Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

Варфарин, антагонист витамина К, хорошо известен в клинической практике, однако обладает существенными недостатками. Чтобы регулировать дозу препарата с целью поддержания международного нормализованного отношения (MHO) на терапевтическом уровне (между 2,0 и 3,0), требуется проводить регулярные анализы крови. У значительной части пациентов поддержание антикоагуляции на терапевтическом уровне не может быть достигнуто.

Многие средства влияют на метаболизм варфарина и могут привести к избыточной антикоагуляции (к таковым относятся антибиотики, противосудорожные препараты, некоторые статины, амиодарон, тамоксифен и алкоголь). Риск кровотечения может усилиться при одновременном приеме аспирина. В связи с этими недостатками препарата врачи зачастую неохотно назначают варфарин, а пациенты в ряде случаев отказываются от его приема.

Перед хирургическим вмешательством может потребоваться прекращение приема варфарина, назначенного с целью профилактики системных тромбоэмболических осложнений на фоне ФП. В таких случаях в качестве временного «моста» принято назначать гепарин, однако применение гепарина нередко создает проблему кровотечений и образования послеоперационных гематом. На самом деле необходимость в таком «гепариновом мосте» возникает редко: прием варфарина можно прекратить за 3 дня до операции и возобновить через 3 дня после нее.

Более современные препараты. Недавно стали доступными ингибиторы тромбина и фактора Ха, которые назначаются в фиксированных дозировках и поэтому не требуют регулярных анализов крови для мониторирования их эффективности. Было показано, что они как минимум так же эффективны, как и варфарин, причем их применение связано с меньшим или по крайней мере схожим риском кровотечений (особенно внутричерепного кровоизлияния), кроме того, они в меньшей степени взаимодействуют с другими препаратами.

Тем не менее, хотя результаты клинических исследований являются многообещающими, опыт использования этих средств в клинической практике пока еще невелик.

Ингибиторы тромбина при фибрилляции предсердий (ФП)

Было показано, что дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки обладает большей эффективностью в предотвращении ишемического инсульта, чем варфарин, а в дозе 110 мг 2 раза в сутки не уступает варфарину по эффективности. В отличие от варфарина, терапевтические уровни препарата наблюдаются уже через 2 ч после приема, а состояние устойчивого равновесия концентрации в плазме крови достигается в течение 2 сут. Дабигатран выводится преимущественно почками и поэтому противопоказан при тяжелом нарушении функции почек или продолжающемся массивном кровотечении.

Дозу препарата следует снизить до 110 мг 2 раза в сутки, если пациент старше 80 лет или если пациент получает верапамил либо когда предполагается высокий риск кровотечения. При умеренной почечной недостаточности препарат рекомендуется назначать в дозе 75 мг 2 раза в сутки.

В Великобритании, согласно последним изменениям в рекомендациях, разрешено использовать новые оральные антикоагулянты (такие как дабигатран) после беседы с пациентом о преимуществах и недостатках этих препаратов по сравнению с варфарином. Однако эти рекомендации не касаются женщин 65-74 лет без других факторов сердечно-сосудистого риска, имеющих до 2 баллов включительно по шкале CHA2DS2VASc.

Основными нежелательными эффектами являются относительно редко встречающиеся диспептические расстройства, диарея. Одновременное систематическое применение кетоконазола, циклоспорина, итраконазола или такролимуса противопоказано. Также сообщалось о взаимодействии препарата с дронедароном и амиодароном.

Прием дабигатрана необходимо приостановить за 2 дня до плановой операции, а если клиренс лекарства снижен вследствие почечной недостаточности – за 3-4 дня. Специфического антидота не существует. Если пациент переходит с варфарина на дабигатран, то прием последнего следует начинать при MHO менее 2,0.

Ингибиторы фактора Ха при фибрилляции предсердий (ФП)

Ривароксабан необходимо назначать всего 1 раз в сутки (20 мг). Доза апиксабана составляет 5 мг 2 раза в сутки.

