Нейропротекторная терапия

Принципы нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии

НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ГЛАУКОМЕ
Под редакцией Е.А. Егорова Ю.С. Астахова А.Г. Щуко
Авторы и оглавление
Москва. 2008

Одним из новых направлений в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов. Нейропротекторная терапия направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализация реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения.

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения “давления цели” с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.

Исследовав структуру зрительного нерва при глаукоме M. Schwatz и E. Yoles (1998) выделили 4 степени изменения аксонов: безвозвратно погибшие; часть имела признаки соответствующие острой фазе дегенерации; в некоторых наблюдались дистрофические изменения, вследствие которых при сохранении условий существования они могли погибнуть и, наконец, были выявлены аксоны, структура которых была полностью сохранена. Учитывая эти данные следует сказать, что нейропротекторная терапия направлена прежде всего на уменьшения явлений дистрофии в третьей группе аксонов, а также на сохранения целостности структуры неизмененных элементов.

В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных препаратов – прямые и непрямые нейропротекторы.

Согласно данной классификации прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Эти препараты блокируют основные факторы повреждения клеток, которые обусловлены развитием ишемии в этой зоне, в результате которой наблюдается увеличение концентрации продуктов ПОЛ и свободных радикалов, ионов Са++, ацидоз. Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоноиды – аскорбиновая кислота, a-токоферол, витамин А, g-аминомаслянная кислота (ГАМК); ферменты антиоксидантной системы организма – супероксиддисмутаза (СОД); неферментные антиоксиданты – эмоксипин, мексидол и гистохром; блокаторы кальциевых каналов – бетаксолол, нифедипин; нейропептиды – ретиналамин, кортексин; антигипоксанты – цитохром с. Кроме того, в настоящее время ведется поиск препаратов, которые могли бы непосредственно устранять факторы, способствующие активации апоптоза. Действие этих препаратов направлено на снижение неблагоприятного влияния глютамата и других субстратов на аксоны ганглионарных нейронов.

Непрямое нейропротекторное действие подразумевает влияние препаратов на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм), а также повышение устойчивости организма к снижению перфузионного давления кислорода в тканях. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию (теофиллина этилендиамин и никотинат, винпоцетин, пентоксифиллин и др.), реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

Препараты прямого действия должны использоваться всегда у всех больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза.

Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений (гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов, периферический вазоспазм, мигрени, выраженные атеросклеротические изменения) и метаболических сдвигов (склонность к гипергликемии). Поэтому при обследовании пациентов необходимо привлекать специалистов других профилей (терапевтов, сосудистых хирургов, невропатологов и др.).

Контроль за эффективностью проводимой терапии следует проводить каждые 6 месяцев. Обследование должно включать современные методы контроля за состоянием зрительных функций (компьютерные способы оценки состояния поля зрения и электрофизиологическое обследование, в том числе с использованием вакуум-компрессионных проб, визоконтрастометрия и т.д.) и головки зрительного нерва с помощью таких приборов как гейдельбергский ретинальный томограф, оптические когерентные томографы.

Описание основных групп нейропротекторов

Блокаторы кальциевых каналов.

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действи. Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов привлекает бетаксолол – селективный адреноблокатор, который применяется местно в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок. При этом он не только эффективно снижает внутриглазное давление, но и оказывает прямое нейропротекторное действие. Нейропротекторное действие бетаксолола связано со снижением сосудистого сопротивления в артериях сетчатки и зрительного нерва и повышением устойчивости нейронов сетчатки к ишемии, что связано с его влиянием на кальциевый обмен и активность некоторых ферментативных систем (например, аспартатаминотрансферазу).

Бетаксолол хорошо проникает во все структуры глазного яблока, в том числе и в сетчатку. Максимальная концентрация препарата в тканях глазного яблока возникает в течение первого часа после его введения. Период полувыведения в зависимости от отдела глазного яблока составляет от 1,5 до 2,0 часов.

Читайте также:  Пароксизмальная тахикардия причины возникновения

Основные фармакокинетические параметры, характеризующие распределение бетаксолола в тканях глазного яблока.

