Вентрикулярная тахикардия

Симптомы, диагностика и лечение желудочковой тахикардии

Аритмии нередко сопровождают заболевания сердечной мышцы. Одним из вариантов отклонения ритма является желудочковая тахикардия. Как показывает практика, часто ее причиной становится инфаркт или кардиомиопатия, а результатом сбоя может оказаться нарушение движения крови по сосудам, требующее неотложных действий.

Что это такое

В норме водитель ритма сердца, который посылает импульсы и регулирует сокращения сердечной мышцы, находится в синусовом узле. Отсюда возбуждение проходит по волокнам и обеспечивает стабильную работу сердца. Иногда эту роль на себя берут структуры проводящей системы, расположенные ниже – атриовентрикулярное соединение (АV), пучок Гиса или волокна Пуркинье. Тахикардия желудочков проявляется в том случае, когда водителем ритма становится дистальная (конечная) часть этой системы (то, что ниже AV-узла).

Если Вы хотите знать о тахикардии все, советуем посмотреть видео ниже по ссылке. Причины, симптомы, диагностика и признаки того, что пора к врачу — обо всем этом за 7 минут. Приятного просмотра!

Причины возникновения

Чаще всего тахикардия развивается из-за ишемии миокарда, в том числе кардиосклероза после инфаркта или формирования аневризмы. Кроме того, нарушение ритма может появиться в следующих случаях:

Другие причины:

  • операции на сердце;
  • эндокринные и неврологические патологии;
  • изменение баланса электролитов;
  • передозировка препаратами (сердечными гликозидами, бета-блокаторами, антиаритмическими средствами);
  • алкогольная интоксикация;
  • употребление наркотиков (кокаина).

Иногда органическая причина нарушения ритма отсутствует, но у человека развивается эктопический (аномальный) очаг возбуждения в миокарде. В этом случае речь идет об идиопатическом типе отклонения – то есть о расстройстве без видимой причины. Оно может быть приступообразным или устойчивым. По моим наблюдениям, второй вариант отличается более благоприятным течением и лучше поддается лечению, особенно при желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Разновидности

По течению выделяют такие типы желудочковой тахикардии:

  1. Пароксизмальная. Она может быть устойчивой (от 30 секунд и более) и нестойкой (меньше 30 секунд).
  2. Хроническая – с короткими повторяющимися приступами. Бывает постоянной или непрерывно рецидивирующей.

По морфологии:

  1. Мономорфная. Комплексы на ЭКГ имеют одинаковый вид, по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса.
  2. Полиморфная. Желудочковые комплексы имеют разный вид и направленность. К этой же форме относится тахикардия типа «пируэт» (подробнее о ней читайте здесь), когда наблюдается неправильный ритм, а группа комплексов QRS, выскакивающая на кардиограмме, имеет веретенообразную форму. Пример такого нарушения можно рассмотреть на фото пленки ниже.

По наличию проявлений:

  1. Бессимптомная. Никак не проявляется и не вызывает жалоб.
  2. С симптомами. Наблюдаются признаки сердечной недостаточности, понижение давления, боль и чувство сдавливания в груди, обмороки, головная боль, головокружение, тошнота, слабость, одышка, учащенный пульс, ощущение нерегулярного и/или сильного биения сердца.

При обнаружении желудочковой тахикардии необходимо принимать меры. Изменения ритма опасны нарушениями кровотока, переходом в фибрилляцию и усугублением состояния на фоне ишемической болезни сердца.

ЭКГ-признаки

Желудочковая тахикардия на ЭКГ выявляется следующим образом: регистрируются расширенные и деформированные комплексы QRS от 12 до 20 мм длиной. Пульс учащенный, в пределах 100-180 уд/мин. Брадикардия ниже 99 или тахикардия свыше 200 уд/мин наблюдаются нечасто.

Желудочки могут начинать быстрее сокращаться из-за нестабильности очага возбуждения, блокады на выходе из участка эктопии, периодических импульсов из синусового узла, а при больших повреждениях включается еще и наджелудочковый ритм. Предсердные зубцы P определяются редко, примерно в 30% случаев. Типичная кардиограмма такого пациента представлена на фото.

