Утопление в пресной воде интенсивная терапия

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ УТОПЛЕНИИ, СТРАНГУЛЯЦИИ, ГИПО – И ГИПЕРТЕРМИЯ

Прочитайте:

  1. B. физиоем, механотерапия, ЛФК
  2. E Диетотерапия
  3. I. Антибактериальная терапия
  4. I. Противовоспалительная терапия (для быстрого уменьшения боли, явлений воспаления в суставе).
  5. I. Химиотерапия хламидиоза
  6. II. Гормональная медикаментозная терапия
  7. II. Ежедневная терапия
  8. II. Терапия, направленная на снижение давления в МКК
  9. III. 6. Кинезитерапия
  10. III. Витаминотерапия.

Утопление-вид механической асфиксии, при которой морская или пресная вода попадает в дыхательные пути.

Различают 3 вида утопления:

1) Первичное (истинное или «мокрое»). Обычно тонущие люди приходят в состояние сильного возбуждения, стараясь удержаться на воде, затрачивают много сил. энергии, истощая свои силы и запас кислорода. Когда же обессиливший человек погружается в воду, у него возникает рефлекторная задержка дыхания, происходит накопление углекислоты в организме, что является причиной непроизвольных глубоких вдохов под водой и попадания её в лёгкие.

2) Асфиксическое (сухое), рефлекторное. Происходит в состоянии торможения ЦНС (алк. опьянение, ч.м.т.) Пострадавший не так активно борется за свою жизнь. При этом не происходит чрезмерного накопления углекислоты и дых. центр находится в состоянии торможения и форсированных вдохов не бывает. Но небольшое количество воды всё же попадает в трахею и возникает стойкий ларингоспазм. Затем гипоксия и остановка сердца.

3) Вторичное (синкопальное). В результате чрезвычайно сильного эмоционального потрясения и страха в момент катастрофы наступает рефлекторная остановка сердца, и, как правило, остановка дыхания, поэтому в лёгких обнаружить жидкость не удаётся.

При истинном или «мокром» – различают утопление в пресной и в морской воде.

При утоплении в пресной воде она, попав в альвеолы, быстро всасывается в кровеносное русло, т.к. концентрация соли в альвеолах меньше, чем в сосудистом русле. Попав в сосудистое русло жидкость, вызывает разжижение крови (гемодилюция) и разрушение эритроцитов (гемолиз). Возникает тяжёлая гипоксия и ацидоз. Может наступить фибрилляция сердца. Возникает отёк легких с выделением кровавой мокроты.

При утоплении в морской воде, которая богата поваренной солью, жидкая часть крови устремляется в альвеолы, вызывая клиническую картину отёка лёгких. Развиваются перегрузка правых отделах сердца и нарушение сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца. При этом из дыхательных путей выделяется стойкая, «пушистая» пена.

1)Восстановление проходимости дыхательных путей-очистить полость рта от грязи, тины, воды с помощью салфетки, намотанной на палец или отсоса. При первой же возможности удалить воду из желудка.

2)Немедленно начинают ИВЛ – «изо рта в рот» и закрытый массаж сердца.

3)Пострадавшего необходимо транспортировать в стационар, даже если восстановилось самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, так как в дальнейшем может развиться отёк лёгких, сердечнососудистый коллапс и почечная недостаточность.

4)При ознобе необходимо тщательно растереть кожные покровы, обернуть пострадавшего в тёплые сухие одеяла.

5)Если в стационаре не восстановилось самостоятельное дыхание и продолжается отёк лёгких, то показана интубация трахеи и ингаляция 100% кислородом. В желудок заводят зонд для эвакуации, скопившейся в нём жидкости и застойного содержимого.

6)Для борьбы с ацидозом вводят 4% раствор бикарбоната натрия.

7)Введение мочегонных средств – лазикс, фуросемид.

8)При гипопротеинемии показано переливание белковых препаратов (альбумин. протеин, плазму).

9)Если отёк лёгких возник на фоне артериальной гипертензии, показано введение ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, арфонад).

10)Показано введение больших доз глюкокортикоидов-преднизолон 160 мг в сутки, гидрокортизон до 1500 мг в сутки.

11)Для борьбы с двигательным возбуждением и с целью защиты мозга от гипоксии, показано введение седативных средств и антиоксидантов – седуксен, реланиум, ГОМК, барбитураты, препараты НЛА.

