Интересный клинический случай по терапии

Интересный клинический случай Кафедра внутренних болезней 2. Караганда, 2017. – презентация

Презентация была опубликована 2 года назад пользователемГеоргий Бурцев

Похожие презентации

Презентация на тему: ” Интересный клинический случай Кафедра внутренних болезней 2. Караганда, 2017.” — Транскрипт:

1 Интересный клинический случай Кафедра внутренних болезней 2. Караганда, 2017

2 ФИО КИРИЧЕНКО ВИКТОР ВИКТОРОВИЧ Дата рождения (64) Место работы, профессия или должность- Шофёр Дата и время поступления – :02 Отделение – 2 т.о. Палата – 4 Поступил – Планово Диагноз при поступлении – ИБС Стенокардия напряжения ФК 1V. ПИМ н.д. Фибрилляция предсердий тахикардическая форма. БПВпГ.Артериальная гипертензия 1 степени риск 4 Атеросклероз аорты сосудов головного мозга. ХСНФК 11

3 Жалобы при поступлении: Жалобы на выраженную одышку, сердцебиение при незначительной физической нагрузке и в горизонтальном положении, периодические перебои в работе сердца, общую слабость, увеличения объема живота, отеки нижних конечностей, половых органов кашель с мокротой, длительно незаживающею рану на правой нижней конечности, зуд нижних конечностей,

7 Anamnesis morbi Считает себя больной, в течение 10 лет, когда впервые начали беспокоить ангинозные приступы с иррадиацией в левую лопатку, одышку, отеки нижних конечностей, увеличение объёма живота. При обследование был верифицирован диагноз ИБС, АГ, ПИМ(н.д), нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий. по данному заболеванию инвалид 3 группы. Состоит на Д учете. Последние три года АД не контролирует, гипотензивные препараты не принимает. Из ЛС принимает Дигоксин ¼ таб, Альдарон -1 / день. На амбулаторном этапе обследован: от г: Выраженной степени аортокардиосклероз. Выраженной степени дилатация левого предсердия. Относительный митральный стеноз, относительная митральная н/д, ГЛЖ (МЖП). Резкой степени выраженности снижения глобальной систолической функции ЛЖ (ФИ 29 %). Мерцательная аритмия Легочная гипертензия. Настоящие ухудшение в течение месяца, когда стал прогрессировать отечный синдром, усилилась одышка. Госпитализируется в ОЦМППВ планово по разрешению администрации.

8 Аnamnes vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. В анамнезе : Простудные заболевания, хронический бронхит, УЗИ ГДЗ от г Заключение: Выраженный асцит. Цирроз печени. Признаки портальной гипертензии. Гепатоспленомегалия. Гиперпластический холестаз. Диффузные изменения п/желудочной железы. ШКФ от г без патологии. хроническая венозная недостаточность, ПИМ(н.д), паховая грыжа,хр.панкреатит,хр.холецистит. Тbc, вирусный гепатит, вен заболевания отрицает. Вредные привычки: злоупотреблял алкоголем, в течение последних 8 лет употреблял редко. Курит по 20 шт в день, в течение 50 лет ИК больше 10. Наследственность- У матери ИБС Гемотранфузий не было. Операции – Аппендэктомия. Аллергический анамнез- спокоен

9 Объективно Общее состояние средней тяжелой тяжести за счет декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Температура тела 36,7 С, рост 172 см, вес больше 100 кг. Сознание: ясное, положение пассивное. Гиперстенический тип телосложения, умеренного питания. Кожные покровы сухие, имеются геморрагии на верхних конечностях. нижние конечности багрово-синюшного цвета.плотные на ощупь,безболезненный, отечны до в/3 бедра, трофические изменения кожи,в области правого голени трофическая язва. Лимфоузлы не увеличены. Форма грудной клетки бочкообразная. В легких ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы в н/б отделах.. ЧДД – 24 в 1 мин.

