Плазмаферез при васкулите

Иммунотерапия, диета и другие методы лечения васкулитов

Плазмаферез

В ревматологии плазмаферез начали использовать с 70-х годов XX века [J.V.Jones et а1., 1976].

Его механизмы действия связывают с улучшением функциональной активности ретикулоэндотелиальной системы, удалением аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов и воспалительных медиаторов из кровяного русла.

Общие рекомендации по применению плазмафереза при ревматических заболеваниях, включая системные васкулиты, суммированы в таблице 6.6.

Таблица 6.6. Рекомендации по применению плазмафереза

1. Следует удалять не менее 40 мл/кг/сутки плазмы 3 раза в неделю в течение 3 недель или 60 мл/кг/сутки в течение 6 дней.
2. Во всех случаях, за исключением тромботической тромбоцитопенической пурпуры, для замещения потери жидкости следует использовать 4—5%-ный раствор аль­бумина.
3. Следует сочетать плазмаферез с интенсивной глюкокортикоидной и цитотоксической терапией. В день проведения процедуры плазмафереза прием глюкокортикоидов (ГК) и цитотоксиков следует осуществлять после нее.

Полагают, что проведение сеансов плазмафереза при системной красной волчанке (СКВ) наиболее оправдано у больных с криоглобулинемией, повышением вязкости крови, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, тяжелым васкулитом [Y.Tatner et al., 1987], с резистентными к ГК и цитостатикам формами пролиферативного нефрита, а также аутоиммунной гемолитической анемией, антифосфолипидным синдромом (АФС) [S.Kobayashi et al., 1992] и геморрагическим волчаночным пневмонитом [R.W.Erikson & W.Emlen, 1994].

При системных васкулитах плазмаферез в сочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения узелкового полиартериита (УП), ассоциированного с вирусом гепатита В, эссенциального криоглобулинемического васкулита, гранулематоза Вегенера [Е.Н.Семенкова и О.Г.Кривошеев, 1995; R.A.Luqmani et al., 1996].

Однако, по данным L.Guillevin и соавт. (1992), частота обострений и 7-летняя выживаемость у больных УП и синдромом Чарга—Стросса, получавших ГК изолированно или в сочетании с процедурами плазмафереза, были одинаковы. По мнению авторов, показанием к применению плазмафереза при системных васкулитах является острое, прогрессирующее течение заболевания, проявляющееся быстропрогрес-сирующим нефритом и тяжелым васкулитом.

Сообщается об эффективности повторных процедур малообъемного (750—1000 мл/сутки) плазмафереза при артериите Такаясу [T.Zhdanova et al., 1995].

Общая частота осложнений при проведении плазмафереза колеблется от 4,5 до 25%. Наиболее часто встречаются кардиогенный шок, анафилактические и цитратные реакции. При корректном проведении процедур плазмафереза инфекционные осложнения встречаются крайне редко [M.A.Pohl et al., 1991].

Возможно развитие синдрома «рикошета» (удаление аутоантител стимулирует их синтез), который особенно часто наблюдается у больных с активным воспалительным процессом [R.H.W.M.Derksen et al., 1984].

Иммунотерапия

При васкулитах иммунотерапевтические методы лечения должны быть в первую очередь направлены на раннее селективное подавление активации Т-лимфоцитов, макрофагов и эндотелиальных клеток (ЭК), снижение синтеза или инактивацию провоспалительных цитокинов.

Частично эти задачи решаются назначением глюкокортикоидов, цитостатиков, внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) и плазмафереза. Однако в настоящее время разрабатываются новые подходы к иммунотерапии этих заболеваний. Они связаны с использованием моноклон ал ьных антител к широкому спектру мембранных антигенов мононуклеарных клеток и эндотелия, цитокинам, естественным лигандам цитокиновых рецепторов и растворимых антагонистов цитокинов или химических веществ, обладающих иммуномодулирующей активностью.

Предполагается, что введение антител может не только вызывать элиминацию соответствующих клеток-мишеней, но и вести к изменению их функциональной активности [H.Waldman, 1989].

При ревматоидном артрите (РА) после введения моноклональных анти-СD4+ антител в некоторых случаях наблюдается положительная динамика со стороны внесуставных (язвы голени) проявлений заболевания [G.R.Burmester & F.Emmrich, 1991].

По данным Mathieson и соавт. (1990), использование антител к CDw52 (САМРАТН-1Н) позволяет достигнуть длительной ремиссии у больных с тяжелым ревматоидным васкулитом. При гранулематозе Вегенера также отмечен положительный клинический эффект от применения этих антител.