12)Раннее назначение антибиотиков для профилактики аспирационной пневмонии

Читайте также:  Аллергия после химиотерапии

Дата добавления: 2014-05-16 | Просмотры: 5253 | Нарушение авторских прав

Источник: medlec.org

Утопление в пресной воде

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, собрать анамнез заболевания, выяснив у родственников / окружающих:

  • возможную причину критического состояния пациента;
  • время нахождения в воде;
  • примерную температуру воды и окружающей среды.

Осмотреть пациента. Определить:

  • вид утопления как причину гипоксического состояния.

Оценить витальные функции:

  • рефлекторные ответы на раздражители;
  • дыхание;
  • каротидный пульс.
  • травму шейного отдела позвоночника и другие повреждения;
  • некардиогенный отёк лёгких (хрипы в лёгких при аускультации).
  • уровень нарушения сознания по ШКГ, неврологические расстройства.

Мониторинг: общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД, ЭКГ. Пульсоксиметрия. Термометрия для определения тяжести гипотермии.

Виды утопления

  • Аспирация воды – истинное утопление.
  • Ларингоспазм – асфиктическое утопление.
  • Рефлекторная остановка сердца при попадании в воду – синкопальное утопление.

Степени тяжести при утоплении:

  • Степень I – кашель без патологических изменений при аускультации.
  • Степень II – влажные хрипы при аускультации, отёк лёгких без гипотензии.
  • Степень III – отек легких на фоне гипотензии.
  • Степень IV — остановка дыхания или клиническая смерть.

Оформить «Карту вызова СМП».

Через фельдшера ППВ:

  • вызвать СБ СМП по показаниям с учётом возможностей ЛПУ;
  • сообщить в профильное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента, перенесшего утопление;
  • сообщить в РОВД об утоплении пациента и её возможных причинах.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Помощь начать с обеспечения проходимости ВДП: повернуть пациента на бок и удалить воду из ротовой полости и ВДП, при необходимости удалить инородные тела (песок, ил и др.).

Снять мокрую одежду.

Обеспечить пациенту тепловой режим во время оказания помощи и транспортировки.

Оказать помощь с учётом степени тяжести утопления и найденных повреждений.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

Ввести желудочный зонд для удаления воды из желудка (только у интубированного пациента).

Помощь направить на восстановление кровообращения и лечение острой дыхательной недостаточности (см. «Острая дыхательная недостаточность»).

Провести симптоматическую терапию.

При судорожном синдроме:

  • Диазепам (Реланиум) 10-20 мг (2-4 мл) в/в струйно медленно.

При бронхоспазме:

  • Сальбутамол или беродуал ч/з небулайзер.
  • Эуфиллин 2,4 % – 10 мл (240 мг) в/в струйно медленно.

При брадикардии с гипотонией:

  • Атропин 0,1 % – 1 мл (1 мг) в/в струйно. При необходимости повторять ч/з 5 минут Атропин 0,1 %- 1 мл (1 мг) до общей дозы 0,04 мг/кг.

При отеке легких:

  • Фуросемид 2-4 мл (20-40мг) в/в струйно.

Степень I – оксигенотерапия, госпитализировать в приёмное отделение ЛПУ для наблюдения.

Степень II — оксигенотерапия, при ухудшении состояния см. лечение при утоплении степени III.

Степень III – ИВЛ дыхательным мешком через маску, эндотрахеальную трубку, альтернативные дыхательные устройства поддержания проходимости ВДП. Инфузионная терапия (см. «Травматический шок»), симптоматическая терапия.

Степень IV – Сердечно-легочная реанимация.

Особенности проведения СЛР при утоплении СЛР начать с выполнения 5 вдохов, затем в соотношении 30:2.

Во время интубации выполнить прием Селлика: надавить на перстневидный хрящ для профилактики регургитации.

Неэффективную СЛР продолжать не менее 30 минут, учитывать условия гипотермии (Приказа М3 РФ от 04.03.03 № 73 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий»), см. разделы «Смерть пациента до прибытия бригады СМП», «Смерть пациента при бригаде СМП».

Выполнить транспортировку пациента на носилках с фиксацией в положении, соответствующем тяжести состояния.

Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Источник: www.ambu03.ru

Помощь при утоплении

Нефатальное утопление (НУ) – долгосрочное или временное выживание пациента после гибели от удушения или потери сознания вследствие его погружения в жидкую среду. Чаще всего жидкой средой служит вода. Различают: «сухое НУ» – когда вода вследствие ларингоспазма не проникла в легкие. И «мокрое НУ» – когда вода в легкие проникает, что и наблюдается в подавляющем большинстве случаев. Нефатальное утопление сопровождается высокой инвалидностью и смертностью.

Читайте также:  Нейропротекторная терапия

Даже если больной поступает в стационар после нефатального утопления в стабильном состоянии и ясном сознании, он должен наблюдаться в палате интенсивной терапии, по крайней мере, в течение суток.

Вода, попавшая в легкие, вызывает вазоспазм, бронхоспазм и ателектаз альвеол за счет разрушения сурфактанта. Понятно, что при этом резко нарушается вентиляционно/перфузионное соотношение и происходит значительный сброс крови через капиллярную сеть невентилируемых альвеол. Легочная гипертензия может привести к развитию правожелудочковой недостаточности. Было показано, что попадание в легкие всего 1-3 мл/кг жидкости приводит к значительной гипоксемии. Если несчастный случай произошел в бассейне, то антисептик, содержащейся в воде (обычно, хлор), может вызвать развитие токсического пневмонита.

Тяжесть гипоксемии зависит от степени легочного поражения. Крайне тяжелая – острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

После спасения больного гипоксемия не только ни исчезает, но и может прогрессировать. Иногда стремительно. Отметим, что повреждение альвеоло-капиллярной мембраны при НУ не столь выражено, как, например, при сепсисе. При благоприятном течении заболевания и правильной терапии гипоксемия у большинства пораженных регрессирует за 2-5 суток. Крайне редко причиной асфиксии служат рвотные массы, ил, песок.

Мы знаем, что пресная вода гипотонична по отношению к плазме, и во время утопления она через альвеолярно – капиллярную мембрану быстро поступает в сосудистое русло, вызывая гиперволемию и снижение осмолярности. А при утоплении в морской воде, которая является гиперосмолярной, жидкость из сосудистого русла, наоборот, перераспределяется в альвеолы, приводя к гиповолемии.

Но учитывая, что даже при утоплениях, закончившихся смертью пациента (взрослые пострадавшие), количество аспирируемой воды в легких не превы-ило 6-8 мл/кг, маловероятно, чтобы столь малый объем мог существенно увеличить или уменьшить ОЦК. И вызвать тяжелый гемолиз, который бы потребовал специального лечения – если речь идет об утоплении в пресной воде. Нет необходимости реализовывать какой-то особый алгоритм оказания помощи при нефатальном утоплении в зависимости от осмолярности воды.

Гипотония часто развивается у больных, переживших утопление. Наиболее частые причины:

  • Гиповолемия вследствие капиллярной утечки;
  • Вазодилатация – как проявление ре-перфузионного синдрома;
  • Правожелудочковая недостаточность вследствие легочной гипертензии;
  • Разнообразные нарушения ритма сердца.

Безусловно, наиболее тяжелым осложнением утопления, максимально влияющим на долгосрочный прогноз, является гипоксическое поражение головного мозга. После того, как утопающий потерял сознание, необратимые повреждения мозга обычно развиваются уже через 4-6 минут. Даже если утопление произошло в очень холодной воде, гипотермия у взрослых людей не успевает развиться. Только очень маленькие дети, или если до утопления взрослый человек или ребенок длительно находились в холодной воде, пострадавший может избежать серьезных неврологических осложнений и после упомянутого выше срока.

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови;
  • Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды);
  • Глюкоза крови;
  • Свободный гемоглобин;
  • Мочевина, креатинин крови;
  • Газы крови, pH, кислотно-основное состояние;
  • Лактат крови;
  • Коагулограмма;
  • Общий анализ мочи;
  • Кровь и моча на алкоголь и яды.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ);
  • Рентгенография грудной клетки;
  • Рентгенография шейного отдела позвоночника;
  • КТ или МРТ у больных с потерей сознания и (или) при изменѐнном психическом статусе;
  • Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.
  • Пульсоксиметрия;
  • ЭКГ;
  • Температура тела;
  • Неинвазивное АД.