Источник: www.medline-catalog.ru

Нейропротекторы в лечении глаукомы – обзор препаратов

Нейропротекторы при лечении глаукомы стадии использовать не так давно. При этом препараты защищают сетчатку и зрительный нерв. Этот тип терапии направлен на коррекцию метаболических нарушений, улучшении микроциркуляции, питания тканей, нормализацию реологических свойств крови, налаживание основного и латерального кровообращения.

Следует отметить, что эта методика эффективна только при снижении уровня внутриглазного давления путем медикаметнозной терапии, лазерного и хирургического лечения.

Классификация

Существует четыре степени изменения нервных волокон при глаукоме:

  • Безвозвратно погибшие;
  • Острая фаза дегенерации;
  • Дистрофические изменения;
  • Сохранная структура.

Нейропротекторы делят на две группы:

  1. Прямые непосредственно защищают нейроны и волокна сетчатки и зрительного нерва, соответственно.
  2. Непрямые нейропротекторы повышают устойчивость организма к снижению реперфузионого давления.

Подбор конкретной противоглаукомной терапии требует от врача системного обследования пациента. Он проводится на основании гемодинамических нарушений, метаболических сдвигов. Контролировать эффективность лечения нужно каждые полгода. Ниже представлены основные группы нейропротекторов.

Блокаторы кальциевых каналов

Препараты этой группы повышают устойчивость клеток к ишемическому воздействию, а также расширяют сосуды. Чаще всего используют бетаксолол. Это лекарство снижает сосудистое сопротивление и повышает устойчивость нейронов. За счет хорошей проницаемости, активное вещество быстро проникает в структуры глаза и уже в первый час после инстилляции действует на рецепторы.

Чтобы снизить уровень давления внутри глаза бетаксолол закапывают дважды в сутки, но иногда кратность увеличивают до 3-4 раз.

Противопоказано назначение этого лекарства пациентам с нарушением работы и ритма сердца, дистрофией роговицы, а также при гиперчуствительности. Пациенты с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, мышечной слабостью, синдромом Рейно должны соблюдать осторожность. То же касается и беременных женщин. Перед плановой общей анестезией желательно отменить препарат.

На фоне терапии контролировать состояние глаз (продукция слезной жидкости, целостность эпителия) нужно хотя бы раз в полгода.

При местном использовании бетаксолола развитие системных побочных эффектов маловероятно.

Препараты, которые содержат бетаксолол в качестве действующего вещества:

  • Бетоптик (0,5% раствор);
  • Беоптик С (0,25% раствор).

Ферментные антиоксиданты

Супероксиддисмутаза относится к природным антиоксидантным защитникам организма. Он разрушает активные формы кислорода и оказывает противовоспалительное действие. За счет этого тормозится развитие деградации в структурах трабекулярной сети и волокнах зрительного нерва.

Уже через 1-2 часа после закапывания определяется максимальная концентрация препарата в тканях глаза. Он проникает в сосудистую оболочку и сетчатку, накапливаясь в них.

Назначают препарат 5-6 раз в сутки. Иногда пользуются методикой форсированных инстилляций, когда в течение часа препарат закапывают каждые 10 минут. Курс лечения составляет 2 месяца.

Препараты, выпускаемые различными производителями:

  • Эрисод. Представляет собой лиофилизированный порошок (400 тысяч и 1,6 миллиона единиц), из которого готовят капли для глаз.
  • Рексод (800 тысяч единиц).

Неферментные антиоксиданты

Гистохром может нейтрализовать ионы железа, которые обычно накапливаются в зоне ишемии. Также он перезватывает свободные радикалы, улучшает энергетический обмен и нормализует реологические свойства крови. Максимальная концентрация препарата достигается спустя час после введения. Пути введения лекарства включают субконъюнктивальный т прбульбарный. Продолжительность курса терапии составляет 10 инъекций.

Препарат Гистохром выпускается в виде 0,02% раствора в ампулах.