При системных васкулитах, по-видимому, наибольшее значение будет иметь введение антител к ФНО-а и молекулам адгезии (VCAM-l/VLA-4) [J.M.Clements et al., 1996].

В последнее время в клинической практике широко применяются иммунокорректоры животного происхождения, а именно препараты тимуса и их синтетические аналоги.

В нашей стране при васкулитах апробирован препарат тимуса — тактивин, который оказался гетерогенным по функциональным свойствам. Тактивин восстанавливает число Т-лимфоцитов у больных со сниженным их содержанием, повышает киллерную активность, в зависимости от дозы влияет на функции естественных киллерных клеток, в низких дозах стимулирует продукцию ИФ-а.

Однако его применение в качестве монотерапии при васкулитах неэффективно. Наиболее обосновано назначение этого препарата в сочетании с ГК и циклофосфаном (ЦФ) [А.Г.Бородин, 1994].

В целом новые направления иммунотерапии системных васкулитов связаны с применением биотехнологических препаратов, позволяющих селективно влиять на функциональную активность иммунокомпетентных клеток, синтез цитокинов, экспрессию молекул адгезии и др. (табл. 6.9) [Е.Л.Насонов и А.А.Баранов, 1999].

Таблица 6.9. Варианты иммунотерапии системных васкулитов

Тип терапии Метод терапии
Пассивная: селективная
неселективная
Аналоговые пептиды
Моноклональные антитела к идиотипам, экспрессирующимся на
аутореактивных T- и В-лимфоцитах
Моноклональные антитела к пептидспецифическим участкам Т-клеточных рецепторов а/В
Моноклональные антитела к Т-клеточным рецепторам
Моноклональные антитела к антигенспецифическим участкам молекул класса II главного комплекса гистосовместимости (ГКГ)
Моноклональные антитела к CD4 молекулам лимфоцитов
Моноклональные антитела к цитокинам
Моноклональные антитела к CD4 молекулам лимфоцитов и цитокинам (комбинированная терапия)
Иммуноадгезины
Активная Моноклональные антитела, несущие внутреннее отображение антигенов ГКГ класса 11
Моноклональные антитела, несущие внутреннее отображение CD4
Читайте также:  Альфа адреноблокаторы при гипертонической болезни

Диета

Местное лечение

В ряде случаев при язвенных поражениях кожи важное значение имеет местное лечение, которое должно быть этапным [О.Л.Иванов, 1999]. Возможно наложение примочек или мазей с протеолитическими ферментами.

Для примочек используют 0,5%-ный раствор новокаина с добавлением химопсина (100 мг на 100 мл). Эффективна мазь «Ируксол», которую наносят на очаги поражения 1—2 раза в день на салфетке. Для достижения дезинфицирующего эффекта перед каждой сменой повязки язвенную поверхность промывают перекисью водорода или раствором перманганата калия.

После полного очищения язвенных поверхностей от гнойно-некротического струпа используют эпителизирующие и дезинфицирующие средства, при сильных болях — с добавлением анестетиков (5%-ная ксероформно-анестезиновая или 5%-ная дерматол-анестезиновая мази, левомеколь, левосин, мазь Вишневского, 10%-ная метилурациловая мазь, пена «Пантенол», коллагеновые губки и т.п.).

Для местного лечения целесообразно использовать и препарат аргосульфан (Jelfa), который представляет собой крем с 2%-ной серебряной солью сульфатиазола. Он оказывает выраженное местное антимикробное и болеутоляющее действие. По нашим данным, он эффективен для лечения трофических язв голеней различного генеза.

Так, мы наблюдали 14 больных (четверо мужчин и 10 женщин, в возрасте от 27 до 72 лет), из которых 8 страдали посттромботической болезнью глубоких вен нижних конечностей, 1 — кожным васкулитом, 1 — артериитом Такаясу, 2 — первичным антифосфолипидным синдромом, 1 — РА и 1 — сахарным диабетом.

У всех больных на момент обследования имели место трофические язвы нижних конечностей, преимущественно голеней, с выраженным болевым синдромом. Давность появления язвенных дефектов кожи колебалась от 1 до 12 месяцев.

Препарат аргосульфан (Jelfa) наносили на язвы кожи тонким слоем, один раз в сутки. Эффективность терапии оценивали на 3-й и 10-е сутки от момента ее начала.