Симптомы желудочковой тахикардии при затяжном пароксизме:

  • потеря сознания;
  • судороги по типу эпилептоидных;
  • одышка;
  • отек легких;
  • коллапс;
  • шок.

После восстановления ритма на электрокардиограмме еще некоторое время проявляется посттахикардиальный синдром в виде появления отрицательного зубца T и снижения ST ниже изолинии.

Как помочь

Лечить желудочковую тахикардию я всегда начинаю с определения ее причины. Более того, важно приложить все усилия, чтобы устранить ее и предотвратить очередное обострение. Таким пациентам необходимо восстанавливать ритм, чтобы избежать осложнений. Последние исследования доказывают, что многие антиаритмические средства при угрожающих жизни желудочковых тахикардиях не работают.

Медикаменты

Медикаментозное лечение желудочковой тахикардии осуществляется в условиях специализированного стационара или клиники. Для восстановления физиологического ритма используются:

  1. Бета-блокаторы действуют как препараты первого ряда. Они устраняют эктопические сокращения желудочков и одновременно снижают риск развития других сердечных патологий, продлевая жизнь пациенту. Однако применять их нужно с осторожностью. Последние данные исследований показывают, что у пациентов после 70 лет с гипертонией и учащенным сердцебиением (110 и выше) применение бета-блокаторов повышает вероятность летального исхода.
  2. «Амиодарон» относится к III классу средств и обладает не только антиаритмическим действием, но и блокирует кальциевые и натриевые каналы. Он снижает потребность миокарда в кислороде и расширяет коронарные сосуды. Доказано, что он не влияет ни на уровень смертности, ни выживаемости.
  3. «Соталол» активно подавляет эктопический ритм и одновременно проявляет свойства альфа- и бета-адреноблокатора. Показан для использования пациентами без признаков сердечной недостаточности. С осторожностью используется в случае нарушения функции почек.
  4. При ишемии миокарда и развитии аритмии обязательными препаратами выступают ингибиторы АПФ, дезагреганты и статины. Они снижают вероятность развития повторного приступа тахикардии желудочков и осложнений в виде тромбозов и повторного развития инфаркта
Читайте также:  Таблетки бисопролол прана от чего

Комбинирование антиаритмических средств («Соталол» и «Мексилетин», а также «Амиодарон» и «Пропафенон») имеет смысл только при отсутствии положительных результатов монотерапии.

Неотложные мероприятия

Для быстрого купирования тяжелой формы желудочковой тахикардии, которая переходит в трепетание, необходимо оказать помощь еще на догоспитальном этапе и внутривенно ввести «Лидокаин» в изотоническом растворе. Положительный результат является еще и диагностическим критерием и свидетельствует о желудочковом происхождении патологии.

При развитии острого состояния проводятся реанимационные мероприятия:

После восстановления ритма проводится электрокардиографическое обследование, а потом делается холтеровское мониторирование в стандартных отведениях.

Инвалидность при нарушении ритма по типу желудочковой тахикардии дается в случае наличия хронической сердечной недостаточности и органических поражений миокарда.

Случай из практики

К нам была доставлена пациентка с развившимся пароксизмом желудочковой тахикардии. Она жаловалась на выраженную слабость, головную боль. По словам врача поликлиники, больная страдает ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью; 5 лет назад перенесла крупноочаговый инфаркт. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз (посинение пальцев, губ), пульс 78 уд/мин, ритмичный.

За то время, пока женщина была в стационаре, пришлось дважды купировать острый пароксизмальный приступ, зафиксированный на ЭКГ. Регулярно принимала «Соталол» с последующим переходом на «Бисопролол». Выписана с улучшением состояния, рекомендовано: соблюдение диеты с ограничением соли и жирной пищи, постоянный прием «Аспирина», «Аторвастатина», селективных бета-блокаторов.