Янтарная кислота положительным образом влияет на метаболические процессы. При этом снижается ионная проницаемость мембраны, регулируется кальциевый обмен и т.д. соли этой кислоты являются составляющими многих БАДов (митомин, янтавит, энерлит).

Сукцинатсодержащие гетероциклические соединения (например, мексидол) являются более перспективными лекарствами. Этот препарат образует буферную окислительно-восстановительную систему. Он положительно влияет на энергетические процессы в клетках, активизирует синтез нуклеиновых кислот, усиливает гликолиз. Мексидол улучшает кровоток в зоне ишемии и способствует скорейшему заживлению дефектов.

Мексидол нельзя назначать при гиперчувствительности или в случае серьезных заболеваний печени и почек. Среди побочных эффектов чаще проявляются диспепсия, сухость во рту и аллергия.

Вводят мексидол внутримышечно (100 мг) дважды в сутки. Курс терапии составляет 10-14 дней. Препарат выпускается в виде 5% раствора.

Эмоксипин является одним из наиболее старых препаратов для лечения заболеваний глаз, сопровождающихся ишемией. Это вещество является структурным аналогом витамина В6. Препарат стабилизирует мембрану эритроцитов, играет важную роль при нарушении микроциркуляции. Максимальная концентрация наблюдается через 15-30 минут, при этом происходит накопление вещества в клетках сетчатки.

При лечении эмоксипином требуется контроль коагулограммы крови. Нельзя смешивать лекарство в одном шприце с другими препаратами. Эффективность лечения повышается, если одновременно внутрь принимать альфа-токоферол.

Читайте также:  Преднизолон при химиотерапии

Эмокипин можно вводить путем инстилляции, приокулярных инъекций или в виде глазной пленки. Кратность закапываний обычно составляет 5-6 аз в сутки. Курс лечения достигает 2-4 недель.

Препарат выпускается виде 1% раствора или глазных пленок.

Нейропептиды

Цитомедины представляют собой щелочные полипептиды. Путем кислотной экстракции их очищают от примесей. Эти вещества стимулируют процессы дифференцировки клеток, влиют на гуморальный и клеточный иммунитет, гемостаз, микроциркуляцию.

Цитомедины, которые получают из тканей головного мозга, сетчатки, участвуют в регуляции нервной ткани. Сейчас в офтальмологии применяют кортексин и ретиналамин.

Ретиналамин вводят внутримышечно, парабульбарно (один раз в сутки), кортексин вводят только внутримышечно. Курс терапии продолжается 10 суток.

Чтобы улучшить гемодинамику, можно использовать ангиопротекторы и спазмолитики.

Спазмолитики

В клинической практике используют пуриновые и индольные алколоиды. Они повышают концентрацию цАМФ в стенке сосудов, угнетают агрегацию тромбоцитов.

Обычно назначают Теофиллин (250 мг трижды в сутки) или ксантинола никотинат (150 мг трижды в день).

К индольным алколоидам относят винпоцетин (принимают внутрь по 5 мг трижды в сутки). Для повышения эффективности курс можно начать с внутривенного введения.

Пуриновые алколоиды включают курантил, трентал. Они улучшают реологические свойства крови при ежедневном применении.

Ангиопротекторы

Эти лекарства нормализуют микроциркуляцию, сосудистую проницаемость, устранят отеки тканей, связанных с нарушением проницаемости сосудистой стенки, снижают активность плазматических кининов и стимулируют метаболические процессы. В практике используют доксиум, пармидин, этамзилат.

Корректировать метаболические нарушения помогают витамины и ноотропы.

Ноотропные средства

Чаще всего из этой группы препаратов назначают пирацетам, который улучшает микроцикуляцию, метаболические процессы и повышает утилизацию глюкозы. Противопоказано назначение препарата при выраженной почечной недостаточности, геморрагическом инсульте, гиперчувствительности.

Назначат лекарство внутрь по 30-160 мг/кг/сутки. Курс терапии составляет 6-8 недель.