10 Область сердца и периферических сосудов визуально не изменена. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 100 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Пульс 96 уд в 1 мин., удовлетворительного наполнения, аритмичный. Пульсация на периферических артериях нормальная Границы ОСТ: левая на +5 от СКЛ, правая-+2 от краю грудины, верхняя 2 ребро.. Зев спокоен. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет асцита, пупок выпячен(паховая грыжа). Печень и селезенка не пальпируется за счет асцита. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в пределах нормы. Неврологический статус: Зрачки Д=S. Фотореакции удовлетворительные. Мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы живые Д=S. Знаков поражения ЧМН нет, сглаженности носогубной складки нет, парезов нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Патологических рефлексов и менингиальных знаков нет. В позе Ромберга устойчив. Болезненности в паравертебральных точках нет.

11 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ У БОЛЬНОГО: Сердечная недостаточность Синдром нарушения ритма Отечно-асцитический синдром Бронхообструктивный синдром Портальная гипертензия

12 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ОАК, ОАМ, ЭКГ, ЭХОКС, биохим. анализ крови: АЛАТ, АСАТ, КФК, холестерин, общий билирубинин, прямой билирубинин, мочевина, креатинин, общий белок, коагулограмма, сахар крови, ЭхоКС, обзорная R-графия органов грудной клетки, микрореакция, суточный диурез контроль. Консультация : Невропатолога, Окулиста, ЛОР, Физиотерапевта, Уролога, эндокринолога

13 АОК от г (WBC –повышен,MCH- снижен, MCHC- снижен, PLT- снижен, MXD- повышен, RDW-CV- повышен, PDW- снижен.)

14 (АлАТ снижен, Общ.билирубин –повышен, Прям. Билируб – повышен) БАК от г

15 Инструментальные исследования: Рентген органов грудной клетки от г Заключение : Кардиологический застой в легких, аортокардиосклероз, кардиомиопатия.

16 ЭКГ от г Заключение : Фибрилляция предсердий с числом сокращений желудочков 112 в мин S тип ЭКГ. Полная блокада правой ножки пучка Гиса,гипертрофия обеих желудочков. Выраженные диф. изменения в миокарде. ЭКГ от г Заключение : Фибрилляция предсердий с числом сокращений желудочков 103 в мин. Полная блокада правой ножки пучка Гиса Гипертрофия обеих желудочков. Выраженные диф. изменения в миокарде.

Читайте также:  Тахикардия после еды причины

17 УЗИ Органов брюшной полости от Заключение : Гепатоспленомегалия, выраженные диф. изменения печени. поджелудочной железы. Утолщение стенок желчного пузыря, утолщение ЧЛС почек, Эхо признаки портальной гипертензии. Асцит.

18 Консультация специалистов Осмотр Хирурга от г Асцит, сердечно-сосудистого генеза, Пупочная грыжа. ХВН. Стрептодермия. Осмотр невропатолог от : Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст на фоне атеросклероза сосудов головного мозга Дерматолог от Микробная экзема ( микотическая ) конечностей.

19 Клинический диагноз: ИБС, ПИМ (н/д) Вторичная дилатационная кардиомиопатия. Фибрилляция предсердий тахисистолическая форма ХСН ФК 1V. Цирроз печени смешанного генеза класс В ( По Чайлд-Пью) Хроническая венозная недостаточность. Вторичная стрептодермия, Асцит. Сопутствующий диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника стадия нестойкой ремиссии.

20 ЛЕЧЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИИ Режим 1 Диета 10 Альдарон 100 мг утром Тригрим 5 мг 1 т утром Фуросемид 40 мг утром Лизиноприл 10 мг ¼ т *2 р/д Кловикс 75 мг 1 т н/н Амоксициллин 1200*2 р/д в/в стр Урсозим 250 мг утром Омез 40 мг утром Дигоксим 1 т на ночь

21 Рекомендации Не употреблять соленую пищу, не подсаливать пищу, использовать продукты с пониженным содержанием соли и готовить блюда без соли. Ограничение потребления жидкости Контроль массы тела Отказ от курения Алкоголь строго запрещен Консультация и наблюдение у кардиолога

22 Выводы Данный клинический случай заинтересовал меня с момента осмотра пациента своей полиорганной патологией. Наличие у пациента синдромов сердечной недостаточности, отечно-асцитического синдрома, бронхообструктивного синдрома, вызвало неутолимое желание разобраться с причинами возникновения и дальнейшего введения данного пациента. После тщательного сбора анамнез, мной было установлено что подобный образ жизни которым прожил данный пациент в конечном итоге приводит к необратимым последствиям органов и систем организма. С пациентом неоднократно проводились беседы по коррекции образа жизни, в его глазах был виден « клик » о помощи. В отделение пациенту немедленно было назначено лекарственная терапия направленная на поддержания и улучшения общего самочувствия. В ходе лечения общее состояние стало стабильное без отрицательной динамики.