Антикоагулянты после перенесенного ишемического инсульта

Прием антикоагулянтов рекомендуется начинать в тот же день при транзиторной ишемической атаке, через 3-5 дней – после небольшого инсульта и через 2 нед. – после тяжелого инсульта.

Риск кровотечения при применении антикоагулянтов по шкале HAS-BLED

Потенциальную пользу от назначения антикоагулянтов необходимо сопоставлять с риском кровотечения. Несколько факторов, ассоциированных с повышенным риском кровотечения, включены в шкалу HAS-BLED, которую можно использовать для индивидуального определения такого риска:
Н – гипертензия;
А – нарушение функции почек или печени;
S – инсульт в анамнезе;
В – кровотечение в анамнезе или предрасположенность к нему;
L – неустойчивые показатели MHO;
E – пожилой возраст (старше 65 лет);
D – прием средств, повышающих риск кровотечения (например, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, алкоголя).
(Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

Читайте также:  Как лечить вены после химиотерапии

При наличии более 3 из перечисленных факторов риск кровотечения расценивается как высокий. Сообщалось, что дополнительными факторами риска геморрагических осложнений можно считать сахарный диабет и сердечную недостаточность.

Некоторые факторы риска кровотечения идентичны таковым для инсульта, т.е. чем выше риск инсульта, тем выше риск кровотечения! Однако у большинства пациентов риск инсульта существенно выше, чем риск кровотечения. Пациенты с высоким риском кровотечения нуждаются в более тщательном наблюдении и, конечно, если это возможно, в прекращении приема препаратов, которые могут увеличить этот риск. Небольшая часть больных с очень низким риском эмболических осложнений и высоким риском кровотечения не должны получать антикоагулянты.

Непереносимость антикоагулянтов

Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений, которым антикоагулянты противопоказаны или не могут быть назначены по другим причинам, недавно были разработаны устройства для чрескожной окклюзии ушка ЛП. Их установка осуществляется путем пункции межпредсердной перегородки. Первый опыт применения таких устройств кажется весьма обнадеживающим: частота успешной имплантации достаточно высока при относительно низком риске серьезных осложнений (тампонада сердца, инсульт и эмболизация самим устройством).

Источник: meduniver.com

Применение новых пероральных антикоагулянтов при неклапанной фибрилляции предсердий

Дата публикации: 08.04.2018 2018-04-08

Статья просмотрена: 300 раз

Библиографическое описание:

Белохвостик, Д. И. Применение новых пероральных антикоагулянтов при неклапанной фибрилляции предсердий / Д. И. Белохвостик, О. А. Даниленко, А. Э. Ракович, Я. С. Татусь. — Текст : непосредственный, электронный // Молодой ученый. — 2018. — № 14 (200). — С. 100-102. — URL: https://moluch.ru/archive/200/49199/ (дата обращения: 30.04.2020).

Введение в клиническую практику новых пероральных антикоагулянтов расширяют горизонты лечения и профилактики системных тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий, риск развития побочных эффектов на фоне приема данных препаратов меньше, по сравнению с уже проверенным препаратом в клинической практике варфарином и включение в терапию НОАК не требует регулярного контроля лабораторных показателей крови.

Часто врачи терапевтического профиля ассоциируют данную патологию с увеличением риска смерти и развития различных системных тромбоэмболических осложнений. Фибрилляция предсердий (ФП) относится к наиболее частым видам нарушений ритма сердца. Ее частота среди общей популяции составляет 1–3 %. И на фоне старения населения её распространенность в ближайшие 50 лет, с большей вероятностью, удвоится. Как известно, по течению и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и постоянная. Также ФП подразделяют на клапанную и неклапанную. К неклапанной форме относят ФП, не сопровождающуюся ревматическим митральным стенозом, механическими либо биопротезированными клапанами сердца или реконструктивными вмешательствами на митральном клапане.