Советы специалиста

Желудочковая тахикардия – опасное состояние. Для снижения вероятности развития острого приступа, хочу дать следующие рекомендации:

  • постоянно принимать лекарства, которые нормализуют ритм и состояние сердечной мышцы;
  • исключить стрессовые ситуации;
  • придерживаться правильного питания;
  • заниматься физическими упражнениями в пределах возрастной нормы, но не перегружаться;
  • исключить из рациона продукты и напитки, способные вызвать учащение пульса;
  • не использовать народные средства в качестве единственно возможного варианта лечения.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник: cardiograf.com

Вентрикулярная тахикардия

Что такое желудочковая тахикардия?

Желудочковая тахикардия — это патологическое состояние, при котором желудочки сердца бьются ненормально быстро. Это быстрое сердцебиение стимулируется электрическими сигналами, которые возникают изнутри специализированных сердечных клеток в самих желудочках, или оно может быть вызвано электрическими сигналами, которые не следуют нормальной системе проводимости и стимулируют более одного сокращения. Это так называемые реентерабельные сигналы.

В нормальном сердце электрические сигналы возникают от специализированного «естественного водителя ритма» в верхнем правом предсердии, называемого синоатриальным узлом (SA-узлом). Эти сигналы сначала распространяются через предсердия, а затем в желудочки. Однако во время желудочковой тахикардии дополнительные сигналы возникают от самих желудочков или вызваны дефектом проводящей системы сердца.

Желудочковые тахикардии классифицируются по их продолжительности (например, длительно или длительно) и по тому, встречаются ли они без причины или из-за основного состояния, такого как заболевание коронарной артерии. Короткие, неподдерживаемые эпизоды VT обычно не вызывают симптомов и не требуют лечения. Однако более длительные длительные эпизоды VT при наличии основного заболевания сердца могут вызвать неотложную медицинскую помощь. Со временем VT может привести к сердечной недостаточности или перерасти в фибрилляцию желудочков, что может привести к остановке сердца.

Конкретные типы VT включают в себя:

  • Неустойчивая желудочковая тахикардия. Эпизод VT, который длится не менее трех ударов, но менее 30 секунд.
  • Устойчивая желудочковая тахикардия. Эпизод VT, который длится более 30 секунд.
  • Мономорфная желудочковая тахикардия. Быстрый, но правильный ритм.
  • Полиморфная желудочковая тахикардия. Быстрый, нерегулярный ритм.
  • Стабильная желудочковая тахикардия. Сердце по-прежнему накачивает достаточно богатой кислородом крови, чтобы удовлетворить потребности организма.
  • Нестабильная желудочковая тахикардия. Пациент показывает признаки нехватки богатой кислородом крови, циркулирующей по организму.
  • Torsade de pointes. Особенно рэп>

Симптомы желудочковой тахикардии

У некоторых пациентов с желудочковой тахикардией (ВТ) симптомы отсутствуют. Другие испытывают такие симптомы, как:

  • Сбивчивое дыхание
  • Головокружение
  • Обморок (обморок)
  • Грудная боль
  • Чувство, будто сердце пропустило удар или каким-то образом бьется ненормально (сердцебиение)

Врачи, которые осматривают пациента с VT, могут обнаружить низкое кровяное давление (гипотония). В наиболее тяжелых случаях у пациентов с VT будут остановка сердца и коллапс. Дефибрилляция должна произойти немедленно для того, чтобы спасти жизнь пациента после того, как у него или нее случилась остановка сердца.

Желудочковая тахикардия также может быть замешана, когда водители теряют сознание или «засыпают» за рулем. Другие связанные с сердцем состояния, которые могут привести к потере сознания во время вождения (или к почти полной потере сознания и срыву с дороги), включают обмороки, суправентрикулярную тахикардию и / или расширенную AV-блокаду.

Как это диагностируется?

Первыми шагами, которые делает врач при диагностике желудочковой тахикардии (ВТ), является получение истории болезни пациента и медицинское обследование пациента. Далее врач может назначить анализы крови и электрокардиограмму (ЭКГ). ЭКГ — это чувствительный тест, который измеряет электрическую активность сердца и отображает ее на экране компьютера или на распечатке для анализа врачом.