Источник: www.myshared.ru

Интересный клинический случай по терапии

Пациент муж пола, 38 лет обратился к врачу с жалобами на постоянную слабость , повышенную усталость , тяжесть в правом подреберье , наличие анти- HCV IgG, РНК-ВГС+. Болеет с 5 лет.
Проведено общеклиническое исследование: общий анализ крови , общий анализ мочи, печеночно -почечный биохимический комплекс , коагулограмма , биохимический липидный спектр исследований , анализ на гормоны щитовидной железы , А N А , АМА , ультразвуковое ( УЗ) исследование органов брюшной полости. Вирусологический анализ крови на количество вируса ГС , генотип ВГС , на вирус гепатита В.
Общий билирубин 47,5 мкмоль / л , прямой 10,5 мкмоль / л , АлАТ 123,9 ед / л АсАТ 74,3 ед / л. При УЗ увеличение плотности ткани печени , печень + 2,0 см за счет левой доли. РНК -ВГС 1,2 Х10Х7МЕ/мл . Генотип 3а.
Диагноз предварительный: хронический гепатит С. Фаза репликации. 3а генотип. Гепатомегалия. Цитолитический синдром.

Больному произведена пункционная биопсия печени.

Перипортальные и септального некрозы отсутствуют (Б-0).
Тотальная сильно выраженная диффузная крупно-капельная дистрофия (Б-4).
Слабая воспалительная инфильтрация портальных пространств неравномерно выражена (Б-2).
Фиброз отсутствует (Б-0).
Заключение: хронический гепатит с тотальной жировой дистрофией; слабой воспалительной инфильтрациею.Knodell IGA-6. F-0. METAVIR A-2. F-0.
Таким образом у больного с хроническим гепатитом С с отсутствием вредных привычек, нормальной массой тела, повышенной активностью АЛТ в 3,5 раза, незначительными изменениями при УЗ исследовании печени. Нормальными показателями липидного обмена. Обнаружены при гистологическом исследовании тотальную жировую дистрофию печени. То есть можно с уверенностью говорить, что стеатоз в большей степени спровоцирован вирусом (вирус индуцированный стеатогепатит).

Лечение и его результаты: Больной проходил лечение в стационарных условиях. Он ответил на лечение. У него стойкий клинический и вирусологический ответ на терапию (отсутствие вируса в крови) уже в течение 3 лет.

Клинический случай №2

Пациентка 29 лет обратилась к врачу с жалобами на повышенную усталость, тяжесть в правом подреберье, наличие анти-HВcor IgG (+), анти-HBcorIgM (отриц), анти-НDV IgG (обнаружены), IgM (обнаружены), РНК-HDV в сыворотке крови (не обнаружен), DNA-HBV в сыворотке крови (не обнаружен). Болеет около 8 лет.

Проведено общее клиническое исследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, печеночно-почечный биохимический комплекс, коагулограмма, биохимический липидный спектр исследований, анализ на гормоны щитовидной железы, А N А, АМА, ультразвуковое (УЗ) исследование органов брюшной полости. Повторный вирусологический анализ крови на вирус ГВ, на вирус гепатита С.

Общий билирубин 16,34 мкмоль / л, прямой 7 мкмоль / л, АлАТ 29,9 ед / л АсАТ 67,2 ед / л. При УЗ увеличение плотности ткани печени, печень + 2,0 см за счет обеих долей. Спленомегалия + 3,0 см . Синдром портальной гипертензии. Заключение цирроз. Тромбоцитопения 100000, А N А 1/80, АМА (не обнаружены). РНК-HDV (не обнаружено), DNA-HBV (не обнаружено).
Диагноз: хроническийn гепатит В + Д с исходом в цирроз печени. Гепатоспленомегалия. Цитолитический синдром. Синдром портальной гипертензии. Тромбоцитопения.
Сделана пункционная биопсия печени с исследованием биоптата печени на РНК-ВГД, ДНК-ВГВ.