У 13 (92,8%) из 14 больных уже на второй-третий день после начала лечения отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома. У 1 больной с кожным васкулитом он уменьшился на 8—9-е сутки Средние значения болевого синдрома, выраженные в баллах по визуальной аналоговой шкале, достоверно снижались (рис. 6.5)

Рис. 6.5. Динамика болевого синдрома на фоне применения аргосульфана (Jelfa)

При этом у всех больных наблюдалось уменьшение отека кожи вокруг язв,, появление грануляций. У 5 из 14-и пациентов отмечалось уменьшение размеров язв.

Препарат аргосульфан (Jelfa) хорошо переносился больными, только в одном (7,1%) случае имело место незначительное увеличение размера язвы, без каких-либо местных аллергических реакций. Таким образом, препарат аргосульфан (Jelfa) необходимо включать для местного лечения язвенных дефектов кожи, разбивающихся на фоне различной сосудистой патологии, в том числе системных васкулитов.

Другие аспекты лечения васкулитов

Другие аспекты ведения больных с васкулитами связаны с привлечением для их лечения у социалистов различного профиля. Развитие осложнений при этих заболеваниях, как правило, требует согласованных действий терапевтов, нефрологов, отоларингологов, невропатологов; хирургов, окулистов и др. В этих ситуациях особенно важен единый подход к лечению васкулитов.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.

Источник: medbe.ru

Геморрагический васкулит — проявления, диагностика и лечение

Под геморрагическим васкулитом понимается развитие заболевания, при котором преимущественно поражаются капилляры суставов, кожи, почек и желудочно-кишечного тракта. Возникновение геморрагического васкулита возможно в любом возрасте, но редко он диагностируется у детей в возрасте до 3-х лет. Заболевание может начаться спустя 1-4 недели после перенесения ОРВИ, скарлатины, ангины или иного инфекционного заболевания. Геморрагический васкулит — проявления, диагностика и лечение заболевания.

Причины геморрагического васкулита

У части заболевших развитию болезни предшествуют лекарственная непереносимость, вакцинация, травма, пищевая аллергия, охлаждение. Основной причиной геморрагического васкулита является наличие повышенной продукции иммунных комплексов, выявление активации системы комплемента, повышения проницаемости сосудов, повреждения стенки капилляров.

Проявления геморрагического васкулита

1. У большей части детей для начала геморрагического васкулита характерно появление типичных кожных высыпаний, представленных мелкопятнистыми, симметрично расположенными синячковыми элементами, не исчезающими при надавливании. Наиболее часто геморрагический васкулит появляется у детей в возрасте от 4-х до 12-ти лет. В основном местами локализации сыпи являются разгибательные поверхности конечностей, на ягодицах, вокруг суставов. Реже бывает, что появляются высыпания на коже туловища, лица, стопах и ладонях. Сыпь по интенсивности бывает различной: возможны как единичные, так и множественные элементы с тенденцией к слиянию. Когда сыпь угасает, остается пигментация. Если заболевание имеет частые рецидивы, то на месте сыпи появляется шелушение.

Читайте также:  Васкулит чарга стросса

2. Вторым характерным проявлением геморрагического васкулита является поражение суставов. Как правило, оно появляется вместе с сыпью на первой неделе болезни или в более поздние сроки. В суставах могут появляться как кратковременные суставные боли, так и воспаление. Преимущественно поражаются крупные суставы, в особенности, коленные и голеностопные. Кроме этого, отмечается развитие околосуставного отека с изменением формы суставов и появлением болезненности; боли могут сохраняться от нескольких часов до нескольких дней. Не бывает стойкой деформации суставов, когда нарушается их функция.

3. Третьим характерным проявлением геморрагического васкулита является возникновение в животе болей. От одних больных поступают жалобы на возникновение умеренных болей в животе, которые не сопровождает расстройство пищеварения, которыми не причиняется особых страданий. От других больных можно услышать жалобы на возникновение болей в животе, для которых характерно обладание приступообразным характером, внезапное возникновение по типу кишечной колики. Они не имеют четкой локализации. Возможно многократное повторение болевых приступов в течение суток и их продолжительность может достигать нескольких дней. От больных также поступают жалобы на возникновение тошноты, рвоты, неустойчивого стула, в некоторых случаях — повышение температуры. Иногда на фоне указанной клинической картины появляются эпизоды кишечных желудочных кровотечений.

4. Гораздо реже по сравнению с остальными проявлениями заболевания может наблюдаться поражение почек при геморрагическом васкулите. Значительно реже выявляется поражение других органов: возникновение легочного синдрома, геморрагического перикардита, кровоизлияний в эндокард.