Если ЭКГ в норме, но врач все еще подозревает нарушение сердечного ритма, пациенту может потребоваться носить портативный холтеровский монитор ЭКГ в течение 24 часов. Это устройство контролирует частоту сердечных сокращений в течение 24 часов, что позволяет врачам диагностировать неконтролируемые аритмии, возникающие вне кабинета врача. Если на холтеровском мониторе по-прежнему не регистрируются какие-либо аритмии, пациенту может быть назначен регистратор событий другого типа, который активируется пациентом только при возникновении аритмии. Это позволит врачу изучить особенности их конкретной аритмии.

Читайте также:  Тахикардия после пробуждения

В зависимости от результатов этих тестов может быть проведено более инвазивное исследование, называемое электрофизиологическим исследованием. ЭП исследование — это процедура, при которой тонкая трубка (катетер) вводится в вену или артерию (например, в пах) и направляется к сердцу, где он может выполнять конкретные измерения электрической активности и путей сердца. Во время исследования ВП врач может или не сможет воспроизвести VT пациента. Если это возможно, у пациента особенно велик риск остановки сердца в будущем.

Исследования EP также являются важной частью терапии для лечения VT. Они обычно выполняются до операции или катетерной абляции. Эти точные исследования могут точно определить источник аномального ритма, что позволяет врачам точно нацелить дефектную область.

Как это лечится?

В некоторых случаях (например, неустойчивая желудочковая тахикардия [VT] без основного заболевания сердца), лечение может не потребоваться. Если требуется лечение, наиболее распространенным является лечение. Цель приема лекарств — остановить аномальный сердечный ритм и предотвратить его повторение. Используемые лекарства включают антиаритмические средства, бета-блокаторы и другие.

В последние годы альтернативные методы становятся все более распространенными в лечении желудочковой тахикардии. Эти альтернативные способы включают катетерную абляцию, которая часто рекомендуется для пациентов без основного заболевания сердца или для пациентов с определенными видами аритмий (например, реентеральная желудочковая тахикардия). В этой процедуре врач вставляет длинную тонкую трубку, называемую катетером, в кровеносный сосуд и направляет его в сердце. Катетер снабжен специальным радиочастотным передатчиком, который используется для разрушения отдельных сердечных клеток, которые вызывают аномальный сердечный ритм. До настоящего времени было показано, что абляция устраняет определенные виды VT в 80-100% случаев, и ее использование, вероятно, увеличится.

Среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями использование имплантируемых кардиовертерных дефибрилляторов (ICD) неуклонно растет. Это устройство воспринимает аномальные сердечные ритмы и доставляет шок сердцу, чтобы восстановить нормальный ритм. В некоторых случаях пациенты могут лечиться с помощью лекарств, катетерной абляции и имплантации ICD.

Хирургия также является вариантом, хотя в некоторой степени она стала менее распространенной с момента появления МКБ. Перед операцией по поводу аритмии сердце пациента будет тщательно картировано, и будут определены области, в которых возникает аномальный ритм. Во время операции эти участки тщательно удаляются. У пациентов с сердечным приступом эта операция может сопровождаться размещением шунтирующих трансплантатов для восстановления потока крови, богатой кислородом. Хирургия также может быть рекомендована пациентам, у которых лекарственные препараты оказались безуспешными или уже перенесли операцию по удалению желудочковой аневризмы или восстановлению дефектного сердечного клапана.

Из-за риска обморока, связанного с желудочковой тахикардией, пациентам можно рекомендовать не управлять автомобилем или работать с тяжелой техникой, пока состояние не будет под контролем. Американская кардиологическая ассоциация рекомендовала всем, кто испытал замешательство, головокружение или другие признаки изменения сознания во время эпизода VT, подождать несколько месяцев, прежде чем снова сесть за руль. Как только тесты подтвердят, что лечение эффективно контролирует аритмию, люди, как правило, могут снова начать движение.

Во многих случаях начальный эпизод VT нельзя предотвратить. Однако после постановки диагноза лечение может помочь предотвратить будущие эпизоды. Кроме того, люди могут принять здоровые для сердца стратегии, которые уменьшают вероятность развития таких факторов риска, как ишемическая болезнь сердца.