Читайте также:  Ортостатическая тахикардия причины

Результаты биопсии печени

Перипортальные некрозы с кровоизлияниями и инфильтрацией лимфоидных клеток, формирование грануляционной ткани (Б-3).
Умеренная белково-гидропическая дистрофия с одиночными баллонной клетками (Б-3)
Воспалительная инфильтрация портальных пространств выражена умеренно (Б-3).
Фиброз портальных трактов. Склерозирование перипоральных некрозов, образования перипоральных и септальных связей ( F -3).
Хронический гепатит Knodell IGA-9. F-3. METAVIR A-3. F-3.
ДНК-ГВ +, РНК-ГД +.
Диагноз. Хронический гепатит В + Д Фаза репликации (ДНК-ГВ +, РНК-ГД +). Высокая степень активности. Выраженный фиброз (METAVIR A-3, F-3). Гепатоспленомегалия. Цитолитический синдром. Тромбоцитопения.

Лечение и его результаты: Больной назначена противовирусная терапия в стационаре клиники. Больная клинически чувствует себя лучше, отмечает исчезновение кровотечений из носа, увеличение числа тромбоцитов до 115 тыс., нормализацию биохимической активности АлАТ, при провединии пункционной биопсии печени повторной биопсии через год.

Портальные и перипортальные некрозы не определяются (Б-0)

Умеренная белково-гидропическая дистрофия портальных трактов (Б-3)

Воспалительная инфильтрация портальных трактов незначительная (Б-1).

Фиброз портальный с образованием порто-портальных и порто-септальных связей ( F -3).

При анализе биоптата на ДНК-Гепатити В обнаружено, РНК-ГД не обнаружено.

Диагноз. Хронический гепатит В + Д Фаза репликации (ДНК-ГВ обнаружен, РНК-ГД не выявлен). Низкая степень активности. Выраженный фиброз (METAVIR A-0-1, F-3). Гепатоспленомегалия. Тромбоцитопения

Лечение гепатита продолжается.

Клинический случай №3

Пациент К., 56 лет обратился к врачу с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье. наличие анти-HCV IgG +, РНК-HCV +. Болеет 10 лет.
Проведено общеклиническое исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, печеночно-почечный биохимический комплекс, белки + белковые фракции, коагулограмма, биохимический липидный спектр, анализ на гормоны щитовидной железы, А N А, АМА, ультразвуковое (УЗ) исследование органов брюшной полости. Вирусологический анализ крови на количество вируса ГС, генотип ВГС, на вирус гепатита В.
Общий билирубин 26,0 мкмоль / л, прямой 5,0 мкмоль / л, АлАТ 119,3 ед / л АсАТ 67,4 ед / л, тимоловая проба 7,0. При УЗ увеличение плотности ткани печени, печень + 2,0 см за счет обеих долей. РНК-ВГС 5,4 Х10Х6 МЕ / мл. Генотип 1в.
Дз хронический гепатит С. Фаза репликации. 1в генотип. Гепатомегалия. Цитолитический синдром.

Больному произведена пункционная биопсия печени

Перипортальний и септальный некроз отсутствует – (Б 0)
2. Дистрофические изменения умеренные , белково- гидропична дистрофия. (Б -3)
3. Воспалительная инфильтрация портальных трактов значительна. (Б4)
4. Фиброз портальных трактов , формирования септальных связей с образованием псевдочасток – цирроз. (Б -3, 4).

Заключение: Степень поражения печени- Б10, 11 по Knodell . По Метавир А-2 , F -4 ( цирроз). У больного ХГ с умеренной дистрофией гепатоцитов и выраженной воспалительной инфильтрацией . На этом фоне есть фрагменты железистых образований с сильной клеточной атипией .
Диагноз: ХГС 1в генотип Фаза репликации. Выход в Цирроз ( METAVIR A-3, F -4) класс А по Чальд -Пью. Гепатомегалія.Цитолітичний синдром.
Больному сделана МРТ опухоли не обнаружено.

Лечение и его результаты: больной начал и заканчивал лечение гепатита С в стационаре противовирусными препаратами на фоне лечение состояние его в целом не изменилось. Через 1 год и 3 месяца после начала терапии больной обратился в стационар. На момент обращения вируса гепатита С в крови больного не было.