Первое заболевание, от которого врач предостерегает пациента является ишемический инсульт, риск развития которого среди пациентов с неклапанной ФП — 5 % в год, от 2 до 7 раз больше, чем у пациентов, не страдающих ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП без поражения клапанного аппарата сердца, в большинстве случаев, является тромбоз левого предсердия, а чаще — его ушка. В любом случае, чтобы предупредить осложнения в комплекс терапии включают антикоагулянты, которые благодаря клиническим исследования (AFASAK; SPAF I; CAFA; EAFT; BAATAF) подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП. В большей степени выбор препарата из данной группы ложится на плечи врача, но и сам пациент может внести свои корректировки в лечение, которые учитывают его финансовое положение.

В течении последних 10–15 лет зарегистрировано довольно много новых антитромботических средств: антиагреганты (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор, блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa), ингибиторы Ха-фактора (фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан), прямые (селективные) ингибиторы тромбина (бивалирудин, дабигатран).

Самые распространённые препараты из группы антикоагулянтов, которые применяются в кардиологических стационарах являются варфарин, ривароксабан и дабигатран. И именно рациональность использования этих препаратов, а главное эффективность, я бы хотела сравнить в данной статье.

Если обратиться к истокам истории, то первое упоминание о варфарине, как о препарате, используемом для лечения инфаркта миокарда датируется от 1947 года. В 1921 году Фрэнк Шофилд определил, что коровы ели заплесневелый силос из донника (сладкого клевера), который, как потом выяснится, является сильнейшим антикоагулянтом. Варфарин относится к антикоагулянтам непрямого действия. Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 4–6 день от начала применения и прекращается через 4–5 дней после приема последней дозы. Варфарин подавляет витамин K-зависимый синтез биологически активных форм кальций-зависимых факторов свёртывания крови II, VII, IX и X, а также белки С, S и Z в печени.

Читайте также:  Детоксикация после химиотерапии

Варфарин остается препаратом выбора для вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений не только при фибрилляции предсердий, но и при наличие искусственных клапанов сердца, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Особенность назначения данного препарата заключается в том, что при его приеме, необходимо соблюдать определенную диету (отказ от продуктов зелетого цвета) и принципиальным моментом является контроль международного нормализованного отношение (МНО) необходимого для оценки эффективности терапии варфарином. Пациентам, которые ни разу не принимали данный препарат и не имеющих нарушение функции почек, артериальной гипертонии назначают варфарин 5 мг в сутки (2 таблетке) в одно и тоже время, с предварительным определением показателя МНО, в дальнейшем, через 4 дня анализ крови на МНО повторяют и в зависимости от результата, проводят коррекцию терапии. Нормальный уровень МНО у пациентов,принимающих данный препарат, находится в диапозоне 2–4. В дальнейшем проводят регулярный контроль данного показателя спустя 2–4-8 недель. В Беларуси зарегестрировано 3 вида препарата: варфарин (Беларусь)Белмедпрепараты (таблетки 2.5 мг ×40, таблетки 2.5 мг ×100),варфарин никомед (Япония) Такеда (таблетки 2.5 мг ×100) и Варфарекс (Латвия) Гриндекс (таблетки 3 мг ×30,таблетки 5 мг ×30). Замена одного аналога на другой осуществляется только под контролем врача, так как от этого зависит качество лечения.

Дабигатран — это препарат-альтернатива варфарину, является прямым ингибитором тромбина. Это относительно новый препарат, 18 марта 2008 года Европейским Агентством по лекарственным средствам выдано регистрационное свидетельство для дабигатрана для профилактики тромбоэмболических болезней после эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава и для неклапанной фибрилляции предсердий. В отличии от варфарина, при приеме дабигатрана не требуется соблюдение диеты и контроль МНО не является принципиальным моментом. Препарат начинает работать сразу, максимальный эффект наблюдается через 2–3 часа после приема, в отличии от варфарина, антикоагулянтное действие, которого наблюдается через 4–5 дней. Частота клинических явных внутричерепных кровотечений при приеме дабигатрана ниже, чем при приеме варфарина. Однако, стоит отметить, что риск развития желудочно-кишечных кровотечений выше. Можно выделить еще один положительный момент при приеме дабигатрана, в случае возникновения сильного кровотечения, можно применить антидот- Идаруцизумаб, действие которого начинается через несколько минут. В Беларуси зарегистрирован аналог данного препарата под названием — Прадакса (Германия) Берингер Ингельхайм (капсулы 75 мг ×10, капсулы 110 мг ×10, капсулы 110 мг ×30,капсулы 150 мг ×30,капсулы 150 мг ×60).