Также в арсенале врача имеются комбинированные средства, содержащие пирацетам и циннаризин. Назначают лекарство по 1-2 капсулы трижды в сутки. Курс терапии составляет 1-3 месяцев.

Также используют производные гамма-аминомасляной кислоты (пикамелон). Он обладает сосудорасширяющим и ноотропным действием. Другим аналогом ГАМК явояется нооклерин.

Препарат Семакс является аналогом АКТГ. Он улучшает энергетический обмен в нейронах, повышает устойчивость их к гипоксии и повреждению. Его закапывают в нос, откуда он всасывается в системный кровоток через сосуды слизистой оболочки. Продолжительность лечения составляет 5-14 дней. Также препарат используют для эндоназального электрофореза (Семакс вводят с анода).

Источник: glaucomacentr.ru

Нейропротекторы: как работают и зачем нужны

В Институте физиологии имени И. П. Павлова создают нейропротекторы. Зачем они нужны, как их создают, эффективны ли БАДы и нужно ли употреблять в пищу антиоксиданты? Об этом нам рассказал сотрудник института биолог Олег Ветровой.

В лаборатории регуляции функций нейронов мозга Института физиологии имени И. П. Павлова занимаются изучением механизмов нормальной регуляции метаболизма мозга.

Знания о том, с «поломкой» каких молекулярных процессов связано развитие патологий мозга, позволяют предложить новые эффективные способы лечения таких заболеваний, как постинсультная патология, болезнь Альцгеймера и последствия черепно-мозговой травмы.

Кандидат биологических наук и сотрудник лаборатории регуляции функций нейронов мозга Института физиологии имени И. П. Павлова Олег Ветровой рассказал о новом витке прикладных исследований, который поможет создать нейропротекторы на основе растительных компонентов.

Что такое нейропротекторы и как они работают?

— Нейропротекторы — это лекарственные вещества, которые позволяют защитить клетки мозга от повреждающих воздействий, предотвратить их гибель или даже улучшить работу.

Под улучшением работы подразумевается восстановление связей между нейронами, повышение качества передачи сигнала, что в конечном счете для человека будет выражаться в улучшенной или нормализованной умственной активности, отсутствии головной боли и хорошем настроении.

Что представляют собой нейропротекторы растительного происхождения?

— В ходе фундаментальных исследований мы занимались изучением различных патологий мозга, механизмов, которые их вызывают и способов их корректировки. Так мы выявили некоторые механизмы регуляции энергетического метаболизма мозга, на которые есть смысл воздействовать при лечении целого ряда патологий мозга, связанных с состоянием окислительного стресса.

Теперь важно, чтобы наши открытия поспособствовали развитию медицины.

Полгода назад мы объединили свои усилия с фармакологами и учеными, занимающимися биохимией растений, и сейчас начинаем работу над крупным проектом. Идея состоит в создании эффективных нейропротекторов на основе веществ, в больших количествах содержащихся во многих растениях, широко распространенных на территории России.

Так, в рамках нашего проекта в качестве источников нейропротекторных метаболитов, нацеленных на окислительный стресс в центральной нервной системе (ЦНС), будут использованы восемь видов растений, богатых полифенольными соединениями (в частности, конденсированными танинами).

Читайте также:  Аллергия после химиотерапии

Это Rubus chamaemorus L. — морошка обыкновенная (листья), Epilobium hirsutum L., — м иван-чай обыкновенный (побеги), Filipendula ulmaria (L.) Maxim. — лабазник вязолистный (побеги), Geum rivale L. — гравилат речной (побеги), Comarum palustre L. — сабельник болотный (побеги, корневища и корни), Alhagi pseudalhagi Gagneb. — верблюжья колючка (побеги), Polygonum bistorta L. — горец змеиный (подземные побеги) и Sanguisorba officinalis L. — кровохлебка обыкновенная (подземные побеги и корни).


Сабельник болотный / Александр Орлов

Это здорово, что можно не изобретать велосипед, а взять то, что есть в природе, разработать хорошие методы очистки в больших количествах и впоследствии использовать для лечения.

Как планируется делать из этих растений нейропротекторы?