Больному сделана пункционная биопсия печени.

Больной К поступил после лечения
Жалобы на слабость, боли в суставах. Наличие анти-HCV IgG (положительно), РНК-HCV ( не определяется). Болеет с 11 лет. Общий билирубин 16,3 мкмоль / л, прямой 5,0 мкмоль / л, АлАТ 19,7 ед / л АсАТ 27,9 ед / л, тимоловая проба 6,8, мочевина 13,0, креатинин 131,0, сахар 6, 5 ммоль / л. Общий анализ мочи белок 0,033 г / л, лейкоциты все поле зрения. При УЗ увеличение плотности ткани печени, печень 1,0 см за счет обеих долей. Признаки воспалительного процесса левой почек (пиелонефрит). Консуьтация уролога.
Диагноз ХГС (анти-НСV) выход в цирроз печени (класс А по Чайльд-Пью). Хронический пиелонефрит в стадии обострения ХПН 1-2. Рекомендуемая пункционная биопсия печени. С анализом биоптата на РНК – HCV .

Перипортальний и септальный некроз отсутствует – (Б 0)
2. Дистрофические изменения умеренные, белково-гидропическая дистрофия (Б -3)
3. Воспалительная инфильтрация портальных трактов умеренная. (Б-3)
4. Фиброз портальных трактов, портопортальний фиброз, рыхлый портосептальний фиброз. (Б2-3).
Заключение: Степень поражения печени-Б8, 9 за Knodell. За (METAVIR А-2, F-2-3).
Диагноз: ХГС умеренной активности, выраженным фиброзом (анти-НСV +) (METAVIR A-2, F-2-3). Хронический пиелонефрит в стадии обострения ХПН 1-2 ст.

Можно сделать заключение, что на фоне терапии у больного достигнут вирусологический ответ (отсутствие вируса гепатита С в крови и печени), а так же биохимическая ремиссия, а так же регрессия фиброза и значительное уменьшение активности процесса. Наблюдение продолжаются.

Источник: infectportal.com

Интересный клинический случай по терапии

Амбулаторный
врач

РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕЙСТВИЯ
РАЗВИТИЮ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Зарегистрируйтесь, чтобы получить
полный доступ ко всем материалам сайта

Читайте также:  Гипотензивная терапия при беременности

Клинический случай №2

Пациент Г.,71 год, госпитализирован в многопрофильный стационар с подозрением на пневмонию – 10.02.16

Жалобы: на повышение температуры тела до 38,4С, кашель с отделением гнойной мокроты с примесью крови, одышку, слабость, потливость.

Длительный стаж курения, ХОБЛ, постоянная фибрилляция предсердий, НК, артериальная гипертония, ЯБ 12-перстной кишки.

Терапия на амбулаторном этапе:

Энап, Амлотоп, Конкор, Аспирин, Тевакомб, Беродуал.

Перед госпитализацией – жаропонижающие препараты.

Наиболее вероятные причины кровохарканья

Более редкие причины

•Бронхит острый и хронический
•Бронхоэктазы
•Туберкулёз
•Острая пневмония
•Абсцесс лёгкого
•Мицетома (аспергиллома)
•Паразитарные заболевания лёгких •Рак лёгкого
•Аденома бронха •Легочная гипертензия
•Отёк лёгкого
•Эмболия легочной артерии •Травмы
•Врождённые аномалии
•Системные заболевания соединительной ткани
•Ятрогенная патология
•Аутоиммунные заболевания

Кровохарканье не является патогномоничным симптомом внебольничной пневмонии

Объективно: цианоз губ, над легкими везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца аритмичны. ЧСС 140 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Пастозность голеней.

ЭКГ 10.02.16: фибрилляция предсердий с ЧСЖ 120-200 в минуту. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ЛНПГ. Блокада ПНПГ. SI-QIII.

ЭхоКГ: Дилатация ЛП, гипертрофия и дилатация ЛЖ, значительная легочная гипертензия, ФВ-48%.

Рентгенография ОГК: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Выпот в обеих плевральных полостях.