Рива́роксабан— пероральный антикоагулянт из группы прямых ингибиторов фактора Xa. Данный препарат не уступает по эффективности варфарину. Ривароксабан быстро всасывается. Cmax достигается через 2–4 ч после приема таблетки. На белорусском рынке данный препарат зарегистрирован под названием Ксарелто (Германия) Байер Фарма (таблетки 10 мг ×10, таблетки 10 мг ×30, таблетки 15 мг ×28,Таблетки 20 мг ×28 покрытые кишечной оболочкой).

Ниже предоставляются данные результатов исследования, проведенного в стационаре среди пациентов кардиологического отделения, где одна группа не получала антикоагулянтную терапию, вторая группа пациентов принимала варфарин, а третья группа — препарат Прадакса.

Всего под наблюдением находилось 58 человек, средний возраст пациентов составил — 66 лет, причем 32 человека (55,2 %) из исследуемых пациентов -женщины. Из них 35 (60,3 %) пациентов принимали препарат — Варфарин. Из 58 человек антикоагулянтную терапию не получали 11 человек (18,9 %). Часть пациентов принимала препарат варфарин ещё до поступления в стационар 17 человек (29,3 %), данные пациенты контролировали показатель МНО, который находился в пределах 2,2–3,1. 10 человек, из группы ранее принимавших препарат, употребляли по 1 таблетке 1 раз в день, вечером. 5 пациентов употребляли 1,5 таблетки 1 раз в день, вечером. 2 пациента — 2 таблетки 1 раз в день, вечером. 12 человек из 58 употребляли препарат Прадакса в дозе 110 мг, который был назначен при поступлении в стационар. Процент клинически явных внутричерепных кровотечений у больных, не принимавших и принимавших варфарин, составила 9,09 % и 11,4 %, принимавших Прадаксу -8,03 %. Количество желудочно-кишечных кровотечений при приеме варфарина — 2 человека из 35 (5,71 %) принимавших данный препарат, при приеме препарата Прадакса 2 из 12 (16,6 %).

В заключении стоит отметить, что на территории Беларуси зарегистрировано несколько НОАК, сравнимых с варфарином и превосходящих его по эффективности и безопасности, которые характеризуются быстротой антикоагулянтного действия, отсутствием взаимодействия с рядом пищевых продуктов, лекарственных препаратов и не требуют регулярного лабораторного контроля крови. Однако стоит учитывать большую (по сравнению с варфарином) частоту желудочно-кишечных кровотечений и дороговизну данных препаратов при их назначении.

Читайте также:  Нцд по гипертоническому типу и армия

Источник: moluch.ru

Лечение больных с фибрилляцией предсердий

У каждого больного с фибрилляцией предсердий применяются одновременно две программы лечения из перечисленных ниже:

Для всех больных с фибрилляцией предсердий – профилактика тромбоэмболий.

Для больных с пароксизмальной формой – профилактика новых эпизодов аритмии («контроль ритма»).

Для больных с персистирующей формой – купирование аритмии и профилактика рецидивирования («контроль ритма»).

Для больных с постоянной формой – нормализация частоты сокращений желудочков («контроль частоты сердечных сокращений»).

Профилактика тромбоэмболии при фибрилляцией предсердий

Выше было отмечено, что проблема предупреждения тромбоэмболии (особенно в сосуды головного мозга) у больных с фибрилляцией предсердий является первой задачей лечащего врача. Риск тромбоза в полости левого предсердия и, соответственно, риск развития тромбоэмболии появля­ется уже к концу вторых суток, после возникновения фибрилляции предсердий. По­этому вопросы профилактики этого осложнения касаются практически всех больных с этим видом аритмии.

