Миелосупрессия при химиотерапии

Миелосупрессия

Костный мозг в большей или меньшей степени всегда реагирует угнетением своей работы на лучевую терапию, системное введение химиопрепаратов или терапию биологически активными агентами. Поскольку лечение рака селективно действует на быстрорастущие злокачественные клетки, а система кроветворения в норме есть органом который активно продуцирует клетки, то совершенно очевидно, что костный мозг подвергается влиянию такой терапии.

К факторам, которые влияют на степень гематологической токсичности цитостатиков относятся: возраст пациента, его общее состояние, химиотерапия или лучевая терапия рака в анамнезе, наличие метастатического поражения костного мозга, схема химиотерапии, способы введения цитостатиков, одновременное применение лучевых методов лечения рака с химиотерапией, функциональное состояние печени и почек. Токсическое поражение стволовых клеток сопровождается снижением общего числа клеток периферической крови. Поражение костого мозга вызывает прежде всего лейкопению ( снижение количества лейкоцитов) с последующей тромбоцитопенией ( снижение количества тромбоцитов) . Это происходит потому, что время функционирования лейкоцитов значительно короче (12-16 ч), чем тромбоцитов (7-10 дней). Анемия не так часто сопровождает курсы химиотерапии, как лейкопения, из-за того, что период функциональной жизнеспособности эритроцитов (120 дней) превышает длительность действия цитостатиков.

Способность цитостатических препаратов угнетать костный мозг выражена по-разному, что учитывается при составлении схемы лечения рака. Незначительное токсическое влияние на костный мозг имеют: Vincristine, Bleomycin, Asparaginase, Ifosphamide, 6-Mercaptopurine, Cisplatin, стероидные гормоны. Средняя токсичность проявляется у Carboplatin, Cyclophosphamide, Dacarbazine, Doxorubicin, 5-Fluorouracil, Methotrexate, Mitoxantrone. Выраженная токсичность проявляется при применении таких препаратов: Busulfan, Carmustine, Cytarabine, Dactinomycin, Etoposide, Lomustine, Melphalan, Nitrogen mustard, Paclitaxel, Vinblastine.

Угнетение костного мозга является побочным эффектом лучевого лечения рака в случаях когда поля облучения захватывают кости таза и грудину или когда осуществляют облучение всего тела перед трансплантацией костного мозга. Нейтропения возникает также при применении препаратов модификаторов биологического действия, таких, как Interferon-alpha и Interleukin-2 (IL-2). Терапия интерлейкином-2 сопровождается еще и тромбоцитопенией.

Нейтропения сопровождается ослаблением защитных сил организма и риском развития инфекционных осложнений. Если число нейтрофилов менее 0,5 • 109 / л крови – это опасно для жизни.

Лечение и профилактика:
– Уменьшение дозы химиопрепаратов или их отмена;
– Избегание, при возможности, одновременного применения цитостатиков и лучевой терапии;
– Увеличение интервалов между курсами химиотерапии;
– Прекращения лучевой терапии до восстановления нормального анализа крови;
– Питание, обогащенное белками и парентеральное питание;
– Гематопоэтические факторы роста гранулоцитов (Neupogen, Leukine);
– Кортикостероиды;
– Применение антибиотиков широкого спектра действия;
– Трансфузия лейкомассы (нейтрофилов);
– Назначения антигрибковых средств;
– Изоляция пациента;
– Гигиенический уход ;

Восстановление числа лейкоцитов происходит в течение 2-8 недель, в зависимости от степени миелосупрессии.

Тромбоцитопения возникает в результате уменьшения продукции тромбоцитов костным мозгом. Клинически тромбоцитопения проявляется петехиями, гематомами в местах инъекций, кровотечениями (из носовой и ротовой полостей, прямой кишки, вагины, уретры).