Вопросы для самоконтроля:

  1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
  2. Какие анамнестические и объективные данные позволяют дифференцировать диагноз на начальном этапе?

Клинический диагноз на секцию:

Основное заболевание: ИБС: фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокого риска.

Осложнения основного заболевания: НК IIБ ст. ТЭЛА. Правосторонняя нижнедолевая (инфарктная) пневмония. Отек легких. Отек головного мозга.

Сопутствующий диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Обоснование клинического диагноза:

  1. Ведущей в клинической картине явилась ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма сердца (постоянная фибрилляция предсердий) и формированием хронической сердечной недостаточности.
  2. Отсутствие должной профилактики антикоагулянтами на амбулаторном этапе привело к развитию наиболее опасного осложнения мерцательной аритмии – тромбоэмболии легочной артерии с формированием инфарктной пневмонии, что подтверждено инструментально и лабораторно (Значительная легочная гипертензия по данным ЭхоКГ, высокий Д-димер, SI-QIII на ЭКГ, двусторонний выпот рентгенологически).
  3. Причина кровохарканья у данного больного – ТЭЛА.

Результаты аутопсии 12.02.16

Острые эрозии желудка

Осн.: ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз.

Фон: Артериальная гипертензия (масса сердца 480 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см). Атеросклероз аорты и ее магистральных ветвей. Нефроангиосклероз.

Осл.: Фибрилляция предсердий, постоянная форма (клинически). Тромбоэмболия сегментарных и более мелких ветвей правой легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии в нижней доле правого легкого. Хроническое общее венозное полнокровие. Острые эрозии желудка. Отек легких. Отек головного мозга.

Соп.: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит.

Экспертное мнение профессора терапевта

В клиническом диагнозе в рубрике основное заболевание нет нозологической единицы: ИБС – это групповое понятие, а фибрилляция предсердий не является нозологией. Вместо записи «очень высокого риска» в диагнозе лучше писать его степень по классификации. Периинфарктная пневмония есть, а сам инфаркт легкого с его локализацией не указан.

Экспертное мнение профессора патологоанатома

В патологоанатомическом диагнозе нет ответов на вопросы: подтверждена ли легочная гипертензия, где источник ТЭЛА (при том, что фибрилляция предсердий ведет к тромбозу ушка левого предсердия, что не может быть источником ТЭЛА – не смотря на это, был ли тромб в ушке предсердия, возможно правого). Термин «ИБС» в патологоанатомическом диагнозе не употребляется. Атеросклероз аорты (и любой другой) не может быть фоновым заболеванием. Такого термина, как «нефроангиосклероз» нет. Периинфарктная пневмония в диагнозе есть, а сам инфаркт легкого с его локализацией не указан. Выпот в плевральных полостях (гидроторакс), получается, на вскрытии не подтвержден ? ХОБЛ морфологически следует расшифровывать на три составляющие: бронхит (бронхиолит), эмфизема и пневмосклероз (+ морфология синдрома вторичной легочной гипертензии с указанием желудочкового индекса сердца для исключения легочного сердца и ссылка на данные клиники).

Диагноз следовало бы формулировать:

Осн.: Диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (стеноз преимущественно …. коронарной артерии до …. %).

Фон: Артериальная гипертензия (масса сердца – 480 г, толщина стенки левого желудочка – 1,9 см.). Атероартериолосклеротчиеский нефросклероз (масса почек – …?).

Осл.: Фибрилляция предсердий, постоянная форма (клинически). Хроническое общее венозное полнокровие. Тромбоэмболия сегментарных и более мелких ветвей правой легочной артерии. Геморрагический инфаркт нижней доли правого легкого. Периинфарктная пневмония. Гидроторакс (слева, справа, … мл.). Острые эрозии желудка. Отек легких. Отек головного мозга.

  • Соп.: ХОБЛ (какая стадия ?): хронический обструктивный (слизисто-гнойный ?) бронхит, хроническая обструктивная эмфизема легких, диффузный сетчатый пневмосклероз. Вторичная легочная гипертензия (клин.). Атеросклероз аорты и ее магистральных ветвей (каких ?, степень, стадия ?). Язвенная болезнь 12-перстной кишки (в ст. ремиссии, по данным ист. бол.).
  • Источник: ambulatory-doctor.ru