— Естественно, одно дело — фундаментальные знания, но совсем другое — их трансформация в конечный продукт. В ходе практической части исследования мы планируем очищать растительные препараты, разделять на конкретные компоненты, характеризовать количественный и структурный состав.

Затем очищенные препараты пройдут оценку токсичности на клеточных моделях — животных клетках. На них оцениваются определенные дозозависимые эффекты препарата: клеточная смерть, наличие патологических процессов, например чрезмерно активная генерация форм кислорода, онкогенный эффект.

Занимаясь нейропротекторами, нужно помнить, что протекция — это предотвращение гибели клеток, что не всегда хорошо. Здесь есть тонкая грань между предотвращением отмирания клеток — старением — и бесконтрольным делением клеток — онкологией.

Для организма оба пути закончатся гибелью, поэтому надо учитывать потенциальный онкогенный эффект исследуемых веществ.

После оценки токсичности определяется диапазон оптимальных значений, то есть безвредное количество вещества. От безвредности переходим к вопросу: а полезен ли этот препарат? Потому что безвредна и бесполезна у нас, как известно, гомеопатия. Мы же занимаемся реальной медициной.

То есть на следующем этапе на этих клетках мы будем моделировать разного рода патологические состояния и смотреть, способствуют ли препараты лечению.

В этой связи нельзя не вспомнить про антиоксиданты, которые тоже часто имеют растительное происхождение и также защищают от патогенного воздействия окружающей среды. Когда и зачем их нужно употреблять и нужно ли вообще?

— В СМИ активно призывают пить зеленый чай и есть апельсины, ведь там содержатся антиоксиданты. Существует огромное количество антиоксидантных препаратов растительного и животного происхождения, которые предлагают использовать как антигипоксанты, нейропротекторы, средство вечной молодости и так далее.

Но все не так просто. Антиоксиданты защищают от активных форм кислорода (они же — свободные радикалы). Последние в случае чрезмерного формирования действительно несут угрозу организму, повреждая оболочки клеток, нарушая работу белков и структуру генома.

Зеленый чай богат антиоксидантами

Но это также сигнальные молекулы, передающие важную информацию, благодаря которой организм корректирует свою работу. Если мы будем использовать антиоксиданты беспорядочно, то функции организма нарушатся.

Активные формы кислорода — это необходимые нам молекулы, поэтому бездумно употреблять антиоксиданты опасно.

Активные формы кислорода, образующиеся в ходе различных реакций, выполняют не только вредные, но и множество полезных для клеток функций.

К примеру, образование таких форм, как супероксид-аниона и гипохлорита, используется клетками иммунной системы при защите от инфекций и других чужеродных факторов.

Применять антиоксиданты реально имеет смысл только при экстренной терапии — скажем, в раннем постинсультном периоде, когда образование свободных радикалов чрезмерно интенсивно и неконтролируемо, а вот включать их в рацион питания на постоянной основе — значит вредить организму.

Так или иначе это нецеленаправленное воздействие. Мы же на основе ранее проведенных исследований подбираем тонкие препараты растительного происхождения, которые действуют на определенные мишени.

Они применяются не системно на весь организм, а на конкретные молекулы, которые надо активировать в конкретной ситуации — после инсульта, например.

Работают ли БАДы и нужно ли пить витамин D жителям Санкт-Петербурга?

— БАДы будут работать, если действительно есть нехватка некоего определенного витамина или элемента по причинам смещения рациона питания, из-за региона проживания или каких-либо других причин. Например, у жителей Петербурга присутствует нехватка витамина D.

Недавно мы проводили цепочку исследований на крысах, связанную с витамином D. У животных с возрастом сильно ухудшается образование этого витамина.

Умственные способности падают, качество кожи и функциональное состояние нарушаются. При употреблении витамина D умственные способности животных сохранялись, они чувствовали себя лучше, были более активны, серьезных дисфункций не наблюдалось.

Этот компонент важен для качества старости, однако на продолжительность жизни он не повлиял.

Источник: naked-science.ru