Лечение и профилактика:
– Избегать назначения антитромбоцитарных агентов (салицилаты, аспирин);
– Соблюдать рекомендованные дозы химиопрепаратов;
– Избегать инвазивных процедур, внутримышечных инъекций;
– Профилактика желудочно-кишечных кровотечений (антациды, диета);
– Применение препаратов прогестерона у женщин для ликвидации месячных;
– Трансфузия тромбоцитарной массы;
– Тромбоцитарный фактор роста Neumega (Oprelvekin, IL-11);
– Переливания крови;
– Витамины;
– Избегать механических травм и связанных с ними кровотечений (пользоваться мягкой зубной щеткой, электробритвою т.д.).

Анемия сопровождается такими симптомами, как бледность, утомляемость, одышка, стенокардия, сердцебиение – все это отображается на качестве жизни пациента. Факторы, влияющие на степень анемии: стадия заболевания, интенсивность химио-лучевой терапии, масса пациента.

Лечение и профилактика:

– Анемия легкой степени специального лечения не требует;
– Соблюдать рекомендованные дозы химиопрепаратов;
– Витамины группы В и С;
– Энтеральное и парентеральное питание;
– Erythropoietin (EPO, Epoetin alfa) – эритроцитарный колониестимулирующий фактор;
– Переливание одногруппной эритроцитарной массы (если гемоглобин
– Препараты железа, фолиевая кислота.

Источник: www.kostyuk.ru

Болезни крови. Гемобластозы. Миелосупрессии

Клинически заболевание на ранних стадиях не имеет специфических признаков. У больных наблюдается слабость, быстрая утомляемость. В дальнейшем на фоне субфебрилитета отмечаются подъемы температуры до высоких цифр (до 40 о С), беспокоит сильный кожный зуд, ночные поты. Развивается малокровие, в крови отмечается эозинофилия, ускорено СОЭ.

Как и при неходжкинских лимфомах, часто первым симптомом лимфогранулематоза обычно является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на легкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов.

Читайте также:  Корвалол при тахикардии сколько капель

Существует 5 видов лимфогранулематоза: вариант нодулярного склероза (наиболее распространенный – 75%), смешанно-клеточный вариант, вариант с лимфоидным истощением (наименее распространенный – менее 5%), вариант с большим количеством лимфоцитов, нодулярный вариант с преобладанием лимфоцитов. Правильный диагноз можно поставить только после исследования ткани лимфатического узла, получаемой при биопсии.

В зависимости от степени распространенности заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза:

I стадия – опухоль находится в лимфатических узлах одной области или в одном органе за пределами лимфатических узлов (IE)

II стадия – поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE)

III стадия – поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может также сопровождаться поражением селезенки (IIIS). При сочетании поражения лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы с локализованным поражением внелимфатического органа или участка определяется стадия IIIE, а если в дополнение к этому поражена еще и селезенка – то стадия IIISE. Стадию III также подразделяют на III(1) и III(2). В первом случае опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости, а при стадии III(2) он также поражает лимфатические узлы, расположенные в тазу и вдоль аорты.

IV стадия – заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишку, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Буква Е означает то, что опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с пораженными группами крупных лимфатических узлов, а S – поражение селезенки. В диагнозе заболевания отражают отсутствие или наличие таких симптомов как лихорадка, проливные поты и потеря массы тела. Если эти симптомы наблюдаются, то в диагнозе будет фигурировать буква Б (или латинская В), если эти симптомы отсутствуют, то будет указана буква А.

При подозрении на лимфогранулематоз осуществляются следующие виды исследований: общий и биохимический анализы крови, биопсия пораженного лимфатического узла с морфологическим и иммунологическим исследованием.

Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфогранулематоза, является микроскопическое исследование образца опухолевой лимфоидной ткани, присутствие в ней специфических клеток Березовского-Штернберга-Рида.

Для подтверждения диагноза может быть выполнено иммуногистохимическое исследование с целью определения иммунологических характеристик опухолевых клеток.

Лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре. Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфогранулематоза.

Лечение Лимфогранулематоза. Независимо от морфологического варианта и стадии лимфогранулематоза конечная цель терапии – излечение заболевания. При I-II-й стадиях заболевания вероятность излечения очень высока, но и при далеко зашедших стадиях адекватное лечение имеет хорошие шансы на успех.