Диагностика геморрагического васкулита

При геморрагических васкулитах изменения лабораторных показателей являются неспецифичными. Может повышаться СОЭ и лейкоциты, неспецифические показатели, характеризующие воспаление, — ДФА, серомукоида, выявиться диспротеинемия с повышением уровня альфа-2-глобулинов, С-реактивного белка, титров антистрептолизина О и антигиалуронидазы. При диагностике геморрагического васкулита выявляются иммунологические изменения, проявляющиеся повышением уровня иммуноглобулина А, повышением циркулирующих иммунных комплексов и криоглобулинов, снижением уровня иммуноглобулина G, активности комплемента.

Лечение геморрагического васкулита

В зависимости от фазы геморрагического васкулита, клинической формы, степени тяжести проявлений, характера течения заболевания различается характер терапии. При всех формах заболевания предусмотрено применение антиагренатов – курантила, трентала. Если течение геморрагического васкулита тяжелое, то для того, чтобы усилить антиагрегационный эффект, предусмотрено назначение двух препаратов одновременно.

Продолжительность лечения геморрагического васкулита зависит от степени тяжести заболевания и клинической формы и может составлять от 2-3-х до 12-ти месяцев. Если течение болезни хроническое, проводится лечение повторными курсами на протяжении 3-х-6-ти месяцев.

Доза антикоагулянтов подбирается индивидуально, исходя из положительной клинической динамики симптомов (стабилизации кожных высыпаний, исчезновения болей в животе, уменьшения степени выделения крови с мочой), лабораторных параметров.

Кроме этого, при лечении геморрагического васкулита назначаются активаторы фибринолиза — никотиновая кислота и ее производные. При тяжелом течении заболеваниия эффективными являются глюкокортикостероиды. Лечение глюкокортикостероидами проводится на фоне антикоагулянтно-антиагрегантной терапии. Назначение цитостатиков целесообразно при тяжелых формах, при которых оказываются пораженными почки, если отсутствует положительная динамика лечения с помощью глюкокортикостероидов, а также в случае обнаружения тяжелого кожного синдрома с наличием участков омертвения кожи, возникающего на фоне высокой иммунологической активности.

Плазмозаменяющие растворы (капельница)

В острый период заболевания у детей с тяжелым течением геморрагического васкулита проводится трансфузионная терапия на протяжении 5-15-ти дней. Трансфузионная терапия включает в себя использование низкомолекулярных плазмозаменяющих растворов (реополиглюкина, реоглюмана, реомакродекса) глюкозо-новокаиновой смеси спазмолитиков, ингибиторов протеолитических ферментов. Препараты вводят капельно.

Плазмаферез направлен на то, чтобы из циркуляции удалить токсины, бактерии, воспалительные субстанции, антитела, иммунные комплексы, криоглобулины. Он показан в том случае, если течение геморрагического васкулита тяжелое, непрерывное или присутствует волнообразное рецидивирование симптомов. Плазмаферез способствует тому, чтобы нормализовались свойства крови, снялся спазм сосудов, улучшилась микроциркуляция, повысилась функциональная активность иммунокомпетентных клеток, чувствительность больных к препаратам.

Антигистаминные препараты при васкулите

Эффективно применение антигистаминных препаратов у детей, у которых в анамнезе присутствует пищевая, лекарственная или бытовая аллергия, проявление экссудативно-катарального диатеза, аллергических заболеваний. Могут использоваться супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол и иные препараты на протяжении 7-ми-10-ти дней.

Энтеросорбенты при васкулите

В энтеросорбентах нуждаются больные с отягощенным аллергологическим анамнезом, если в животе есть боли, а также в случаях, когда пищевые агенты выступали в качестве провоцирующего фактора заболевания.

Мембраностабилизаторы могут быть назначены повторными курсами, если выявляется поражение почек или рецидивирующее течение кожного синдрома. Препараты этой группы способствуют тому, чтобы уменьшалась проницаемость сосудистой стенки, улучшились трофические процессы, для них характерно обладание иммуномодулирующим действием.

Читайте также:  Васкулит заразен или нет

Источник: luxmama.ru

Плазмаферез – отзыв

Плазмаферез при дерматозах

Сегодня хочу рассказать о своём опыте плазмафереза.

В последние пару месяцев у меня на коже периодически появляются высыпания, иногда они чешутся, иногда нет. Сначала мне ставили аллергическую реакцию. После того, как я достаточно длительное время безуспешно лечилась от аллергии, панели аллергегов были сданы и ничего выявлено не было, моя “аллергическая реакция” превратилась в “дерматоз невыясненной этиологии”.

Видимо, уже не зная что со мной делать, дерматолог предложила мне попробовать плазмаферез.