лекарственные препараты

Тенормин (Атенолол), Кордарон (Амиодарон), Бетапейс (Соталол)

Что может осложнить это?

Осложнения включают прогрессирование фибрилляции желудочков, гипотонию, шок, застойную сердечную недостаточность и смерть.

Прогнозируемый результат

Прогноз зависит от типа и степени основного заболевания сердца. Результат хорош для людей, которые испытывают желудочковую тахикардию как одноразовый опыт. Можно ожидать полного выздоровления без длительных побочных реакций, если нет серьезных заболеваний сердца. Тщательный мониторинг медикаментозной терапии у лиц с рецидивирующими эпизодами обычно предотвращает прогрессирование фибрилляции желудочков и смерти.

альтернативы

Суправентрикулярная тахикардия и аберрация — это состояние, подобное желудочковой тахикардии. ЭКГ и ритм-стрип могут нуждаться в экспертной интерпретации для дифференциации.

Источник: heal-cardio.com

Желудочковая тахикардия (ЖТ)

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Last full review/revision September 2017 by L. Brent Mitchell, MD

Некоторые эксперты используют для верификации желудочковой тахикардии (ЖТ) частоту ритма ≥ 100 уд./мин. Повторяющиеся желудочковые ритмы с меньшей частотой называются ускоренными идиовентрикулярными ритмами, или медленной ЖТ; как правило, они являются благоприятными и не требуют лечения при отсутствии клинической симптоматики.

Большинство пациентов с ЖТ имеют значимое заболевание сердца, в частности перенесенный инфаркт миокарда или кардиомиопатию. Электролитные нарушения (в особенности гипокалиемия и гипомагниемия), ацидемия, гипоксемия, побочные действия лекарств могут способствовать возникновению ЖТ. Синдром удлиненного интервала QT (врожденный или приобретенный) связан с особой формой ЖТ.

Читайте также:  Синусовая тахикардия у беременных

Желудочковая тахикардия может быть мономорфной и полиморфной, а также неустойчивой и устойчивой.

Мономорфная ЖТ: одиночный патологический фокус или механизм риентри и регулярные, идентичные по морфологии QRS комплексы

Полиморфная ЖТ: нескольких различных фокусов или дополнительных путей и неправильной формы QRS комплексы

Неустойчивая ЖТ: длится 30 сек

Устойчивая ЖТ: продолжительность ≥ 30 сек или меньше вследствие гемодинамического коллапса

ЖТ часто переходит в фибрилляцию желудочков и вызывает таким образом остановку сердца.

Клинические проявления

Короткая по длительности или с медленной частотой желудочковая тахикардия может быть асимптомной. Устойчивая ЖТ почти всегда симптомная, вызывающая сердцебиения, симптомы недостаточности гемодинамики или внезапную сердечную смерть.

Диагностика

Диагноз желудочковой тахикардии устанавливается по ЭКГ ( Желудочковая тахикардия с широкими QRS.). Любая тахикардия с широкими QRS комплексами (QRS ≥ 0,12 сек) должна рассматриваться как ЖТ пока не доказана другая тахикардия.

Диагноз подтверждается при наличии на ЭКГ диссоциации зубцов Р, сливных комплексов или наджелудочковых «захватов», униформности векторов QRS в грудных отведениях (конкордантности) с дискордантным вектором Т-волны (противоположные векторы QRS), и расположении оси QRS во фронтальной плоскости в северо-западном квадранте. Дифференциальный диагноз проводится с суправентрикулярной тахикардией из-за блокады ножек пучка Гиса или через дополнительный путем проведения ( Модифицированные критерии Бругада для желудочковой тахикардии). Однако по причине того, что некоторые пациенты переносят ЖТ удивительно хорошо, заключение о том, что хорошо переносимая тахикардия с широкими комплексами, вероятно, является суправентрикулярной, является ошибкой. Использование лекарств, подходящих для лечения суправентрикулярной тахикардии (например, верапамил, дилтиазем) у пациентов с ЖТ, может вызвать гемодинамический коллапс и смерть.

