВ) узел не может проводить с такой частотой, как правило, только половина импульсов проходит вниз (2:1 блок), обусловливая регулярный желудочковый ритм в 150 уд/мин. Иногда степень АВ-блокады варьирует во времени, что приводит к нерегулярному желудочковому ответу. Более редко встречается фиксированное проведение 3:1, 4:1 или 5:1.

Вероятность тромбоэмболических событий расценивается на уровне половины значений при фибрилляции предсердий (если нет сочетания с фибрилляцией предсердий).

Клинические проявления

Симптомы трепетания предсердий исходно зависят от частоты желудочковых сокращений и природы лежащего в основе заболевания сердца. При желудочковом регулярном ритме 120 уд/мин симптомов может быть мало или не быть совсем. Более быстрая частота и меняющееся АВ-проведение обычно обусловливают сердцебиение и снижение сердечного выброса, которое может вызывать нарушение гемодинамики (например, дискомфорт в грудной клетке, одышку, слабость, обмороки). При подробном обследовании яремного венозного пульса обнаруживаются a волны трепетания.

Диагностика

Диагностика трепетания предсердий производится на основании ЭКГ. При типичном трепетании на ЭКГ видна регулярная пилообразная кривая активации предсердий, наиболее очевидная в отведениях II, III и aVF ( Трепетание предсердий.).

Трепетание предсердий.

(Примечание: проведение с блокадой правой ножки пучка Гиса)

Массаж каротидного синуса может усиливать степень АВ-блокады и, соответственно, приводить к лучшей визуализации волн типичного трепетания. Сходный ответ может быть получен после проведения фармакологической блокады АВ-узла (например, аденозин ), однако данная терапия не купирует трепетание предсердий.

Лечение

Медикаментозный контроль частоты

Контроль ритма с использованием кардиоверсии, препаратов или абляции

Лечение трепетания предсердий заключается в контроле частоты желудочковых сокращений, контроле ритма и профилактике тромбоэмболий.

Фармакологический контроль ЧСС при трепетании предсердий достигается сложнее, чем при фибрилляции предсердий. Поэтому для большинства пациентов электрическая конверсия (с использованием синхронизированной кардиоверсии или сверхчастой стимуляции) является методом выбора при лечении первого эпизода и обязательна при АВ-проведении 1:1 или при наличии нестабильной гемодинамики. Как правило, низкоэнергетическая (50 Дж) конверсия эффективна. Антикоагулянтная терапия, как и при фибрилляции предсердий, необходима до проведения кардиоверсии.

Если лекарственные препараты используют для восстановления синусового ритма, то вначале ЧСС следует попытаться контролировать ЧСС бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового ряда (например, верапамил, дилтиазем). Многие антиаритмические препараты, которые могут восстановить синусовый ритм (в особенности классов Ia и Ic), способны замедлять трепетание предсердий, укорачивать рефрактерность АВ-узла (ваголитический эффект) или приводить к обоим эффектам, что, в свою очередь, приводит к проведению 1:1 с парадоксальным увеличением частоты желудочковых сокращений и нестабильной гемодинамике. Такие препараты могут использоваться для длительного приема в качестве профилактики рецидивов трепетания предсердий.

Системы антитахикардитической стимуляции являются альтернативой длительному применению антиаритмических препаратов у некоторых категорий пациентов. Также проведение абляции с целью прерывания циркуляции волны возбуждения риентри может эффективно предотвращать трепетание предсердий, в особенности типичное трепетание.

Пациентам с хроническим или рецидивирующим трепетанием предсердий необходимо назначение пероральных антикоагулянтов (варфарин с титрацией МНО 2-3, прямые ингибиторы тромбина или ингибиторы Xa-фактора). Выбор среди этих препаратов основан на тех же соображениях, что и при фибрилляции предсердий.

Основные положения

Трепетание предсердий – быстрый регулярный предсердный ритм, который изредка обусловливает нерегулярный нормосистолический желудочковый ответ, зависящий от степени и типа АВ-блокады.

После исходного контроля ЧСС при помощи таких препаратов, как бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем), большинству пациентов требуется проведение кардиоверсии.

Антикоагулянтная терапия необходима до проведения кардиоверсии.

Длительное применение антикоагулянтной терапии для предотвращения возникновения инсульта необходимо у пациентов с хроническим или рецидивирующим трепетанием предсердий.

Источник: www.msdmanuals.com