Плазмафере́з (синонимы: плазмофорез, плазмаферез, плазмофарез, плазмоцитофорез[1]) — πλάσμα (плазма (крови)) + ἀφαίρεσις (отнятие или удаление) — процедура забора крови, очистка и возвращение её или какой-то части обратно в кровоток.

Показаний – масса:

1) Хронические интоксикации различной природы.

2) Кожные патологии (фурункулез, крапивница дерматит, нейродермит, псориаз, экзема).

3) Снятие интоксикации при злоупотреблении алкогольной продукцией, наркотическими веществами.

4) Патологии дыхательной системы (астма, альвеолит, бронхит, хронический вариант плеврита).

5) Гломерулонефрит, тяжелая почечная недостаточность.

6) Рассеянный склероз, полиневриты.

7) Язвенные дефекты кишечника.

Диабет, тиреоидит.

9) Васкулит, ревматоидный артрит.

10) Гипертоническая патология, а также ишемическая недостаточность сердечного органа.

11) Гастроэнтерологические патологии (гепатит, панкреатит, высокий уровень холестерина в крови).

12) Аллергические заболевания.

НО. Плазмаферез нельзя расценивать как самостоятельный метод лечения. Только как вспомогательные процедуры в комплексе с основным лечением.

Плазмаферез есть ручной и аппаратный. Я делала ручной и далее речь пойдёт исключительно про ручной метод плазмафереза.

Длительность процедуры может составлять от полутора до двух с половиной часов в зависимости от количества обрабатываемой крови. У меня уходило на все про все полтора часа.

Цена. Дорого. И цены очень разнятся. В среднем 2,5 тысячи за сеанс. Но если лежишь в стационаре, то плазмаферез можно получить бесплатно.

Как проходит процедура – расскажу как это было у меня.

Я приходила, переодевалась в удобную одежду (футболка и леггинсы) и располагалась в положении полулежа. В больнице, где я делала, были безумно удобные кресла.

Затем мне измеряли кровяное давление. Если давление не укладывается в нормы, до плазмафереза могут не допустить.

В вену устанавливается специальная игла. Она много толще обычных и дырки от неё остаются приличные. Это плохо для людей, имеющих кожу, склонную к рубцеванию. Можно мазать вены троксевазином.

Ставят капельницу с физраствором, иначе говоря, натрия хлоридом.

В вену вводят разжижающий кровь препарат. В моем случае это был гепарин.

Через какое-то время присоединяют гемакон (пластиковый пакет для крови) и забирают определённое количество крови. Если вес позволяет, делают два забора. У меня вес маленький и у меня забирали 450 мл. Чем больше крови заберут, тем процедура, соответственно, эффективнее.

После того, как кровь забрали проводится её очистка, обработка медикаментами (если врач назначил) в зависимости от проблемы пациента.

Кровь разводят физраствором и заливают обратно в вену. На противоположной стене висел телевизор, так что время проходило быстро =)

Снова измеряют давление, туго бинтуют руку с дыркой и отпускают. Повязку нельзя снимать 6 часов. Однажды я попробовала снять бинты через 4 часа. Из ранки сразу же начала сочиться кровь. Поэтому, лучше не рискуете.

Мне было проведено 5 сеансов плазмафереза. Вообще процедура комфортная. Мне только один раз стало плохо, я думаю, что это из-за того, что я плохо поела утром. Так что кушать надо хорошенько!

Теперь о результатах.

Как говорила выше, у меня дерматоз. Причин я не знаю. Возможно, это аллергия, возможно, нервы, а может и что-то еще. После плазмафереза высыпания на коже как были так и есть! Ничего никуда не делось. Улучшений в плане кожи я не заметила. Единственное, на мой взгляд, быстрее стали заживать мелкие повреждения, например, царапины. То есть конкретно на мою проблему плазмаферез не оказал такого влияния, которое бы принесло видимые результаты. К сожалению, увы и ах.

Но плюсы все же есть.

Мой остеохондроз отступил. Шея стала меньше болеть. Может это совпадение, конечно, не знаю. А может это из-за улучшения циркуляции.

Суставы (а именно, мои периодически воспаляющиеся коленные суставы) тоже стали чувствовать себя лучше уже после второго сеанса. Это радует.

Общее самочувствие улучшилось.

Рекомендую ли я?

С учётом стоимости и отсутствия выраженого результата рекомендовать не очень охота. Но, если у Вас есть показания и средства. Почему нет. Вдруг именно Вам плазмаферез подойдёт и принесёт облегчение.

Источник: irecommend.ru