При стадиях I и IIA лечение может проводиться методами лучевой терапии ± химиотерапия.

В случае стадий IIB и IIIA применяют методы лучевой терапии или химиотерапии.

При распространенных стадиях заболевания (стадии IIIB-IV) обычно проводится 6-8 циклов стандартной химиотерапии.

При неблагоприятном течении лимфогранулематоза эффективным методом лечения является высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией костного мозга.

Рекомендации по применению парафармацевтиков линейки Диэнай при гемобластозах.

Биодобавки применяются на фоне основного лечения назначенного врачом гематологом.

Острый лейкоз. Как и при других онкологических заболеваниях, применение биодобавок линейки Диэнай направлено на помощь организму в преодолении онкологической интоксикации, поддержке работы здоровых клеток, уменьшения негативных последствии химиотерапии, а также на наработку противоопухолевых защитных факторов системы иммунитета.

Рекомендуется Диэнай курсом 30-70 капсул, затем курсы Ти-Сана (по 30 капсул) 2-3 раза в год. Альтернативой Ти-Сану является прием одновременно 2 препаратов Хондромарина и Мидивирина. Схема описана подробно в теме 20 – «Подходы к коррекции в онкологии». Ти-Сана и Хондромарина с Мидивирином можно чередовать.

Хронические лимфолейкоз и миелолейкоз. Также можно рекомендовать курсы Диэная, Ти-Сана, Хондромарина с Мидивирином. Прием других биодобавок не противопоказан, дозировки подбираются индивидуально.

Читайте также:  Утопление в пресной воде интенсивная терапия

Полицитемия: можно рекомендовать также курсы Диэная, Ти-Сана, Хондромарина с Мидивирином. Для поддержки работы печени – Ге-Па. Дозировки в зависимости от возраста и состояния – по 1-2 капсулы в день.

Миеломная болезнь: принципы коррекция те же, что и других хронических лейкозах. На фоне Химиотерапии рекомендуется Диэнай. Ти-Сан, Хондромарин с Мидивирином. При подборе дозировок учитывать наличие протеинурии, которая является проявлением миеломной нефропатии.

Другие парафармацевтики также не противопоказаны.

Опыт применения Биодобавок при полицетемии и миеломной болезни имеется. Пациенты отмечают улучшение самочувствия, ими легче переносится химиотерапия.

Лимфомы, лимфогранулематоз. Также можно рекомендовать Диэнай, курсы Ти-Сана, Хондромарина с Мидивирином.

Миелосупрессии

Миелосупрессия – уменьшение количества образующихся в костном мозге клеток крови. Обычно миелосупрессия может развиться у человека после курса химиотерапии или в результате анемии, инфекции или какого-либо аномального кровотечения (Тромбоцитопения, Нейтропения, Анемия).

Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты постоянно образуются в костном мозге. Состояние, при котором химиотерапия приводит к угнетению костного мозга и временному снижению показателей крови, называют миелосупрессией или миелотоксической цитопенией. Химиотерапия может снижать количество всех элементов крови – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Однако наиболее часто страдает гранулоцитарный и тромбоцитарный ростки, эритроцитарный росток менее подвержен супрессивному воздействию.

Анемия

Анемия – снижение в крови эритроцитов и гемоглобина. Если гемоглобина мало, перенос кислорода в ткани снижается. Появляются симптомы – слабость, утомляемость, головокружение. Небольшая или умеренная анемия наблюдается у многих, почти у всех больных и не требует лечения. При тяжелой анемии показано переливание эритроцитов. Однако, даже если гемоглобин существенно снижен, то следует очень осторожно относится к переливанию эритроцитов. С одной стороны, если человек проводит большую часть дневного времени в постели, его потребность в кислороде небольшая – существенно меньше, чем у человека, ведущего привычный образ жизни. Ему не обязательно иметь 120 г/л гемоглобина, 70 – 80 г/л достаточно. Костный мозг восстанавливается и уровень гемоглобина возвращается к норме.