Инструментальные исследования

  • Электрокардиограмма (ЭКГ);
  • Рентгенография грудной клетки;
  • Рентгенография шейного отдела позвоночника;
  • КТ или МРТ у больных с потерей сознания и (или) при изменѐнном психическом статусе;
  • Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.
Читайте также:  Пароксизмальная тахикардия причины возникновения

Мониторинг

  • Пульсоксиметрия;
  • ЭКГ;
  • Температура тела;
  • Неинвазивное АД.

Лечение

Обеспечение оптимальной оксигенации крови. Если у пациента с сохраненным сознанием имеются признаки гипоксемии (SpO2 92% и 98%) и используйте минимально приемлемую концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2). Так как повышенное содержание кислорода в дыхательных смесях усиливает ателектазирование альвеол.

Если гипоксемия и одышка не устраняется ингаляцией кислорода, используйте неинвазивную ИВЛ в режиме SPAP, BiPAP. Или традиционную ИВЛ, используя низкие дыхательные объемы, ограниченное давления на вдохе и оптимальное давление в конце выдоха. Экстракорпоральная мембранная оксигенации (ЭКМО) может быть применена, если есть вероятность восстановления неврологических функций у пациента, а традиционная ИВЛ не обеспечивает приемлемый уровень оксигенации. Если сознание больного нарушено, интубация трахеи и проведение ИВЛ показаны практически во всех случаях.

В момент поступления больного в отделение, мы точно не знаем, чем обусловлено угнетение его сознания: гипоксическим повреждением мозга, или иными причинами. Значительная часть больных на момент утопления находятся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, что также следует учитывать при проведении интенсивной терапии.

Травма шейного отдела позвоночника, полученная во время купания в водоемах – одна из самых частых причин утопления. Черепно-мозговая травма, острые нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет, эпилепсия, нарушения ритма сердца также достаточно часто сочетаются и (или) предшествуют утоплению.

Гипоксическое повреждение мозга

При гипоксическом повреждении мозга проводится терапия, направленная на предупреждение вторичного повреждения мозга – см. главу «Ведение больных после сердечно-легочной реанимации». Через 24 часа седацию кратковременно прерывают и оценивают глубину комы по шкале Глазго. Если у больного сознание к этому времени не восстановилось, следует предполагать плохой неврологический прогноз.

Отек мозга и повышение ВЧД встречается часто при тяжелом ишемическом поражении мозга. К сожалению, использование осмотерапии (маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида), барбитуратов, кортикостероидов и контроля ВЧД не улучшило исходы. Рассматривается возможность применения терапевтической гипотермии.

Инфузионная терапия

Избыток воды нежелателен, так как может усилить отек мозга и легких. Для поддержания гемодинамики на оптимальном уровне используют сбалансированные солевые растворы (р-р Рингера-лактат, Стерофундин изотонический и др.). При стойкой гипотензия может по-требоваться применение инотропной поддержки допамином или эпинефрином (Адреналином). Тяжелые электролитные нарушения встречаются редко, ацидоз ликвидирует-ся самостоятельно после коррекции ОЦК и оксигенации.

Бронхоспазм

При бронхоспазме: сальбутамол – селективный агонист бета 2 – адренорецепторов. Способ применения: с помощью небулайзера; небула (от слова «небула» – туман) по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5-5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции – 2,5 мг через 20 мин.

Беродуал – 1 мл (20 капель) раствора для ингаляций содержит 500 мкг фенотерола гидробромида и 250 мкг ипратропия бромида. Ингалируют 1 мл (20 капель) беродуала в 3-4 мл физиологического раствора, в течение 5-10 мин, до полного использования раствора.При отсутствии небулайзера используют дозированные аэрозольные бета-2-агонисты короткого действия – сальбутамол (1 доза – 100 мкг), фенотерол гидробромид (1 доза – 200 мкг). Однако, если сознание пациента нарушено, ими пользоваться неудобно.

Гипотермия

Гипотермия может усугублять брадикардию, ацидоз и гипоксемию. В то же время при церебральных поражениях рассматривают возможность проведения терапевтической гипотермии (32-34°C). К активному согреванию больного прибегают, если нет признаков поражения мозга. Для уменьшения озноба и дрожи используют введение магния сульфата 25% – 10,0 в/в, наркотических анальгетиков (промедол, морфин).

Антибактериальная терапия

При попадании воды в дыхательные пути, существует риск инфицирования легких и развития пневмонии. Чаще назначают цефалоспорины 3 поколения. Например, цефтриаксон 1 г. в/в 2 раза в сутки.

Источник: www.eurolab.ua