До последнего времени максимальную эффективность контроля риска тромбоэмболических ослож­нений в клинической практике удавалось дос­тичь применением непрямого антикоагулянта вар­фарина. Этот препарат от­носится к группе монокумаринов, обладает ингибирующим эффектом на синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и вызы­вает значимую гипокоагуляцию уже через 36-72 часа с max на 5-6 сутки, ко­торая очень часто (>1/10) сопровождается кровоточивостью. Эффект варфа­рина серьезно зависит от количества витамина К в пище, а так же от индиви­дуальной чувствительности к препарату у конкретного человека. Это объяс­няет необходимость индивидуального подбора эффективной дозировки пре­парата под контролем активности коагуляционной системы. Для этого у больных применяющих лечение варфарином используется определение МНО. Установлено, что максимальное снижение риска тромбоза при мини­мальном риске развития кровотечения у больных с фибрилляцией предсер­дий на фоне применения варфарина оказывается при величине МНО в преде­лах 2,0-3,0 (в среднем 2,5).

МНО (международное нормализованное отношение) – это величина равная показателю протромбинового индекса умноженного на коэффициент активно­сти тромбопластина, который используется в качестве реагента при определе­нии протромбинового времени. Этот коэффициент определяется изготовите­лем «тромбопластина для анализа» по международному стандарту для каждой партии реагента и указывает в его маркировке.

Технология определения МНО была разработана специально для оценки ак­тивности действия варфарина, поэтому оценка величины МНО для других це­лей не имеет смысла.

Поскольку эффективное и безопасное применения варфарина требует определенных условий, он не может назначаться всем больным. В последние годы началось применение ещё двух непрямых антикоагулянтов, эффект ко­торых достаточно стабилен, дозозависим и поэтому достаточно прогнози­руем без постоянного лабораторного контроля.

Первый из них – дабигатрана этексилат. После приема внутрь он метаболизируется в печени с освобождением собственно дабигат­рана, который является сильным прямым ингибитором тромбина плазмы с обратимым эффектом. Препарат применяется в дозировках, которые опреде­ляются характером заболевания, требующего применения антикоагулянтной терапии. Специальный лабораторный контроль не проводится. Для опреде­ления степени влияния дабигатрана на коагуляцию можно использовать показатель активированного частичного тромбопластинового времени.

Другой препарат – это ривароксабан, который является прямым высокоселективным ингибитором фактора Ха. Препарат обладает высокой биодоступностью при приеме внутрь, а его эффект так же дозозави­сим и достаточно прогнозируем. При необходимости определения влияния равароксабана на коагуляционную активность используется определение протромбинового времени.

Так же проведены исследования, которые показали возможность ис­пользования для профилактики тромбоэмболического синдрома у больных с фибрилляцией предсердий антикоагулянта прямого действия апиксабана, ко­торый так же является селективным ингибитором фактора свертывания крови Xa, и предназначен для перорального применения.

Применение лекарствен­ных средств с антиагрегантным эффектом (ацетилсалициловой кислоты, кло­пидогреля, тикагрелора) для профилактики тромбоэмболических эпизодов в несколько раз менее эффективно, чем не­прямых антикоагулянтов. Поэтому они для этой цели применяются только в качестве альтернативной терапии больным с противопоказаниями для при­менения антикоагулянтов.

Тактика применения антитромботической терапии

Поскольку применение антитромботической терапии всегда может осложниться кровотечением, в том числе и фатальным, в реальной клинической практике вопрос о применении антикоагулянтов решается у каждого больного, имеющего показания для их применения сопоставлением его индивидуальных рисков возникновения тромбоэмболии и кровотечения.

Для определения риска эмболии применяется шкала CHA2DS2-VASc

Источник: studfile.net