За рубежом довольно широко используется ростовой фактор, эритропоэтин, который избирательно приводит к повышению эритроцитов. Это не переливание эритроцитов, это селективное воздействие на костномозговые продуценты эритроцитов. В нашей стране эритропоэтин для коррекции анемии, вызванной химиотерапией применяется редко, в основном, из-за дороговизны.

Лейкопения

Лейкопения – снижение уровня лейкоцитов в крови. В онкологии наиболее часто наблюдается при проведении химиотерапии, являясь следствием воздействия химиопрепаратов на костный мозг (где происходит кроветворение). Является опасным состоянием. При критическом снижении лейкоцитов могут развиваться инфекционные поражения, которые могут стать причиной значительного ухудшения состояния и в ряде случаев приводят к смерти. Лечение заключается в назначении препаратов, стимулирующих развитие новых лейкоцитов или стимулирующих выброс созревающих лейкоцитов.

Нейтропения

В крови есть несколько видов лейкоцитов. Основные виды – нейтрофилы , лимфоциты и моноциты. Снижение количества нейтрофилов называется нейтропенией. Очень глубокое снижение ( 1234567 8

Источник: dnaclub.info

Миелосупрессия при химиотерапии

Применение гемопоэтических факторов было чрезвычайно распространено при поддерживающей терапии. Быстрое развитие знаний в области молекулярной биологии и биохимии гликопротеидных гормонов, которые регулируют гемопоэз, привело к их широкому практическому применению.

С момента их появления в 1989 г. повысились эффективность терапии миелосупрессии, вызванной XT, и качество защиты больной от инфекции. Этот класс веществ включает гранулоцитарный (Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы (ГМ-КСФ). Биологическая активность этих белков — комплексная и многофункциональная, стимулирует изменения в росте, дифференцировке, распределении и функциональном статусе зрелых клеток, а также их предшественников.

В первых исследованиях Г-КСФ и ГМ-КСФ вводили в основном в/в. Затем большинство исследований показало, что п/к введение 1 или 2 раза в сутки стимулирует миелоидный ряд клеток больше, чем 2—4-часовая в/в инфузия. Рекомендованная доза ГМ-КСФ — 250 мкг/м2, или 3—5 мкг/кг. Интересно, что по крайней мере в некоторых случаях довольно низкие дозы ГМ-КСФ могут обладать большей способностью стимулировать клетки миелоидного ряда, чем высокие дозы.

В клинических исследованиях также отмечалось повышение функции нейтрофилов с точки зрения адгезии, фагоцитоза и хемотаксиса; кроме того, ГМ-КСФ может активировать лимфоциты. Существует два типа Г-КСФ: филграстим и пэгфилграстим пролонгированного действия. Рекомендованная доза филграстима — 5 мкг, вводится п/к. Лечение необходимо начинать минимум через 24 ч после проведения химиотерапии (ХТ) и следует продолжать ежедневно, до тех пор пока абсолютное число нейтрофилов не превысит 10 000/мкл.

Читайте также:  Ортостатическая тахикардия причины

Не следует начинать следующий курс химиотерапии (XT) раньше 48 ч после введения последней дозы. Рекомендуемая доза пэгфилграстима — 6 мг. Препарат вводится п/к по крайней мере через 24 ч после окончания инфузии химиопрепаратов, в течение 14 дней не следует начинать химиотерапию (ХТ). Боль в костях — наиболее распространенный побочный эффект Г-КСФ. Другие, более редкие эффекты включают:
– пятнистую и узелковую кожную сыпь;
– обострение основныхаутоиммунныхзаболеваний;
– анафилактический шок (редко);
– умеренно повышенный риск тромбоза;
– теоретически возможно обострение основного злокачественного процесса.

Очевидно, что введение Г-КСМ или ГМ-КСМ ускоряет восстановление количества нейтрофилов до значимого уровня после применения стандартных доз химиотерапии (XT). Установлено, что Г-КСФ уменьшает вероятность лихорадочной нейтропении при использовании режимов химиотерапии (XT) с повышенным риском ее возникновения.