Желудочковая тахикардия с широкими QRS.

Длительность QRS 160 мсек. Независимая Р-волна видна во II отведении (стрелки). Смещение электрической оси влево.

Лечение

Острое: иногда синхронизированная электрическая кардиоверсия, иногда антиаритмические препараты I и III классов

Долгосрочное: обычно имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Острая

Лечение острой желудочковой тахикардии зависит от симптомов и продолжительности ЖТ.

При ЖТ без пульса необходимо проведение дефибрилляции с энергией разряда ≥ 100 джоулей.

Стабильную устойчивую ЖТ можно лечить с помощью синхронизированной электрической кардиоверсии постоянным током с энергией ≥ 100 Дж.

Стабильная устойчивая ЖТ может быть также купирована внутривенно антиаритмическими препаратами I или III классов ( Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams)). Лидокаин оказывает быстрое действие, но часто неэффективен. При неэффективности лидокаина может быть использован препарат IV класса прокаинамид, но ожидание его эффекта может занять до 1 ч. Внутривенно амиодарон используется часто, но обычно не действует быстро. Неэффективность внутривенно прокаинамида или внутривенно амиодарона является показанием к кардиоверсии.

Неустойчивая ЖТ не требует немедленного лечения до тех пор, пока ее пробежки не станут частыми или достаточно длинными для того, чтобы вызвать симптомы. В таких случаях используются антиаритмики, применяемые при лечении устойчивых ЖТ.

Длительная

Первичной целью является скорее профилактика внезапной смерти, чем просто подавление аритмии. Наилучшим образом она достигается использованием имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Однако решение о том, кого лечить подобным образом, является комплексным и зависит от предполагаемой вероятности угрожающих жизни ЖТ и тяжести фоновых заболеваний сердца ( Показания для имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков).

Долгосрочное лечение не требуется, когда эпизод желудочковой тахикардии произошел вследствие действия транзиторной причины (например, в ближайшие 48 ч после инфаркта миокарда) или обратимой причины (кислотно-основные расстройства, электролитные нарушения, проаритмическое действие лекарств).

При отсутствии транзиторной или обратимой причины, пациенты, перенесшие эпизод устойчивой ЖТ, как правило, требуют имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Большинство больных с устойчивой ЖТ и значимым структурным заболеванием сердца должны также получать бета-блокаторы. В случае невозможности использования ИКД, предпочтительным антиаритмиком для профилактики внезапной смерти может быть амиодарон.

Вследствие того, что неустойчивая ЖТ является маркером повышенного риска внезапной смерти пациентов со структурной патологией сердца, такие пациенты (особенно лица с фракцией выброса 35%) подлежат дальнейшему обследованию. Таким пациентам необходимо имплантировать ИКД.

В случае важности профилактики ЖТ (обычно у пациентов с ИКД и частыми эпизодами ЖТ) требуется антиаритмическая терапия или транскатетерная или хирургическая абляция аритмогенного субстрата. Может быть использован любой – Ia, Ib, Ic, II или III – класс антиаритмических препаратов. По причине своей безопасности бета-блокаторы являются препаратами выбора №1 при отсутствии противопоказаний. При необходимости использования дополнительных препаратов обычно используют соталол, затем амиодарон.

Транскатетерная абляция применяется наиболее часто у пациентов с ЖТ с хорошо известными синдромами (например, ЖТ из выходного тракта правого желудочка или левожелудочковая септальная тахикардия [тахикардия Belhassen, верапамил-чувствительная ЖТ]) и в остальном имеющих здоровое сердце.

Ключевые моменты

Любая тахикардия с широкими комплексами (QRS ≥0,12 сек) должна рассматриваться как ЖТ, если не доказана другая тахикардия.

Пациентам, у которых нет пульса, необходимо провести дефибрилляцию.

Если пациент стабилен, могут быть опробованы синхронизированная кардиоверсия или антиаритмические препараты.

У пациентов, перенесших эпизод устойчивой ЖТ без транзиторной или обратимой причины, требуется имплантация ИКД.

Источник: www.msdmanuals.com