Существование гормонов, которые регулируют эритропоэз, предполагалось в течение 100 лет. В 1985 г. две независимые группы исследователей клонировали ген, ответственный за этот фактор роста. Он был маркирован как ген Еро. Почки — важнейший орган, продуцирующий эритропоэтин. Очевидно, местом синтеза у плода служит печень, и в последней трети гестационного периода продукция эритропоэтина начинает осуществляться почками. Эритропоэтин стимулирует деление и дифференцировку предшественников эритроцитов в костном мозге.

Эпоэтин-а — гликопротеид, полученный методом рекомбинации ДНК из клеток млекопитающих, в которые вводится ген человека Еро. Тканевая гипоксия считается ведущим стимулом для продукции эритропоэтина. Относительно небольшие потери крови (например, 1 ЕД) лишь умеренно стимулирует продукцию эритропоэтина. У большинства пациенток при использовании XT рано или поздно развивается анемия. Концентрация гемоглобина обычно находится в диапазоне 70—120 г/л, а гематокрит составляет примерно 25—30 %.

Этого достаточно, чтобы стимулировать эндогенную продукцию эритропоэтина. Однако оказалось, что чувствительность к эритропоэтину существенно снижена у больных, которые получали химиопрепараты.

Эпоэтин снижает необходимость переливания крови у больных с анемией и в целом способен улучшить качество жизни. Его назначают, когда гемоглобин падают ниже 100 г/л или когда имеются показания к переливанию крови. Однако до начала применения эпоэтина необходимо повысить количество железа. Многие практикующие врачи использовали эпоэтин в дозе 150 ЕД/кг п/к 3 раза в неделю в течение 12 нед. Доза может быть увеличена до 300 ЕД/кг. Другие врачи применяют эпоэтин ежедневно в дозе 60 ЕД/кг, увеличивая до максимальной дозы 90 ЕД/кг/сут.

Другой часто используемый способ представляет собой введение 40 000 ЕД/нед. с увеличением дозы до 60 000 ЕД у больных, у которых не был отмечен благоприятный эффект. Дарбэпоэтин-а представляет собой препарат пролонгированного действия, который вводится в дозе 3 мкг/кг каждые 3 нед. Побочные эффекты редки и включают повышение АД у больных с терминальной стадией почечной недостаточности. К другим нежелательным явлениям относятся отеки и диарея.

Все большее беспокойство вызывают недавно проведенные научные исследования, которые указывают на то, что эритропоэтиновый рецептор экспрессируется в некоторых линиях малигнизированных клеток, что ставит вопрос о возможной стимуляции роста опухолевых клеток этими препаратами. Более того, два больших рандомизированных научных исследования сообщили о значительном ухудшении контроля над опухолью и показателей выживаемости у больных, получавших эпоэтин. Следствием применение эпоэтина также были тромбоэмболические осложнения, которые, возможно, связаны с увеличением уровня гемоглобина.

Опрелвекин получают из Е. coli с помощью методов рекомбинантной ДНК. Белок очень похож на интерлейкин-11 (ИЛ-11) — тромбопоэтический фактор роста, непосредственно стимулирует пролиферацию гемопоэтических стволовых клеток и созревание мегакариоцитов, которые, в свою очередь, увеличивают продукцию тромбоцитов. ИЛ-11 продуцируется стромальными клетками костного мозга и принадлежит к семейству цитокинов. Обычная доза составляет 50 мкг/кг, которая вводится 1 раз в сутки и/к в живот или в боковую поверхность бедра.

Лечение необходимо начинать через 6—24 ч после завершения XT и продолжать до тех пор, пока минимальное содержание тромбоцитов не составит 50 000/мкл. Возможные побочные эффекты включают умеренную задержку жидкости, относительно кратковременное потемнение в глазах и кратковременное появление сыпи в месте введения препарата. Кроме того, ИЛ-11 следует применять с осторожностью у больных с предсердной аритмией в анамнезе. Сообщалось также об анафилактических реакциях.

*Основано на миелосупрессии

Источник: meduniver.com